Пациент не верит в пользу работы с автоматическими мыслями.

Т: Насколько вы верите, что профессор не подумает, будто вы попусту отнимаете его время, или, если он и подумает так, это его работа, за ко­торую он получает зарплату?

П: Я верю, но...

Т: Но?

П: Мне по-прежнему кажется, что я должна разобраться во всем сама.

Т: Да у вас есть такая возможность. Но давайте посмотрим, вам лучше разобраться самой или обратиться за помощью к профессору?

Когда пациент не доверяет оцениванию автоматической мысли, он за­частую произносит утверждения в форме "да, но...": "Да, я верю, что это так, но...".

С утверждениями, принимающими форму "да, но...", необходимо рабо­тать так же, как и с другими автоматическими мыслями, - подвергать их рациональному оцениванию.

Подводя итог, нужно сказать следующее. Проделав работу с автоматиче­ской мыслью, терапевт просит пациента оценить степень доверия к новому, адаптивному утверждению - ответу на проблемную мысль, а также интенсив­ность негативных эмоций. Если пациент недостаточно уверен в новом ответе и по-прежнему испытывает дистресс, терапевт концептуализирует, почему ра­бота с автоматической мыслью не привела к нужному результату, не помогла улучшить состояние пациента.

Поиску адаптивных ответов на автоматические мысли посвящена следую­щая глава.

Глава 9

ОТВЕТЫ НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ

В предыдущей главе мы продемонстрировали способы помощи пациенту в оценивании его автоматических мыслей, а также критерии определения эффективности проведенного терапевтического вмешательства. Во многих случаях терапевт, стремясь выработать у пациента более адаптивный взгляд на мир, комбинирует вербальное взаимодействие с вмешательством другого рода. Это дополнительное вмешательство предполагает регистрацию дисфунк­циональных автоматических мыслей и ответов на них, оформленных в пись­менном виде. Записывание ключевых моментов терапевтической сессии не только способствует успеху терапии, но также позволяет пациенту вернуться к важным вопросам спустя недели и месяцы (и даже годы) после завершения лечения. В этой главе представлен бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). Применение бланка РДМ позволяет пациентам в письмен­ной форме оценивать свои автоматические мысли и формулировать на них бо­лее адаптивные ответы. Мы также коснемся других методов поиска ответов па дисфункциональные автоматические мысли.

БЛАНК ДЛЯ РАБОТЫ С ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ

МЫСЛЯМИ (РДМ)

Рабочий бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (рис. 9.1) (Beck и др., 1979), помогает пациенту формулировать адаптивные ответы на автоматические мысли, избавляясь в результате от дисфории. Некоторые пациенты охотно соглашаются использовать этот бланк и применяют его по­следовательно и успешно. Другие испытывают различного рода сложности. Однако благодаря правильным указаниям и поддержке терапевта большин­ству пациентов удается применять бланк РДМ довольно регулярно. Рассудив, что пациента может утомить сама форма бланка, терапевт заменяет его прос­тым перечнем вопросов, приведенных в главе 8, рис. 8.1.

156 Ответы автоматических мыслей

Пациент с большей вероятностью станет применять бланк РДМ, если те­рапевт правильно представит ему этот метод (даст логическое обоснование), докажет эффективность и потренируется вместе с ним. Вот условия, необхо­димые для эффективного применения пациентом бланка.

1. Прежде чем представить данную методику пациенту, терапевт должен сам освоить работу с бланком РДМ (на примере своих собственных ав­томатических мыслей).

2. Терапевт должен вводить бланк РДМ в терапевтическую работу в два этапа, на протяжении двух или более сессий. На стадии 1 пациент зна­комится с первыми четырьмя колонками, на стадии 2 - с последними двумя.

3. Прежде чем знакомить пациента с бланком РДМ, терапевт должен убе­диться, что пациент действительно усвоил когнитивную модель и уве­рен в ее действенности (и противном случае он не осознает ценности выявления и анализа автоматических мыслей).

4. Перед началом работы с бланком РДМ пациент должен продемонстрировать свое умение распознавать автоматические мысли и эмоции. Он должен четко различать такие понятия, как ситуация, эмоции, физиоло­гический ответ организма и автоматические мысли. Если пациент пута­ется в этих терминах, ему будет трудно работать с бланком РДМ, более того, он вряд ли получит от этот пользу. Поэтому прежде чем учить пациента заполнению этого бланка, терапевт должен и устной форме проанализировать с пациентом несколько ситуаций, связанных с ними автоматических мыслей и сопутствующих эмоций.

5. До начала работы со всеми колонками бланка пациент должен проде­монстрировать успех в самостоятельном заполнении первых четырех колонок (на примерах нескольких различных ситуаций).

6. Прежде чем обучать пациента заполнению последних двух колонок, терапевт должен в устной форме оценить как минимум одну его автомати­ческую мысль и убедиться, что состояние пациента улучшилось.

7. Если пациенту не удается выполнить домашнее задание, предполагаю­щее использование бланка РДМ, терапевту следует выявить автомати­ческие мысли, касающиеся работы с бланком, оказать пациенту помощь в решении практических проблем, предложить применить бланк РДМ в качестве эксперимента, подумать над тем, чтобы рассказать пациенту о своей работе с бланком или мотивировать пациента другим способом.

Выявив проблемную ситуацию, терапевт вначале помогает пациенту рас­познать конкретные автоматические мысли и связанные с ними эмоции с помощью устного опроса. Он также может использовать эти примеры для

Ответы автоматических мыслей 157

разъяснения того, как работает бланк РДМ. Если терапевт представляет бланк без первого удачного выявления важной ситуации, автоматических мыслей и эмоций, он подвергает пациента риску утратить уверенность в себе, если в дальнейшем он не сможет правильно распознавать эти различные аспекты сво­его внутреннего мира.

В следующем примере терапевт представляет пациентке первые четыре ко­лонки бланка РДМ.

Т: Салли, я хочу убедиться, что правильно понял вас. Ситуация была сле­дующая: позвонила ваша школьная подруга Донна и сказала, что не сможет увидеться с вами на выходных. У вас возникла мысль: "Я ей больше не нужна", и вам стало грустно. Правильно?

П: Да.

Т: Хорошо. Сейчас мы оценим эту мысль, но сначала я хочу предложить вам одну полезную методику. Вот бланк для работы с дисфункциональными мыс­лями (РДМ). Он представляет собой структурированный способ формирова­ния ответов на автоматические мысли, которые причиняют вам беспокойство. (Показывает пациентке бланк, представленный па рис. 9.1.)

П: Гм...

Т: Сегодня мы рассмотрим только первые четыре колонки, а последние две я вычеркну. Мы обратимся к ним в следующий раз. А сейчас, прежде чем мы начнем, я должен вам кое-что сообщить. Во-первых, я не буду обращать внима­ния на каллиграфию и грамматические ошибки.

П: (Улыбается.)

Т: Во-вторых, это действенная методика, однако чтобы освоить ее, вам при­дется потренироваться. Вначале вы будете допускать ошибки - так происходит со всеми. Эти ошибки также могут принести пользу: мы увидим, на чем вы споткнулись, и в следующий раз вы сделаете это лучше. Это понятно?

П: Да.

Т: Хорошо. Давайте возьмем для примера вашу мысль "Я ей больше не нужна". Первую колонку заполнить очень легко. Когда у вас возникла эта мысль.

П: Сегодня утром.

Т: Тогда в первой колонке отметьте сегодняшнюю дату и приблизите время, когда это произошло.

П: (Записывает.)

Т: Отметьте также и день недели, хорошо? Это пригодится, когда мы 8 немея к этой записи в дальнейшем. Во второй колонке опишите ситуацию. мысль, "Я ей больше не нужна", возникла у вас непосредственно во время говора или после него?

158 Ответы автоматических мыслей

Дата/время	Ситуация	Автоматические мысли	Эмоции	Адаптивный ответ	Результат
	1. Какое конкретно событие, либо поток мыслей и/или образов. либо воспоминаний пришли вам на ум?	1. Какие мысли и/или представления возникли у вас?	1. Что вы в тот момент чувствовали (грусть, тревогу, злость и т.д.)?	1. (желательно) Какое когнитивное искажение вы допустили?	1. Насколько теперь вы убеждены в истинности каждой автоматической мысли?
2. Были ли у вас неприятные физические ощущения и если да, то какие именно?	2. Насколько вы были убеждены в их истинности в тот момент, когда они возникали?	2. Насколько ярко была выражена каждая из этих эмоций?	2. Используйте вопросы, приведенные ниже, чтобы сформулировать ответ на автоматические мысли	2. Какие эмоции вы сейчас испытываете? Насколько каждая из них интенсивна (В континууме 0-1 00%)?
				3. Насколько вы убеждены в каждом ответе?	3. .Каковы будут ваши дальнейшие действия (или: что вы сделали)?
Пятница, 23.02 10:00	Телефонный разговор с Донной.	Я ей больше не нравлюсь. 90%	Грусть 80%
вторник, 27.02 12:00	Подготовка к экзамену.	Я никогда не выучу все это. 100%	Грусть 95%
Четверг, 29. 02 Г 7:00	Думала о завтрашнем занятии по экономике.	Меня могут вызвать, и я не смогу хорошо ответить. 80%	Тревога 80%
	Заметила, что мое сердце колотится и мне сложно сосредоточиться.	Что со мной происходит?	Тревога 80%

Вопросы для формулирования адаптивного ответа: (1) Каковы доказательства истинности этой автоматической мысли? Каковы доказательства обратного? (2) Существует пи альтернативное объяснение? (3) Что самое худшее может произойти? Смогу ли я пережить это? Каков самый лучший исход? Каков самый реалистичный вариант развития событий? (4) Каковы последствия моей убежденности в истинности этой автоматической мысли? Что произойдет, если я изменю свое мышление? (5) Что я могу сделать? (6) Если бы в подобной ситуации оказался _____ (имя друга) и у него были подобные мысли, что я мог бы сказать ему?

Рис. 9.1. Бланк для работы с дисфункциональными мыслями.

Copyright 1995 by Judit S. Beck, Ph. D.

Ответы автоматических мыслей 159

П: Когда я разговаривала с ней.

Т: Значит, во второй колонке можете записать: "Телефонный разговор с Донной". Если бы эта мысль возникла у вас после того, как вы положили трубку, вы могли бы написать: "Воспоминания о телефонном разговоре с Донной" Итак, ситуация может быть как фактическим событием, так и вашими размышлениями или представлениями. Вам понятно это?

П: Наверное, да...

Т: Мы рассмотрим еще много примеров, и картина еще больше прояснится! Обратите внимание, что вопросы вверху каждой колонки подсказывают вам что необходимо записывать. Кстати, есть и третий тип ситуаций, это ваши ав­томатические мысли по поводу собственного самочувствия, эмоционального или физического. Например, ситуация может быть такой: "Я заметила, что мне грустно", а сопутствующая ей автоматическая мысль: "Я не должна так себя чувствовать. Я безнадежна".

П: Кажется, я поняла.

Т: Следующая колонка предназначена для записи автоматических мыслей. Здесь вы должны отмечать конкретные слова, которые приходят вам на ум, или описывать свои образы (представления). В нашем примере у вас возникла мысль: "Я ей больше не нужна"... Насколько вы верили этой мысли в момент ее появления?

П: Очень сильно: на 90%.

Т: Тогда рядом с записью своей мысли отметьте "90%". В четвертой колонке вы должны записать, какую эмоцию вы испытывали и насколько она была ин­тенсивной. В данном случае - насколько вам было грустно?

П: Очень грустно - примерно на 80%.

Т: Запишите это. И давайте попробуем еще раз. Вспомните, пожалуйста, еще одну ситуацию, случившуюся на прошлой неделе, когда вы заметили, что ваше настроение изменилось.

П: Сегодня я была в библиотеке... Я искала книгу. И мне снова стало очень грустно.

Т: Давайте мысленно вернемся в эту ситуацию. Вы в библиотеке, ищете книгу. Вам становится грустно, и вы задаете себе вопрос, который указа верхней части рабочего бланка: "О чем я сейчас думаю?" (Обводит или выделяет маркером этот вопрос на рабочем бланке.)

П: У меня ничего не получится. Я даже книгу не способна найти.

Т: А теперь давайте посмотрим, удастся ли вам заполнить первую колонку бланка РДМ. Если понадобится, я готов вам помочь.

160 Глава 9

Когда пациент научится успешно заполнять первые четыре колонки непо­средственно на сессии, без помощи терапевта или с его незначительной помо­щью, терапевт предлагает ему продолжить эту работу в качестве домашнего задания.

Т: Салли, а как насчет того, чтобы в качестве домашнего задания попро­бовать несколько раз в течение следующей недели заполнить первые четыре колонки бланка РДМ? Изменение настроения будет для вас сигналом достать бланк, спросить себя, о чем вы сейчас думаете, и заполнить эти колонки, как мы это делали сегодня.

П: Хорошо, я попробую.

Т: Позвольте, я кое-что уточню. Во-первых, не обязательно заполнять ко­лонки строго слева направо. Бывает, что сначала вы замечаете неприятную эмоцию - грусть, тревогу, злость и т.д., а не автоматическую мысль, которая ее вызвала. Во-вторых, помните, что работа с бланком РДМ - это умение, кото­рое придет со временем. С первого раза у вас может не получиться выполнить все на "отлично", правильно? Но чем больше вы будете тренироваться, тем больших успехов достигнете и тем больше пользы принесет эта работа.

П: Понятно.

Т: В течение следующей недели попробуйте записывать по одной автомати­ческой мысли ежедневно.

П: Хорошо, я попробую.

На следующей сессии терапевт выясняет, что у Салли возникла некоторая путаница в отношении ситуаций, автоматических мыслей, физиологических реакций и эмоций (см. верхнюю часть рис. 9.1), поэтому он не представляет пациентке последние две колонки бланка РДМ, вместо этого анализирует до­машнее задание, выполненное пациенткой.

Т: Давайте посмотрим, что вам удалось сделать дома... Первый пример дей­ствительно удачен. Значит, во вторник вы готовились к экзамену, и у вас воз­никла мысль: "Я никогда не смогу все это выучить". Вы верили е нее на все 100% и испытывали грусть, интенсивность которой оценили в 95%. Если у нас останется сегодня время, мы поговорим об этой мысли подробнее. Но сейчас давайте обратим внимание на второй пример.

П: Я неправильно его оформила, да? У меня не получилось определить ав­томатическую мысль.

Т: Давайте посмотрим... Это вчерашняя ситуация, она произошла около пяти часов вечера. Что вы делали?

П: Я должна была готовиться к занятиям, но не могла заставить себя сосре­доточиться. Я просто ходила но комнате...

Ответы автоматических мыслей 161

Т: О чем вы думали?

П: О занятиях по экономике. Я чувствовала, что меня вызовут, и была уверена, что не смогу хорошо ответить.

Т: Значит, у вас была мысль: "Меня вызовут отвечать, и я не смогу хорошо ответить".

П: Точно.

Т: Хорошо. Запишите это в колонке "Автоматические мысли". А насколько вы верили тогда в эту мысль?

П: Примерно на 80%.

Т: Хорошо, запишите и это... Как вы себя чувствовали из-за этой мысли?

П: Мне было тревожно. Сердце колотилось.

Т: Насколько тревожно, от 0 до 100%?

П: На80%.

Т: Запишите это в соответствующей (четвертой) колонке: тревога, 80%. А во второй колонке отметьте: "Размышления о завтрашнем уроке по экономи­ке". Похоже, что мысли "Не могла заставить себя сосредоточиться" и "Сердце колотилось" - это проявления вашей тревоги. Вы что-нибудь подумали об этих симптомах?

П: Да. Я подумала: "Что со мной происходит?"

Т: Значит, мы выявили и вторую ситуацию. Вы заметили ускоренное серд­цебиение, и у вас возникла автоматическая мысль: "Что со мной происходит?" Занесите это в таблицу.

На следующей сессии терапевт снова анализирует домашнее задание, вы­полненное Салли, и отмечает, что пациентка научилась заполнять первые че­тыре колонки бланка РДМ. Теперь одна из его целей на данной сессии состоит в том, чтобы при благоприятной возможности научить Салли использовать оставшиеся две колонки. Терапевт использует вопросы, приведенные в верхней части бланка, чтобы помочь пациентке оценить автоматические мысли, которые она выявила в ходе выполнения домашнего задания (рис. 9.2). Вначале работа проводится в устной форме.

Дата/ время	Ситуация	Автоматические мысли	Эмоции	Адаптивный ответ	Результат
	1 . Какое конкретно событие или поток мыслей и/или образов либо воспоминаний пришли вам на ум?	1. Какие мысли и / или представ-ления возникли у вас?	1. Что вы в тот момент чувствовали (грусть, тревогу, злость и т.д.)?	1. (желательно) Какое когнитивное искажение вы допустили?	1. Насколько теперь вы убеждены в истинности каждой автоматической мысли?
2. Были ли у вас неприятные физические ощущения, и если да, то какие именно?	2. Насколько вы были убеждены в их истинности в тот момент, когда они возникали?	2. Насколько ярко была выражена каждая из этих эмоции?	2. Используйте вопросы, приведенные ниже, чтобы сформулировать ответ на автоматические мысли	2. Какие эмоции вы сейчас испытываете? Насколько каждая из них интенсивна (в континууме 0- 1 00%)?
3. Насколько вы убеждены в каждом ответе?	3. Каковы будут ваши дальней-шие действии (или: что вы сделали)?
Пятница, 8.03 15:00	Думала о том, не пригласить ли Боба на кофе.	Он на захочет пойти со мной. 90%	Грусть 75%	(Искажение мышления: Катастрофизация") На самом деле я не знаю, захочет он пойти или нет. 90% Он общается со мной по-дружески. 90% Самое плохое, что может случиться, эта та, что он скажет "нет" и какое- та время я буду плохо себя чувствовать. 90 % Самое хорошее, что может случиться, - он скажет "да". 100% Самый реалистичный вариант развития событий - он скажет, что очень занят, но по-прежнему будет общаться со мной по-дружески. 80% Если я и дальше буду уверена в том, что он не захочет пойти со мной в кафе, у меня с ним нет никаких шансов. 100% Я должна подойти к нему и пригласить. 50% В этап нет ничего ужасного. 75%	V

Вопросы для формулирования адаптивного ответа. (1) Каковы доказательства истинности этой автоматической мысли? Каковы доказательства обратного? (2) Существует ли альтернативное объяснение? (3) Что самое худшее может произойти? Смогу пи я пережить это? Какой исход самый лучший? Какой вариант развитии событий самый реалистичный? (4) Каковы последствия моей убежденности в истинности этой автоматической мысли? Что произойдет, если я изменю свое мышление? (5) Что я могу сделать? (6) Если бы в подобной ситуации оказался ________________ (имя друга) и у него были подобные мысли, что я мог бы сказать ему?

Рис. 9.2. Бланк для работы с дисфункциональными автоматическими мыслями (РДМ). Copyright 1995 by Judit S. Beck, Ph. D.

Ответы автоматических мыслей 163

Т: А теперь давайте попробуем перенести часть того, о чем мы только что говорили, в бланк РДМ. Какое когнитивное искажение вы допустили?

П: Предсказание будущего.

Т: Правильно. Можете записать это сверху в четвертой колонке, которая называется "Адаптивный ответ". Прочитайте указания по заполнению этой ко­лонки - видите, записывать тип искажения не обязательно.

П: Вижу.

Т: Теперь с помощью вопросов, приведенных внизу рабочего бланка, попро­буйте сформулировать адаптивные ответы и записать их в четвертой колонке. Это те же самые вопросы, на которые вы только что отвечали устно.

П: Да.

Т: Вначале мы разобрали доказательства, и к какому выводу вы пришли?

П: Что на самом деле я не знаю, хочет ли Боб пойти со мной погулять. И что он относится ко мне по-дружески.

Т: Отлично! Запишите эти два ответа в пятой колонке. ...Насколько вы ве­рите в каждое из этих утверждений?

П: Довольно твердо: примерно на 90%.

Т: Очень хорошо. Запишите эту цифру около каждого утверждения. ...Затем, как вы помните, мы говорили о последствиях. Каковы наихудший, наилучший и самый реалистичный варианты развития событий? (Пациентка продолжает записывать адаптивные ответы и степень своей веры в правдивость каждо­го утверждения.) Хорошо. Теперь давайте взглянем на последнюю колонку. Насколько вы сейчас верите в свою автоматическую мысль?

П: Где-то на 50%.

Т: И как вы сейчас себя чувствуете?

П: Мне уже не так грустно. Но тревоги больше.

Т: Значит, запишите в последней колонке: "Авт. мысль" и рядом -Теперь отметьте "Грусть" и оцените степень ее интенсивности.

П: (Выполняет это задание.)

Т: А теперь, наверное, нам следует поискать мысль, которая заставляет вас испытывать тревогу.

Затем терапевт может предложить пациенту потренироваться в работе бланком РДМ на примере другой автоматической мысли, определить совместно с пациентом домашнее задание, включающее работу с бланком, или перейти к следующему вопросу повестки дня.

164 Глава 9