Автоматические мысли или убеждения

Я не смогу даже начать

Ответ на автоматические мысли/убеждения

Я вполне способна начать эту работу. Я не смогу узнать, получится ли это у меня, до тех пор, пока не сделаю этого.

Возможные решения

1. Продумать основную тему работы.

2. Записать тезисы (0,5 часа)

3. Обсудить тему работы с соседкой по комнате.

4. Прочитать литературу по этой теме и составить конспект.

5. Написать черновик. Настраиваться на "удовлетворительно", а не на "отлично".

Рис. 12.1. Бланк по решению проблемы.

Copyright 1993 by Judith S. Beck, Ph. D.

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ

Большинству пациентов с трудом дается принятие решения.

Вначале терапевт предлагает пациенту составить список преимуществ и недостатков всех возможных альтернатив, а затем помогает разработать систем; их оценивания и, наконец, сделать выбор: определить наиболее предпочти тельный вариант (рис. 12.2).

Терапевт: Вы жаловались, что никак не можете решить, чем вам занятье, летом: отправиться в летний школьный лагерь или найти временную работу?

Пациент: Да.

Т: Поговорим об этом. (Достает лист бумаги.) Я предлагаю обсудить пре имущества и недостатки обоих вариантов... Приходилось ли вам когда-нибудь выполнять такую работу?

П: Нет. По крайней мере, в письменном виде. Но иногда я старалась взвесить все "за" и "против" в уме.

Т: Прекрасно, тогда вам будет проще. Думаю, это лучше выполнить в письменном виде: так вы быстрее примете нужное решение. С чего начнем: с летнего лагеря или временной работы?

П: Наверное, с работы.

234 Глава 12

Т: Тогда запишите в верхнем левом углу: "Преимущества временной рабо­ты", в правом верхнем углу - "Недостатки временной работы", а в нижней час­ти листа - "Преимущества летнего школьного лагеря" и "Недостатки летнего лагеря".

П: (Выполняет это.) Готово.

Преимущества временной работы	Недостатки временной работы
1. Заработаю денег.	1. Сложно найти работу,
2. Научусь чему-то новому.	2. Меньше свободного времени.
3. Отдохну от колледжа.	3. Работа может мне не понравиться.
4. Заведу новые знакомства.
5. Еще один пункт в моем резюме.

Преимущества летнего лагеря	Недостатки летнего лагеря
1. В лагере будут двое моих друзей.	1. Не заработаю, а потрачу деньги.
2. Много свободного времени.	2. Не научусь ничему новому.
3. Заведу новых друзей.	3. Та же самая обстановка.
4. Попасть в лагерь легче, чем найти работу.	4. Не достигну большого успеха.
	5. Бесполезно для резюме

Рис. 12.2. Анализ преимуществ и недостатков. Работа Салли

Т: Вы ведь обдумывали оба варианта? Можете записать конкретные преи­мущества и недостатки временной работы в верхней части листа? (Пациентка записывает свои идеи, над которыми размышляла раньше. Терапевт помогает ей, задавая наводящие вопросы.) Как вы относитесь к тому, что, выбрав времен­ную работу, вы измените образ жизни, отдохнете, наконец, от учебы? Разве это не явное преимущество?

П: Согласна. (Записывает.)

Т: Но в то же время вы останетесь без каникул.

П: Нет, я соглашусь только на ту работу, с которой смогу уйти в середине августа, чтобы съездить домой.

Процесс поиска преимуществ и недостатков продолжается до тех пор, пока не будут исчерпаны все возможные "за" и "против" данного варианта. Затем по­добному анализу подвергается вторая возможность. Обсуждение преимуществ и недостатков летнего школьного лагеря наталкивает Салли на новые мысли, и она дополняет список преимуществ и недостатков временной работы. Более того, она анализирует пункты, относящиеся к временной работе, чтобы прове­рить, нельзя ли сформулировать противоположные идеи в отношении летнего лагеря.

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 235

И наконец, терапевт помогает пациентке взвесить все доводы и принять окончательное решение.

Т: Похоже, Салли, больше добавить нечего. Теперь следует взвесить все доводы. Сначала вы должны оценить, насколько важен каждый из них - по шкале от 0 до 10, или просто обведите самые важные для вас пункты. Как вы поступите?

П: Наверное, обведу самые важные доводы.

Т: Хорошо, Взгляните на перечень преимуществ и недостатков временной работы. Какие из них самые важные для вас? (Пациентка перечитывает со­ставленный список и обводит некоторые пункты.) Какой можно сделать вы­вод, исходя из того, что вы обвели?

П: Похоже, самая большая проблема с временной работой - это найти ее. Потому что благодаря работе я смогу заработать деньги, принести пользу дру­гим людям и сменить обстановку.

Т: Не хотите ли поговорить о том, как вы будете искать временную работу? А затем еще раз вернемся к этому списку и проверим, не изменилось ли ваше мнение.

В конце дискуссии терапевт подводит пациента к мысли применять эту тех­нику самостоятельно.

Т: Как вы думаете, полезна ли эта техника оценивания преимуществ и не­достатков? Может ли она пригодиться вам в будущем для принятия непростых решений? Как вы вспомните об этой технике?

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ

Поведенческие эксперименты - это не только эффективные методы прял проверки достоверности мыслей и предположений пациента, но и важные о ночные техники, применяемые отдельно или наряду с сократическим диалогом. Поведенческие эксперимента можно проводить непосредственно в офисетерапевта или вне его. Вот пример использования данной техники.

Т: Значит, вы твердо уверены в том, что не способны сосредоточиться приступить к чтению. Это касается отдельных эпизодов или справедливо целом?

П: Так всегда бывает. Это справедливо в целом.

Т: А как насчет того, чтобы прямо сейчас проверить эту идею? У меня есть сегодняшняя газета. Не хотите ли просмотреть эту статью - если честно, меня порядком разозлила. Речь идет о том, что тарифы на электроэнергию

236 Глава 12

снова повышаются. (Терапевт выбрал короткую заметку с понятным для па­циентки содержанием).

П: Ладно. (Читает статью.)

Т: Готово? И каково ваше мнение? Справедливо ли повышение тарифов?

П: Трудно сказать. [Автор доказывает, что] властям нужны средства на ре­монт линий электропередач после прошлогодних ураганов...

Т: Может, вы и правы. Наверное, я отреагировал слишком бурно. ...Кстати, как сейчас поживает ваша идея, что вы не в состоянии сосредоточиться, чтобы приняться за чтение?

П: Похоже, это у меня получается лучше, чем я думала.

Непосредственно в офисе терапевта можно проверить множество других автоматических мыслей пациента.

Автоматические мысли	Поведенческий эксперимент
Я боюсь с ним разговаривать.	В ролевой игре пациент исполняет роль самого себя, а терапевт - собеседника.
Я не могу заставить себя записаться на прием к врачу.	Пациент делает нужный звонок из офиса терапевта.
Я ни на что не годен, ни для чего не годен	Пациент вместе с терапевтом просматривают объявления о работе.
Если у меня снова начнется головокружение, я потеряю сознание.	Пациент вызывает у себя головокружение посредством гипервентиляции и вращения на стуле (Clark, 1989).

Поведенческие эксперименты могут быть частью домашних заданий. Например.

1. Пациент высказывает негативное предположение; терапевт предлагает проверить его в течение ближайшей недели.

2. Сообща они определяют, как, когда и где осуществить проверку. Терапевт вносит изменения, благодаря которым повышается вероятность успеха.

3. Терапевт интересуется, как пациент отреагирует в случае, если его опа­сения подтвердятся. Вместе они формулируют адаптивный ответ.

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 237

В следующем примере представлено определение домашнего задания включающего поведенческий эксперимент.

Т: Итак, Салли, у вас есть предложение, что на занятиях вы лишитесь д_ара речи и не сможете задать вопрос. (Далее терапевт строит беседу согласна мо­дели, описанной в главе 8. Он побуждает Салли взвесить доказательства, про­анализировать худший из возможных вариантов, а также самый лучший и са­мый реалистичный варианты развития событий. Очевидно, что Салли смажет задать вопрос, но, вероятно, не лучшим образом.) Как вы смотрите на то, чтобы на будущей неделе провести эксперимент: проверить ваше предположение, что на занятиях вы не сможете задать вопрос?

П: Я немного волнуюсь. Но согласна попробовать.

Т: Какой предмет вы выберете? Где вам будет проще всего провести этот эксперимент, учитывая, что это первый раз?

П: Наверное, на занятии по литературе.

Т: Какой вопрос вы могли бы задать?

П: (Задумывается.) О чем-то, что я не поняла. Мы изучаем роман об Англии XVIII века. Главный герой считает жену своей собственностью. Я не разобра­лась, это всего лишь его отличительная черта или признак социального класса либо всего общества в то время.

Т: Хороший вопрос. Как бы его получше сформулировать?

П: Не знаю... Наверное, я могу сказать так: "В семье Шарлотты к ней от­носились как к собственности. Это характерно для всего английского обще­ства того времени или только для данного социального слоя, или только для конкретной семьи?"

Т: Отлично. Задав этот вопрос, вы проверите свое предположение, что на занятиях лишитесь дара речи. Если вы зададите вопрос и все пройдет хорошо - замечательно. Но если вы все-таки лишитесь дара речи и не сможете произнести ни слова, мы поработаем над этой проблемой на следующей сессии. Давайте все-таки на мгновение вообразим, что вы не сможете задать вопрос. С чем вы будете думать в тот момент?

П: Что я дура.

Т: Предлагаю найти более удачный ответ на эту мысль. (С помощью стандартного сократического диалога терапевт помогает Салли оценить негативную мысль и составить копинг - карточку.)

Вот предположения Салли, подвергнутые проверке вне офиса терапевта.

238 Глава 12

• Если я заговорю с ним (с незнакомым студентом), он обидит меня.

• Если я обращусь к преподавателю, он откажется мне помочь.

• Если я пойду на вечеринку, я зря потеряю время.

• Если я сделаю над собой усилие и прочитаю главу 12, я все равно ничего не пойму.

• Даже если я начну писать курсовую работу, я не смогу ее закон­чить.

Правильно организованные поведенческие эксперименты могут оказаться мощным стимулом когнитивных и поведенческих изменений.

МОНИТОРИНГ И ПЛАНИРОВАНИЕ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

На рис. 12.3 представлена частично заполненная таблица видов деятельности, где по горизонтали отмечены дни недели, а по вертикали — часы дня. Эту та­блицу можно использовать несколькими различными способами: для мони­торинга активности пациента, оценки и анализа сопутствующего активности удовольствия и Достигнутого уровня мастерства в различных занятиях, для мониторинга и оценивания негативного настроения, планирования занятий, доставляющих удовольствие, а также для проверки негативных предсказаний пациента.

Желая получить больше сведений о пациенте (о том, какими занятиями заполнен его день), терапевт может предложить ему отслеживать свою актив­ность. Как обычно, вначале терапевт дает логическое обоснование; убеждается, что пациент понимает это задание и согласен его выполнить; помогает паци­енту начать выполнение домашнего задания на сессии и выясняет, что может помешать пациенту продолжить эту работу дома. Обычно это задание пред­лагается пациентам на ранних этапах терапии, на второй или третьей сессии. Полученные терапевтом данные могут оказаться поистине бесценными, и по­следующие изменения активности пациента часто приводят к значительным улучшениям его настроения.

Т: Из вашего рассказа мне ясно, что вам сложно даются многие повседнев­ные дела и в последнее время вы очень собой недовольны.

П: Да.

Т: Взгляните на эту таблицу. Предлагаю вам поработать с ней на будущей неделе, чтобы отслеживать свою занятость. В следующий раз мы обсудим

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 239

результаты и поймем, как вы проводите время. Оценивайте, насколько приятно вам каждое ваше занятие, а также отмечайте, радуетесь ли вы достигнутому

П: Хорошо.

Т: А теперь давайте продумаем систему оценивания ваших занятий. Если представить шкалу удовольствия от 0 до 10, какое занятие вы оценили бы 10 баллов? То, что радовало вас в прошлом, или то, что лишь могло бы оказаться для вас очень приятным?

П: Если бы я получила "А"+ по курсовой работе ("А" соответствует оцет "отлично". - Примеч. ред.).

Т: Хорошо. Запишите в таблице: "10 = "А"+ по курсовой работе".

П: (Записывает.)

Т: А что вы оцените в 0 баллов по шкале удовольствия? Занятие, которое вам крайне неприятно?

П: Подготовка к экзамену по химии.

Т: Тогда запишите: "0" = готовиться к экзамену по химии". ...Что вы оцени! в 5 баллов?

П: Наверное... обедать с моей соседкой по комнате.

Т: Хорошо, запишите это. ...А какие занятия соответствуют 3 и 7 баллам?

Если пациент без труда подбирает виды деятельности, соответствующим баллам на шкале удовольствия, терапевт может ограничиться выявление этих пяти ключевых точек (0, 3, 5, 7 и 10 баллов) или же предложить пациент закончить работу самостоятельно, дома. Если пациенту трудно выполнять эту работу, существуют три возможности (выбор осуществляется сообща - пациентом и терапевтом).

1. Полностью заполнить шкалу на сессии.

2. Изменить шкалу, оставив три графы: высокий, средний, низкий (уровень удовольствия).

3. Вернуться к этому заданию позднее.

Иногда пациент оценивает в 0 баллов по шкале удовольствия занятие, которое, судя по всему, не заслуживает столь низкой оценки. В этом случае терапевт тактично задает пациенту наводящие вопросы, чтобы проверить точность оценки, или решает осуществить самораскрытие: "Значит, уборку в ванной комнате вы оценили в 0 баллов по шкале удовольствия. Но может быть, есть что-нибудь хуже? Скажу о себе: для меня 0 баллов - это ссориться с кем-нибудь или кричать на детей, когда они того не заслуживают".

240 Глава 12

ТАБЛИЦА ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

	День 1	День 2	День 3	День 4	День 5	День 6	День 7
6:00 -7:00
7:00-8:00
8:00-9:00	Утренние дела Успех = 2 Удовольствие = 0
9:00-10:00	Занималась учебой Успех = 2 Удовольствие = 0
10:00-11:00	Терапии Успех - 5 Удовольствие = 4
11:00-12:00	Сидела на скамейке в парке Успех = 1 Удовольствие = 3
12:00-13:00	Обед Успех = 1 Удовольствие = 3
13:00-14:00	Лекция по химии Успех = 3 Удовольствие = 3
14:00-15:00
15:00-16:00	Занималась учебой Успех =2 Удовольствие = 1
16:00-17:00
17:00-18:00
18:00-19:00	Ужин Успех = 2 Удовольствие - 4
19:00-20:00	Смотрела телевизор Успех = 2 Удовольствие - 2
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00 -00:00	Сон
00:00-01:00
01:00-02:00
02:00 -03:00
03:00 -04:00
04:00 -05:00
05:00 -06:00

Рис. 12.3. Таблица видов деятельности. Copyright 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 241

Шкала успеха	Шкала удовольствия	Выводы
0 Смотреть плохой фильм по телевизору	0 Готовиться к экзамену по химии
3 Убирать на письменном столе	3 Кататься на велосипеде вокруг общежития
5 Подводить баланс по чековой книжке	5 Обедать вместе с соседкой по комнате
8 Написать сочинение по английской литературе	8 Выиграть со своей командой матч по баскетболу
10 Решить сложную задачу по химии	10 Получить "А"+ по курсовой работе

Рис. 12.3. (продолжение)

Заполнив шкалу удовольствия, пациент приступает к составлению шкалы успеха.

Т: Теперь давайте составим шкалу успеха. Я имею в виду радость от достигнутого, которую вы испытываете благодаря разным занятиям. Что вы оцените в 10 баллов?

П: (Задумывается.) Решить сложную задачу по химии.

Т: Что вы оцените в 0 баллов?

П: Это когда я ничего не достигла? Не знаю. Возможно, драить ванну... Или смотреть плохой фильм по телевизору,

Т: Что вы оцените в 5 баллов?

П: Подводить баланс по чековой книжке. (Заполняет соответствую поле таблицы.)

Т: Отлично. Теперь начнем составлять сегодняшнее расписание активности.

В поле "11:00" запишите "Терапия", а ниже "Удовольствие = ____" и "Успех = ".

Во сколько баллов вы оцените удовольствие, полученное от сегодняшней сессии?

П: Примерно в 5 баллов.

242 Глава 12

Т: А свои успехи?

П: В 4 балла. (Записывает.)

Т: Что вы делали сегодня за час до терапии?

П: Работала в библиотеке.

Т: Значит, запишите "Работа в библиотеке" в поле перед терапией и отметь­те "Удовольствие =_______", "Успех = ________". Теперь взгляните на шкалу. Насколько плодотворной оказалась работа в библиотеке? И насколько приятной?

П: Ощущение успеха было очень слабым, я думаю, 0 баллов.

Т: Значит, сегодняшняя работа в библиотеке в этом смысле была равноцен­ной просмотру плохого фильма по телевизору?

П: Нет. Наверное, чего-то я все-таки достигла. Пусть будет 2 балла.

Т: А удовольствие?

П: То же, что и при подготовке к экзамену по химии, - 0 баллов.

Т: Хорошо, запишите эти цифры. (Терапевт побуждает пациентку запол­нить еще несколько полей, пока не убедится, что Салли легко и точно оценивает свои занятия по шкалам удовольствия и уровня успеха.) Теперь вы понимаете, в чем суть этого задания?

П: Да.

Т: А можете объяснить, в чем его польза?

П: Я стану организованнее — пойму, на что трачу свое время.

Т: А зачем надо оценивать свое удовольствие и чувство успеха?

П: Не знаю.

Т: Таблицы видов деятельности, составленные вами за неделю, о многом нам расскажут. Например, мы определим, чем вам стоит заниматься почаще, а где немного сбавить темп. Увидим, какие занятия из тех, что раньше дарили вам удовольствие и ощущение успеха, вы сейчас забросили. Выявим занятия, которые когда-то были для вас приятными, а сейчас не доставляют удоволь­ствия.

П: Понятно...

Т: В идеале вы должны заполнять соответствующие поля таблицы сразу же, как переходите к другому виду деятельности, - так вы не забудете, что именно делали, а оценки окажутся более точными. Но если это невозможно, заполняй­те таблицу во время обеда, ужина или перед сном.

П: Хорошо, это несложно.

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 243

Т: Старайтесь заполнять таблицу каждый день - так мы получим больше информации. Но даже если вы вспомните о ней всего лишь несколько раз, это тоже принесет пользу. А теперь подумайте, что может помешать вам выполнить это задание? Какие практические обстоятельства или, может быть, мысли?

П: Я могу забыть, что нужно заполнять таблицу.

Т: Как вы можете напомнить себе об этом задании?

П: Могу положить бланк с таблицей в записную книжку. Открыв ее, я сразу вспомню и о таблице.

Т: Какие еще сложности вы предвидите?

П: Больше ничего. Думаю, у меня получится.

Т: Хорошо. Хочу сказать еще вот о чем. Постарайтесь просмотреть запол­ненную таблицу за день до следующей сессии или прямо перед сессией. Если отметите какие-нибудь закономерности, отметьте их под таблицей или с об­ратной стороны листа. Договорились?

П: Да.

Т: Тогда запишите это домашнее задание на вашем листке, копия останется у меня.

П: Хорошо. (Записывает домашнее задание.)