Показания к проведению химиотерапии

Трофобластическая болезнь

– группа заболеваний, обусловленных нарушениями развития и роста трофобласта, т.е. связанных с беременностью и развивающихся как во время нее, так и после ее окончания.

Опухоли представляют собой аллотрансплантанты, возникающие из продуктов зачатия и в случае злокачественной трансформации прорастающие в ткани материнского организма (матки) и дающие метастазы.

Трорфобласт – незародышевая часть плодного яйца. Он продуцирует:

- хорионический гонадотропин

- хорионический соматомаммотропин

- прогестерон

- кортикостероиды

- хорионический тиреотропин

- эстрогены

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий

1. Пузырный занос

• Полный

• Частичный

1. Инвазивный пузырный занос
2. Хориокарцинома
3. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа
4. Эпителиоидная трофобластическая опухоль

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ ОПУХОЛИ ПО СТАДИЯМ

I СТАДИЯ – ПОРАЖЕНИЕ ОГРАНИЧЕНО МАТКОЙ, МЕТАСТАЗОВ НЕТ

IA – отсутствие факторов риска

IB – наличие 1 фактора риска

IC – наличие 2 факторов риска

II СТАДИЯ – ПОРАЖЕНИЕ ВЫХОДИТ ЗА ПРЕДЕЛЫ МАТКИ, НО ОГРАНИЧЕНО ПОЛОВЫМИ ОРГАНАМИ

IIA – отсутствие факторов риска

IIB – наличие одного фактора риска

IIC – наличие двух факторов риска

III СТАДИЯ – МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИЕ

IIIA – отсутствие факторов риска

IIIB – наличие одного фактора риска

IIIC – наличие двух факторов риска

IV СТАДИЯ – МЕТАСТАЗЫ В ДРУГИЕ ОРГАНЫ: ПЕЧЕНЬ, ГОЛОВНОЙ МОЗГ

IVA – отсутствие факторов риска

IVB – наличие одного фактора риска

IVC – наличие двух факторов риска

Факторы риска

1. ХГ > 100 000 мМЕ/л
2. Длительность заболевания > 6 мес с момента предшествующей беременности

Нормальное содержание ХГЧ в сыворотке крови у взрослых женщин 0-15 МЕ\нг мг

Актуальность

Редкое заболевание среди злокачественных опухолей 1 – 3,6%. Из них 80% – пузырный занос, 15% – инвазивный п.з., 5% – хорионкарцинома.

Географические различия в частоте:

• Россия – ПЗ: 1:820-3000 беременностей.

• Юго-Восточная Азия – 40 раз чаще, чем в Европе.

• Индия: ПЗ – 1:228 беременностей, инвазивный ПЗ – 1:606 , хориокарцинома – 1: 995.

• США: ПЗ – 1:2000 беременностей.

• Франция: ПЗ – 1:3000 беременностей.

Неполноценное питание и низкий уровень жизни не получили подтверждения. Возможна роль высокой фертильности, частых беременностей, иммунодефицитных состояний.

Поражаются чаще девушки до 20 лет и женщины после 40 лет.

Пузырный занос – чаще молодой возраст (16-25 лет)

Хориокарцинома – чаще в возрасте 30-40 и более лет.

Латентный период – от даты последней беременности до момента выявления трофобластической болезни:

• Инвазивный ПЗ – до 1 года и менее и у первобеременных.

• Хориокарцинома – до 9 лет и более у повторнородящих (чаще после родов).

Этиология

1. Злокачественные свойства фолликула и яйцеклетки (гибель эмбриона на 5 нед)
2. Децидуальный эндометрит, приводящий к перерождению хориона
3. Инфекционно-токсическая теория - трансформация хориона (эпидемия гриппа).
4. Дефицит белка в пище, что ведет к дефициту генов в хромосомах оплодотворенной яйцеклетки (результат мутации)
5. Теория патологии спермы
6. Повышенное содержание гиалуронидазы в трофобласте при хориокарциноме, что приводит к разрушению стенок кровеносных сосудов и метастазированию.
7. Иммунологическая теория по системе АВО у женщин А(II), у мужчины О(I), ХГЧ и ХСТ угнетают иммунную систему.
8. Гормональная теория – пониженный уровень эстрогенов

Пузырный занос

Ворсины хориона превращаются в гроздевидные образования (пузырьки), содержащие большое количество эстрогенов.

• Полный (классический) ПЗ - гроздевидное разрастание трофобласта с гибелью зародыша. Размер пузырьков от 1 мм до 4 см в зависимости от количества ворсин, одновременно подвергшихся отеку. Микроскопически – выраженный отек и увеличение ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта (цито-и синцитиотрофобласта). Отечные ворсины приводят к формированию цистерны с одновременным сдавливанием материнской СТ, которая из-за этого утрачивает васкуляризацию.

Частичный (неполный) ПЗ

• Отличается наличием плода, который обычно рано гибнет. Ворсины отечны, что ведет к образованию цистерн и гиперплазии обычно только синцитиотрофобласта. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, а их васкуляризация исчезает вслед за гибелью плода.

Инвазивный пузырный занос

– опухоль или опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта с сохранением плацентарной структуры ворсин. В хориокарциному прогрессирует нечасто, может метастазировать, но не проявляет прогрессии истинного рака, может спонтанно регрессировать.

Клиника пузырного заноса

На фоне аменореи:

• Кровотечение из половых путей во время беременности.

• Быстрый рост матки , не соответствует сроку беременности.

• Мягкая тестоватая консистенция матки.

• Отхождение из матки элементов пузырного заноса.

• Признаки угрозы выкидыша: несхваткообразные боли, тонус матки не повышается.

• Части плода при больших размерах матки не определяются. Не определяется сердцебиение плода.

• Наличие двусторонних текалютеиновых кист (27-40% случаев)

• Выраженный ранний и поздний гестозы.

• Выраженное нагрубание молочных желез.

• При перерастяжении матки, сильных болях – разрыв матки.

• Высокое содержание ХГЧ и ТБГ в сыворотке крови.

Клиника инвазивного ПЗ

• На фоне задержки менструации, на 1-2 мес признаков беременности или после операции мед. аборта или самопроизвольного аборта – беспорядочные маточные кровотечения.

• Боли внизу живота, в крестце, носят быстро нарастающий характер.

• После чего внезапно возникающий приступ острой боли в гипогастрии с иррадиацией в задний проход, по боковым каналам живота и потерей сознания. Клиника геморрагического шока.

• Признаки внутрибрюшного кровотечения.

• Матка мягкая, стенки ее неравномерно утолщены.

•

Диагностика ТБ

1. Клинически:

• анамнез (метроррагия, аменорея; межменструальные выделения, серозные/гнойные выделения (распад опухоли); боли внизу живота и пояснице, в грудной клетке (метастазы в легкие), кашель кровянистой мокротой; неврологические симптомы)

• гинекологическое исследование (симптомы со стороны матки, наличие метастазов). Осмотр слизистой влагалища с применением ложкообразных зеркал и подъемника. Бимануальное влагалищное исследование (консистенция и размера матки, наличие двухсторонних текалютеиновых кист)

2. УЗИ. На эхограмме:

• увеличение размеров матки

• отсутствие плода

• наличие гомогенной мелкокистозной ткани

• неоднородность миометрия

• плацента утолщена > чем в 3-4 раза, гетерогенная. Основная масса представлена губчатой тканью с множественными эхонегативными включениями 5-20 мм. Кровоток в патологической части плаценты доплерографически не определяется

• картина «снежной бури» при полном ПЗ

• тека-лютеиновые кисты яичников

3. Рентгенография грудной клетки – для исключения метастазов.

4. Гистеросальпингография и гистероскопия – особенно при отрицательных гистологических результатах.

5. Гистологическое исследование эндометрия: наличие в соскобе трофоцитопластических масс и синцитиобластов в хаотическом состоянии в различных сочетаниях позволят поставить диагноз хориокарциномы. Типично в этих клетках наличие гиперпластического процесса. Соскобы не промывать.

6. Определение содержания ХГЧ и ТБГ в сыворотке крови (ТБГ выявляется раньше). Определение β-субъединиц ХГЧ (ранняя диагностика).

7. Магнито-ядерный резонанс – исключение метастаза в головной мозг при неврологической симптоматике.

Лечение ПЗ

Основной метод лечения – хирургический.

1 вариант – удаление пузырного заноса при размерах матки до 13 нед.

1. Выскабливание стенок матки.
2. Пальцевое удаление.
3. Предпочтительнее – вакуум-аспирация с целью профилактики попадания пузырных масс и трофобласта в миометрий, материал посылается в полном объёме на гистологическое исследование (не промывать). Назначаются сокращающие средства и АБ.

2 вариант – при размерах 13 недель и >

• Создание гормонально-энергетического фона, подготовка шейки (размягчение), проходимость цервикального канала. Вакуум-аспирация содержимого матки. В отдельных случаях выскабливание большой акушерской кюреткой (опасность перфорации матки)

• Повторное выскабливание в случае отсутствия гемостаза нежелательно или под контролем гистероскопии.

• При отсутствия длительного гемостаза – профилактическая монохимиотерапия (профилактика метастазов).

Лечение инвазивного ПЗ

Консервативное на 1 этапе.

Хирургическое на 1 этапе показано:

• Экстренно

1. Обильное кровотечение из половых путей.

2. Перфорация матки.

3. Сопутствующая инфекция в матке.

4. Разрыв матки опухолью.

• Планово

1. Размеры матки более 12 нед.

2. Возраст больной 45 и более лет.

3. Резистентность опухоли к химиотерапии (после 3х курсов).

Придатки матки удаляются только после 45 лет

Показания к проведению химиотерапии

• ХГЧ > 20.000 МЕ/Л В ТЕЧ 4-8 НЕД ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПЗ.

• ХГЧ > 70 МЕ/Л ПОСЛЕ 8 НЕД (ПРИ НОРМЕ 0-15 МЕ/Л) .

• ПОСТОЯННОЕ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ХГЧ, НАБЛЮДАЕМОЕ В ЛЮБОЙ ОТРЕЗОК ВРЕМЕНИ ПОСЛЕ ЭВАКУАЦИИ ПЗ ПРИ 3-ХКРАТНОМ ОПРЕДЕЛЕНИИ В ТЕЧ 1 МЕС.

• ИНВАЗИВНЫЙ ПЗ.

• НАЛИЧИЕ МЕТАСТАЗОВ.

Факторы риска

• ЛАТЕТНЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЕ 6 МЕС.

• ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ БОЛЕЕ 6 МЕС.

• РОДЫ КАК ИСХОД ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

• РАЗМЕРЫ МАТКИ 7 НЕД И БОЛЕЕ К НАЧАЛУ ЛЕЧЕНИЯ.

• МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИХ, МОЗГЕ, ПОЧКАХ, КИШЕЧНИКЕ, СЕЛЕЗЕНКЕ.

• ТИТР ХГЧ В МОЧЕ 100 000 МЕ И БОЛЕЕ К НАЧАЛУ ЛЕЧЕНИЯ (ОТРАЖАЕТ МАССУ ОПУХОЛИ И СТЕПЕНЬ ЕЕ РАСПРАСТРАНЕННОСТИ).