Отношения, правила и предположения салли

Промежуточные убеждения Салли, включающие отношения, правила и пред­положения, были менее прочными структурами по сравнению с ее глубинными убеждениями. Эти промежуточные убеждения сформировались у нее таким же образом, как и глубинные убеждения: по мере развития Салли и ее попыток понять мир, окружающих, себя. Благодаря взаимодействию со значимыми людьми (особенно с членами ее семьи) у Салли сформировались следующие отношения и правила.

"Я должна добиваться успеха во всем, что делаю".

"Я должна все выполнять наилучшим образом".

"Нельзя давать себе поблажки".

Как и в случае с глубинными убеждениями, Салли не смогла бы четко вы­разить эти установки. Однако промежуточные убеждения оказывали большое влияние на ее мышление и поведение. Например, в старших классах школы Салли отказалась участвовать в выпуске школьной стенной газеты (хотя на самом деле ей было очень интересно), поскольку опасалась, что не сможет пи­сать достаточно хорошие статьи. Накануне экзаменов Салли всегда тревожи­лась (ожидая, что ее постигнет неудача) и испытывала чувство вины (порицая себя за то, что упустила время и не подготовилась как следует).

Когда в ее сознании господствовали позитивные глубинные убеждения, девушка относилась к себе гораздо лучше, хотя никогда не считала себя пол­ноценной, успешной и удачливой. У Салли сформировалось предположение: "Если я буду очень стараться, я преодолею свою неспособность и буду учиться хорошо". Но во время депрессии это предположение не действовало, и Салли заменяла его другим: "У меня столько недостатков, что у меня никогда ничего не получится".

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ САЛЛИ

Уверенность в собственной неполноценности всегда причиняла Салли эмо­циональную боль, для защиты от которой она выработала определенные по­веденческие стратегии. Следуя своим промежуточным убеждениям, Салли чрезвычайно старательно училась в школе и не щадила себя, занимаясь спор­том. Особенно тщательно она готовилась к экзаменам. Также она проявляла повышенную бдительность в отношении фактов, подтверждающих ее неспо­собность, и удваивала свои усилия в случае неудачи. Из страха обнаружить свою неполноценность перед окружающими Салли крайне редко обращалась за помощью.

Когнитивная концептуализация 43

АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ САЛЛИ

Хотя Салли не могла бы четко сформулировать свои глубинные и промежу­точные убеждения, она, как минимум, осознавала свои автоматические мысли, возникавшие в определенных ситуациях. В старших классах школы (когда v нее еще не было депрессии), она решила записаться в секцию женского софтбола и хоккея. Ее приняли в секцию софтбола, и она подумала: "Отлично! Теперь я попрошу папу позаниматься со мной". И когда ее не приняли в хоккейную команду, Салли была разочарована, но не обвиняла себя в никчемности.

Однако в колледже у Салли началась депрессия. И однажды, когда студен­ты, живущие в ее общежитии, решили провести дружеский бейсбольный матч подавленное состояние Салли повлияло на ее мышление: "Я играю плохо. Я не сумею забить мяч". Получив оценку "удовлетворительно" на экзамене по английской литературе, Салли подумала: "Я дура. Наверное, я не закончу даже первый курс. Меня вышвырнут из колледжа".

Подводя итог, отметим, что в старших классах школы, когда у Салли не было депрессии, в ее сознании доминировали позитивные глубинные убеждения, благодаря которым ее мысли отражали реальность. С поступлением в колледж (и началом депрессии) активизировались негативные глубинные идеи Салли, из-за чего она стала смотреть на мир словно сквозь замутненное стекло. Она во всем видела негативный подтекст, а ее депрессивные мысли зачастую не от­ражали реальность. Эти искаженные мысли повлияли на поведение Салли, и она стала вести себя как человек, обреченный на провал. Неудивительно, что девушка сполна получала дополнительные доказательства собственной непол­ноценности и неспособности.

ПРИЧИНЫ ДЕПРЕССИИ У САЛЛИ

Почему у Салли возникла депрессия? Безусловно, свою роль сыграли ее нега­тивные убеждения. Едва поступив в колледж, Салли пережила несколько си­туаций, которые интерпретировала крайне негативно. Одно из этих происше­ствий случилось уже в первую неделю учебы. Она разговаривала с нескольки­ми однокурсниками, которые рассказывали о том, что благодаря сертификатам, полученным еще в школе, в колледже их освободили от посещения занятии нескольким основным дисциплинам. Салли, у которой не было никаких сер­тификатов, подумала, что эти студенты, должно быть, намного способнее ее. На занятии по экономике профессор подчеркнул, что просит студентов вы­полнять все его требования по данному курсу, и в голове у Салли пронеслась мысль: "Я не смогу провести исследование". Девушка не разобралась в матери­але первой главы учебника по статистике, и ее охватило отчаяние: "Если мне непонятна первая глава, как я буду учиться дальше?!"

44 Глава 2

Таким образом, Салли привыкла интерпретировать события и ситуации в самом мрачном свете, основываясь на своих негативных убеждениях. Она не анализировала свои депрессивные мысли, а принимала их на веру. К развитию депрессии привели не мысли и убеждения. Однако с началом расстройства эти когнитивные установки стали играть ведущую роль и жестко обуславливали ее подавленное состояние. Депрессия же возникла вследствие совокупности биологических и психологических факторов.

Например, с каждым днем у Салли возникало все больше удручающих мыс­лей в отношении себя. Ее одолела тоска. Она накинулась на учебу и проводила непозволительно много времени за учебниками. Но концентрация внимания у Салли снизилась, и она чувствовала, что "все впустую". Обвинив во всех своих бедах себя, Салли ощутила полную безнадежность: "Что со мной происходит? Я не должна этого чувствовать. Почему мне так плохо? Что же мне делать?" Салли начала избегать общества сокурсников и перестала звонить старым друзьям, которые всегда ее поддерживали. Она прекратила занятия бегом и плаванием, которые дарили ей чувство успеха и удовлетворения достигнутым. Теперь Салли испытывала острую нехватку позитивных ощущений. Наконец у девушки пропало не только желание двигаться, но и аппетит и сон. Она пол­ностью обессилела. Возможно, у нее была генетически обусловленная пред­расположенность к депрессии, однако ее восприятие ситуаций и поведение в различных обстоятельствах способствовали обострению биологической и пси­хологической уязвимости, что и привело к возникновению расстройства.

ВЫВОДЫ

Концептуализация пациента в когнитивных терминах необходима для того, чтобы определить наиболее целесообразный и эффективный способ лечения, а также проявить по отношению к пациенту эмпатию - главный компонент, необходимый для установления хороших рабочих отношений. Вопросы, помо­гающие осуществить концептуализацию, таковы.

• Что привело к развитию расстройства у пациента?

• Какие в его жизни были значимые события, опыт и взаимодействие с окружающими?

• Каковы основные (глубинные) убеждения пациента в отношении себя, мира и людей?

• Каковы его предположения, ожидания, правила и отношения (промежуточные убеждения)?

• Какие стратегии использует пациент, чтобы справиться с влиянием не­гативных убеждений?

Когнитивная концептуализация 45

• Благодаря каким автоматическим мыслям, образам и поведению суще­ствует это расстройство?

• Как убеждения пациента проявляются в различных жизненных ситу­ациях и делают пациента уязвимым - подверженным данному расст­ройству?

• Что происходит в жизни пациента в настоящее время и как он это вос­принимает?

Итак, концептуализация начинается уже на первой терапевтической сес­сии и продолжается в дальнейшем, подвергаясь изменениям при получении новых сведений. Терапевт формулирует гипотезу, основываясь на полученных им первоначальных сведениях о пациенте, используя самые очевидные объ­яснения и воздерживаясь от интерпретаций и догадок, которые не основаны на фактических данных. По ключевым вопросам терапевт проверяет модель концептуализации с пациентом, чтобы убедиться в се точности и помочь паци­енту понять себя и свои трудности. Мы подчеркиваем значение процесса кон­цептуализации на протяжении всей книги; в главах 10 и 11 мы показываем, как жизненные события формируют понимание пациентом себя и окружающего мира.

Глава 3

СТРУКТУРА ПЕРВОЙ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИЙ

Главная цель когнитивного терапевта - сделать процесс терапии понятным как для самого терапевта, так и для пациента. Терапевт также стремится к тому, чтобы лечение было максимально целесообразным. Соблюдение определенного формата сессий (наряду с введением пациента в основы тера­пии) способствует достижению этих целей.

Большинство пациентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают, чего ожидать от терапии, когда им ясны их обязанности, так же как и полномочия терапевта, и когда они представляют, каким образом будет осуществляться те­рапия (как в рамках одной сессии, так и в целом - курса лечения). Терапевт стремится к тому, чтобы максимально ясно и доступно объяснить пациенту структуру сессий и затем строго придерживаться установленного формата.

Опытные терапевты, которые не привыкли намечать программу работы и структурировать сессии, как мы описываем в этой главе, часто называют этот основополагающий принцип когнитивной терапии обременительным. Дискомфорт зачастую возникает из-за негативных предположений; "Пациент будет недоволен", "Пациент почувствует, что его контролируют", "Отвлекаясь на несущественное, я упущу значимые сведения", "Это очень жесткая страте­гия". Мы советуем таким терапевтам провести эксперимент: испытать струк­турирование, как это предусмотрено принципами когнитивной терапии, и оценить результаты. Первоначальные неудобства могут быть вызваны более жесткими рамками работы, нежели те, к которым вы привыкли, но со време­нем вы убедитесь, что процесс терапии обрел второе дыхание, а достигнутые результаты вдохновят вас на дальнейшее развитие и совершенствование в ка­честве когнитивного терапевта.

В когнитивной терапии основными элементами каждой сессии являются:

• краткая оценка текущего состояния клиента, включающая оценку эмо­ционального состояния и результатов (последствий) медикаментозного лечения;

• установление связи данной сессии с предыдущей;

48 Глава 3

• определение повестки дня;

• анализ домашнего задания;

• работа согласно повестке дня;

• определение нового домашнего задания;

• заключительное подведение итогов;

• обратная связь.

Опытные когнитивные терапевты могут время от времени отступать от этого стандартного формата, но новичку для более эффективной работы следует на каждой сессии строго придерживаться установленной структуры.

Эта глава посвящена структуре первой терапевтической сессии, а в следующей главе представлена общая структура последующих сессий. Трудностям, с которыми сталкивается терапевт при структурировании сессий, и путям их преодоления посвящена глава 5.