Результаты лабораторных и инструментальных исследований

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф.И.О:Мухаметкалиева Айша Тимуровна

2. Пол женский

3. Дата рождения: 25.04.1982г (34лет)

4. Постоянное место жительства: г Астана, М.Жумабаева 58,кв 22.

5. Место работы: школа гимназия №2 преподаватель

6. Дата и время поступления в стационар 31.10.16г в 14¹⁵ч.

7. Дата выписки из стационара:08.11.2016г

8. Кем направлен: СМП

9. Диагноз направившего учреждения: Острая левостороняяя нижнедолевая пневмония

10 Диагноз при поступлении: Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести ДН 1

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Жалобы: на повышение температуры до 39,5° С в течение 4-х суток, озноб, потливость, кашель с мокроты, инспираторную одышку при физический нагрузке, боли колющего характера в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, головокружение, головную боль.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Данное состояние в течение недели, за мед помощью не обращалось, принимала в течение 3-х дней терафлю, АЦЦ 200мг 2 раза в день без эффекта. В связи с ухудшением состоянии появление боли в грудной клетке вызвала СМП и госпитализирована в отделение пульмонологии ЦДБ.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Родился 1-м ребёнком в семье. Рос и развивался нормально.Окончила среднюю школу, получила среднее специальное образование.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия относительно удовлетворительные. Живёт в общежитие, одна комнатная квартира,замужем, трое детей. Питание регулярное.

Алкоголь не употребляет. Не курит.

Из перенесенных заболеваний отмечает, частые ОРВИ, в детстве перенёс гепатит А. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузия не было. Операция, травма не было.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет,регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь в 22 года. Гинекологические заболевания отрицает.

1 беременность 2004г: 38-39 неделя 3000г.

2 беременность 2006г:37-38 неделя 3100г.

3 беременность 2010г:39-40 неделя 3400г.

Аллергологический анамнез не отягощена.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, контактна.

Телосложение нормостеническая, осанка правильная. Рост 169 см Вес 71 кг. ИМТ= 22,18кг/м/2.Температура тела 38,3° С.

Кожные покровы -чистые,бледные,сухие. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены

Оволосение поженскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет.

Видимые слизистые -видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не выявлено.

Подкожно-жировая клетчатка -развита умеренно, распределена равномерно, толщина кожной складки на животе (около пупка) - 2 см, на спине (под углом лопатки) - 2 см. Внешних отеков и пастозности нет.

Лимфатические узлы -околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются

Мышечная система -степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено

Костная система -кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений.

Суставы - конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Осмотр головы, лица и шеи

Осмотр лица -у больного спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет.

Осмотр глаз и век -отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет.

Осмотр головы и шеи -при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки -правильная, симметричная.

Тип грудной клетки -нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе 110 см, на выдохе 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см. Брюшной тип дыхания. Частота дыхательных движений 23 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. По левой передней подмышечной линии на уровне 8 и 9 межреберья отмечается усиление голосового дрожания.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия -при перкуссии по левой передней подмышечной линии на уровне8 и 9 межреберий отмечается притупленный звук. На остальных участках отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Нижняя граница:
Линии	правое легкое	левое легкое
Парастернальная	Верхний край 6 ребра
Медиоклавикулярная	Нижний край 6-го ребра
Передняя аксиллярная	7 ребро	7 ребро
Средняя аксиллярная	8 ребро	8 ребро
Задняя аксиллярная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Паравертебральная	На ур-не остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек легких спереди	На 3 см выше ключицы	На 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади	На ур-не остистого отростка 7-го шейного позвонка	На ур-не остистого отростка 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренига

Подвижность нижних краев легких:
Линии	правое легкое (см.)	Левое легкое (см.)
Медиоклавикулярная
Средняя аксилярная	4,5
Лопаточная	3,5

Аускультация

Основные дыхательные шумы -по левой передней подмышечной линии и на уровне 8 и 9 межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание. На остальных участках выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы -по левой передней подмышечной линии и на уровне 8 и 9 межреберий определяется крепитация, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы Бронхофония -по левой передней подмышечной линии на уровне 8, 9 межреберья отмечается усиление бронхофонии Система органов кровообращения Осмотр области сердца При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены Пальпация Верхушечный толчок -локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности Сердечный толчок -не определяется Дрожание в области сердца -не определяется Перкуссия Границы относительной тупости сердца Правая - по правому краю грудины на уровне IV межреберья Левая - по срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя - III ребро по левому краю грудины Поперечник относительной тупости сердца Правый - 3 см Левый - 11 см Общий - 14 см Ширина сосудистого пучка -во II межреберье составляет 7 см Конфигурация сердца -нормальная Границы абсолютной тупости сердца Правая - по левому краю грудины на уровне IV межреберья Левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя - IV ребро по левому краю грудины Аускультация Тоны -сердечные сокращения ритмичные, ЧСС - 80 уд/мин, тоны сердца приглушены. Аускультация в первой точке - соотношение тонов правильное, так как I тон больше II в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет Аускультация во второй точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Шумов нет Аускультация в третьей точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Шумов нет Аускультация в четвертой точке - соотношение тонов правильное, так как I тон больше II в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет Аускультация в пятой точке - громкость I и II тонов одинаковая. Шумов нет Шум трения перикардаотсутствует Исследование сосудов Осмотр сосудов При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается Пальпация При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, равномерный, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях Аускультация При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено Артериальное давление на плечевых артериях 140/80 мм рт ст Исследование вен При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется Система органов пищеварения Губы: розовые, умеренно влажные, углы рта, симметричные. Запах изо рта отсутствует. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, умеренно влажная, без налета, высыпаний, кровоизлияний нет. Десны розовые, не кровоточащие. Зубы: кариозные измененные. Язык: влажный, слегка обложен белым налетом. Глотка розовая, влажная. При осмотре: живот круглый. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая эпигастральная пульсация, венозная сеть, объемные процессы отсутствуют. При поверхностной пальпации: живот мягкий, диффузное и локальное напряжение мышц живота не наблюдается, безболезненный, локальных объемных образований, грыжевых ворот нет. Глубокая, скользящая, методическая пальпация по В.П.Образцову: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра умеренной плотности толщиной с большой палец. При пальпации кишка не урчит, безболезненна, пассивно подвижна в пределах 5 см. Нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Слепая кишка мягкая, эластичная, слегка уплощена, диаметр 3 см, подвижна в пределах 4 см, безболезненна, слегка урчит. Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде мягкой эластичной трубки, немного уплощенной, диаметр около 3 см, подвижность в пределах 3 см. Терминальный отдел тонкого кишечника не пальпируется. Большая кривизна желудка расположена на 4 см выше пупка, поверхность гладкая, пальпация безболезненна. Поперечно-ободочная кишка: ширина 4 см, безболезненна, не урчит. Печень: размеры по Курлову: по l. medioclavicularis dextra – 9 см по l. mediana anterior – 8 см по левой реберной дуге – 7 см Нижний край печени выступает из- под правого подреберья на 1 см, мягкий, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции болезненности нет, симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные. Селезенка: перкуторно - поперечник 4 см, длинник 6 см, пальпации не доступна, в месте проекции болезненности нет. Поджелудочная железа – болезненности в месте проекции нет, симптом Мейо – Робсона, Воскресенского – отрицательный. Симптомов раздражения брюшины нет, свободной жидкости в брюшной полости нет. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА Осмотр поясничной области: кожный покров обычной окраски. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. При перкуссии и пальпации в области, проекции мочевого пузыря болезненности нет. НЕРВНО – ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Настроение спокойное. Ориентирование во времени и месте не нарушено. Концентрация внимания без усилий. Интеллект сохранен, речь живая, связанная. Сон нормальный. Поведение, критика адекватны обстановке. Походка не изменена, в позе Ромберга устойчив. Сухожильные и брюшные рефлексы сохранены, менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, через 45 секунд. Зрение: дальнозоркость, положение глазных яблок нормальное. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основанииналичия синдрома поражения легочной ткани

- жалобы на сухой кашель, инспираторную одышку, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость

- при осмотре - положение на больном боку, дыхание частое, поверхностное, ЧД 28 в минуту

- при пальпации - усиление голосового дрожания в области нижних отделов слева

- при перкуссии - притупление перкуторного звука в областинижних отлелов слева

- при аускультации - жесткое дыхание, крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в области нижних отделов слева

Наличия синдрома интоксикации

- жалобы на головную боль, головокружение.

Можно предположить диагноз внегоспитальная нижнедолевая пневмония

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК, ОАМ, Б/х крови (печеночные пробы , креатинин, остаточный азот, общий белок, электролит крови), глюкоза крови,коагуолограмма, анализ мокроты, анализ мокроты на пат.флору и определение чувствительность к антибиотикам, анализ мокроты на ТМБ, МРС, кал на я\г. Рентген ОГК.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 31.10.2016

Нв-113 г/л;

эритроциты– 3,92 х 10¹²/л

лейкоциты–11,6х 10⁹/л

нейтрофилы 79,7%

лимфоциты 12,6 %

тромбоциты 278*10⁹/л

СОЭ 18 мм/ч.

1. Общий анализ крови от 07.11.2016

Нв-123 г/л;