Когда бланк рдм недостаточно эффективен

Как и с любыми другими техниками когнитивной терапии, не следует преуве­личивать эффективность бланка РДМ. В какой-то момент большинство паци­ентов отмечают, что заполнение бланка не принесло ощутимого облегчения. Подчеркивая не только общую пользу работы с бланком, но и возможность возникновения подобных "тупиковых ситуаций" (каждую из которых можно рассматривать как шанс продолжить обучение и углубить свои навыки), те­рапевт предотвращает появление у пациента самообвинительных автоматиче­ских мыслей, а также негативных автоматических мыслей, касающихся тера­пии в целом, терапевта или работы с бланком РДМ.

В некоторых случаях пациенту следует привести объяснения, почему рабо­та с бланком РДМ оказалась неэффективной. Как описано в предыдущей главе,

166 Глава 9

оценивание автоматических мыслей (с помощью бланка или другим способом) может быть менее эффективным, чем ожидается, в следующих случаях.

• Если пациенту пока не удается адаптивно отвечать на свои авто­матические мысли.

• Если автоматические мысли пациента являются в то же время его глубинными убеждениями (или активизируют глубинное убеж­дение).

• Если оценивание автоматических мыслей и/или формулировка ответа на них оказались поверхностными.

• Если пациент не верит в эффективность оценивания автоматиче­ской мысли.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ПОИСКА ОТВЕТОВ

НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ

В этой главе говорилось, что на автоматические мысли лучше отвечать в пись­менном виде. Однако это не касается каждой автоматической мысли. Некоторые пациенты (особенно страдающие обессивно-компульсивным расстройством личности) склонны переусердствовать с применением бланка РДМ, и их не­обходимо вовремя "переключать" на другие техники. Другие пациенты вовсе отказываются (или не могут) выполнять письменные задания. Вот альтерна­тивные методы поиска ответов на автоматические мысли, которые не требуют письменной работы.

1. Мысленное заполнение бланка РДМ.

2. Чтение ранее заполненного бланка РДМ или записей, сделанных во время терапевтической сессии, которые содержат автоматические мыс­ли, аналогичные тем, что присутствуют в данный момент, или схожие с ними.

3. Диктовка содержания бланка РДМ кому-нибудь или просьба прочитать ранее заполненные бланки (в случае, если пациент не может читать или писать самостоятельно).

4. Перечитывание копинг-карточек (см. главу 12, раздел "Копинг-карточки").

5. Прослушивание аудиозаписи терапевтической сессии или ее части.

Ответы автоматических мыслей 167

Наконец, иногда вместо оценивания автоматической мысли полезнее попытаться решить конкретную проблему. Например, Салли сообщает о нали­чии у нее автоматической мысли "Я никогда не подготовлюсь к контроль­ной работе по экономике". Задавая ей осторожные наводящие вопросы терапевт делает вывод, что если Салли продолжит готовиться в том же духе она, скорее всего, действительно не усвоит материал в достаточной степе­ни. В этом случае целесообразно уделить часть терапевтической сессии на помощь пациентке в решении ее реальных проблем, включая обращение с просьбой (одолжить конспект) к сокурснику или к преподавателю, кон­спектирование прочитанного материала, занятия вместе с подругой и т.д. Подводя итог, следует сказать, что терапевт обучает пациента различным способам поиска ответов на его искаженные мысли. Своевременное введе­ние в работу бланка РДМ и доходчивое разъяснение всех нюансов, связан­ных с применением, повышает шансы на то, что пациент будет самостоя­тельно применять этот важный метод работы с автоматическими мыслями. Однако не следует забывать и о том, что существуют иные способы ответа на автоматические мысли, особенно полезные в тех случаях, когда нет воз­можности применить бланк РДМ.

Глава 10

ВЫЯВЛЕНИЕ И ИЗМЕНЕНИЕ

ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Предыдущие главы были посвящены выявлению и изменению автомати­ческих мыслей - конкретных слов или образов, которые появляются у пациента в какой-либо ситуации и вызывают дистресс. В этой главе мы рассмотрим более глубокие, зачастую нечетко выраженные, размытые идеи или представления пациента о себе, окружающих и мире в целом. На основе этих убеждений и возникают конкретные автоматические мысли. Большинство па­циентов не сообщают об этих идеях перед началом терапии, но терапевт может довольно легко выявить их, с тем чтобы проанализировать.

Как подчеркивалось в главе 2, убеждения можно разделить на две катего­рии: промежуточные (включающие отношения, правила и предположения) и глубинные (абсолютизированные, обобщенные, укоренившиеся представле­ния пациента о себе и окружающих). Изменить промежуточные убеждения труднее, чем автоматические мысли, но все же они более гибкие, чем глубин­ные убеждения.

Эта глава состоит из двух частей. В первой части описана когнитивная кон­цептуализация (первоначально представленная в главе 2) и показан процесс построения диаграммы когнитивной концептуализации. Значимость когнитив­ной концептуализации постоянно подчеркивается в данной книге. Это глав­ное средство терапевта в планировании терапии, приобретении опыта в вы­боре подходящего вида вмешательства и преодолении "тупиковых ситуаций" (возникающих, когда стандартное терапевтическое вмешательство не прино­сит ожидаемого результата). Вторая часть этой главы посвящена выявлению и изменению промежуточных убеждений пациента. Представленные техники также используются для выявления и изменения глубинных убеждений, работе над которыми посвящена следующая глава.

170 Глава 10