Кафедра внутренних болезней № 4.

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зав. каф. д. м. н . п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИЙ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИАНГИНАЛЬНЫХ И ДРУГИХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

(продолжительность занятия 8 часов, второе занятие 4 часа)

Владикавказ 2014 – 2015 уч.год.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИЙ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИАНГИНАЛЬНЫХ И ДРУГИХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Цель занятия:в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в профилактике и лечении стенокардии.

Мотивация актуальности темы:

Несмотря на широкое распространение ИБС и в частности стенокардии, терапии данного заболевания часто сопряжена со сложностями в подборе антиангинальной терапии и своевременным направлением больных для хирургической коррекции атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Определение уровня подготовки студентов:

Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин)

(студент должен знать принципы профилактики и лечения различных форм стенокардии, группы и механизмы действия антиангинальных препаратов и других медикаментозных средств для лечения стенокардии; студент должен уметь – самостоятельно определить тактику ведения больного, назначить антиангинальную терапию с указанием доз, кратности и длительности приема препаратов, оценить эффект проводимой терапии и определить прогноз консервативного лечения; определить показания для проведения коронароангиографии.

Доклад студентов кураторов в палате:при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на выбор группы назначаемых препаратов:

Применение нитратов и нитратоподобных средств у больных стабильной стенокардией

Органические нитраты представляют собой пролекарства, которые могут оказывать терапевтические эффекты, в частности, вызывать вазодилатацию, только после предварительной биотрансформации в организме путем денитрозирования с последующим высвобождением оксида азота (N0). Оксид азота стимулирует гуанилатциклазу, катализирующую превращение гуанозинтрифосфата в циклический гуа-нозинмонофосфат (цГМФ), который, в свою очередь, вызывает вазодилатацию.

Следовательно, нитраты оказывают эффект опосредованно, увеличивая содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов. Нитраты расширяют в основном участки динамического стенозирования коронарных артерий, но влияют также и на нормальные коронарные сегменты. В результате вазодилатирующего действия нитраты снижают постнагрузку левого желудочка и давление его наполнения, улучшают коронарный кровоток в субэндокардиальных отделах миокарда, наиболее чувствительных к ишемии.

Механизм действия нитратов.

Органические нитраты – эфиры азотной кислоты (R – O – NO2)

Внутри клетки сосуда нитраты взаимодействуют с SH – группами (рецепторами), образуя оксид азота (NO), который соответствует эндотелиальному расслабляющему фактору.

Показания к назначению нитратов

- купирование приступов стенокардии,

- длительное лечение ИБС,

- профилактика приступов стенокардии, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда,

- терапия тяжелой хронической сердечной недостаточности (в комбинации с сердечными гликозидами, ингибиторами АПФ и/или диуретиками).

Отсутствие ишемии миокарда и приступов стенокардии делает применение нитратов бесполезным.

Противопоказания.

1) артериальная гипотония;

2) при повышенном внутричерепном давлении,

3) кровоизлиянии в мозг;

4) при выраженном пролабировании митрального клапана,

5) обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (из-за возможности усиления митральной регургитации и увеличения обструкции выносящего тракта левого желудочка, возможно развитие преобморочных и обморочных состояний). Совместное применение нитратов с силденафилом может привести к значительному снижению АД» возникновению ишемии миокарда (из-за снижения кровотока в стенозированных коронарных артериях),

6) глаукома.

Препараты ИСДН короткого действия должны применяться каждые 4-6 часов:

• нитросорбид 10 мг,

• изодинит 10 мг,

• изомак 20 мг,

• кардикет 20 мг и др.)

Препараты ИСДН пролонгированного действия:

• кардикет ретард в таблетках по 40, 60, и 120 мг;

• изо-мак ретард в капсулах по 20, 40, 60 и 120 мг,

• изосорб ретард в капсулах 40, 60 и 120 мг и др.

К препаратам ИС-5-МН пролонгированного действия относятся:

• Оликард ретард 40 и 60 мг,

• Моно Мак Депо 50 и 100 мг,

• Моночинкве 50 мг,

• Эфокс Лонг 50 мг и др.

Побочные эффекты нитратов.

· артериальная гипотония,

· повышенное внутричерепное давление,

· рефлекторная тахикардия,

· головная боль.

Толерантность к нитратам. Под толерантностью (или привыканием) понимают уменьшение продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении препарата или потребность в применении большой дозы для достижения того же эффекта.

Предупреждение развития толерантности к нитратам связано:

1) с дозированием препаратов (увеличение дозы, отмена нитратов, прерывистый их прием в течение суток (т.н. «эксцентрическая» схема приема с целью обеспечения свободного периода от поступления нитратов в кровь не менее чем на 10-12 ч.); чередованием в течение суток приема нитратов (например, изосорбида динитрата в обычных таблетках и антагониста кальция (нифедипина короткого действия);

2) применением препаратов-«корректоров» (донаторы SH-групп, ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин, блокаторы рецепторов ангиотензина II, гидралазин, диуретики, антиоксиданты, аскорбиновая кислота, витамин Е и др.).

Синдром отмены. После внезапной отмены ранее эффективной терапии нитратами может наступить обострение ИБС в виде учащения приступов стенокардии, возникновения эпизодов безболевой ишемии миокарда при снижении физической нагрузки и в покое, возникновения инфаркта миокарда и даже внезапной смерти. Кроме того, может повыситься АД (рефлекторная вазоконстрикция).

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Классификация β-блокаторов предусматривает несколько вариантов подразделений в зависимости от их свойств. Важнейшей характеристикой β-АБ является степень их кардиоселективности.

Различают кардиоселективные (атенолол, метопролол, талинолол, ацебутолол и др.) и некардиоселективные β-блокаторы (пропранолол, пиндолол, тимолол, окспренолол и т.д.

β – АБ подразделяются также на липофильные (жирорастворимые) и гидрофильные (водорастворимые).

Применение β – адреноблокаторов при ИБС.

Как известно, основными задачами лечения больных со стабильной ИБС являются:

- уменьшение числа приступов стенокардии и эпизодов безболевой ишемии миокарда (улучшение качества жизни);

- улучшение прогноза (снижение риска ИМ, смерти и развития сердечной недостаточности).

Этим требованиям отвечает применение β-блокаторов.

Антиишемическое действие β – блокаторов опосредуется 2-мя механизмами:

- снижение потребности миокарда в кислороде,

- улучшение перфузии миокарда в диастолу.

Эффекты β-блокаторов. Снижают влияние симпатической НС на сердце. Снижают потребление миокардом О2 за счет уменьшения ЧСС, системного АД и сократительной способности миокарда; увеличивают доставку О2 к миокарду в связи с увеличением коллатерального кровотока и перераспределением коронарного кровотока в пользу ишемизированных субэндокардиальных слоев миокарда.

Обладают антиаритмической активностью и повышают порог для возникновения фибрилляции желудочков, ослабляют кардиотоксические аритмогенные и неблагоприятные метаболические эффекты катехоламинов, что положительно влияет на течение ИБС.

Согласно существующим на сегодняшний день рекомендациям у больных со стабильной стенокардией без ИМ в анамнезе в качестве начальной терапии могут применяться как β-АБ, так и АК. Однако β блокаторам следует отдавать предпочтение при наджелудочковых тахиаритмиях, желудочковых нарушениях ритма, дисфункции левого желудочка, гипертиреозе, митральном и аортальном стенозах, и конечно же АГ. При легкой и умеренной степени бронхиальной обструкции допускается назначение небольших доз селективных БАБ (метопролола, бисопролола) под контролем показателей функции внешнего дыхания.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ.

Нормализуют процесс расслабления сердечной мышцы в диастолу, снижают диастолическое давление в левом желудочке и восстанавливают коронарный кровоток в ишемизировааннх зонах миокарда, что снижает потребление О2 сердечной мышцей. Улучшают кровоснабжение миокарда путём устранения спазма в местах атеросклеротических сужений коронарных артерий и расширения коллатералей. Расширяют периферические сосуды и уменьшают постнагрузку. Блокируют ток ионов Са внутрь миокардиальных и гладкомышечннх клеток сосудов, осблабляют процессы возбуждения и сокращения, что способствует устранению этих нарушений.

Механизм действия:

§ блокируют трансмембранный ток ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов;

§ Расширяют коронарные артерии (блокада каналов), повышают перфузию миокарда;

§ Расширяют коллатерали и увеличивают коллатеральный кровоток в миокарде

§ Расширяют периферические артерии (понижая ОПСС и АД, а так же уменьшают посленагрузку.

§ ↓ КДД - улучшают диастолическую функцию желудочков

§ способствуют регрессу гипертрофии левого желудочка.

§ антиаритмическая активность

§ тормозят агрегацию тромбоцитов

§ антиатерогенное действие

§ тормозят стенозирование коронарных артерий

§ оказывают прямое защитное влияние на стенки сосудов.

§ уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина II;

Противопоказания:

§ атриовентрикулярная блокада II-III степени (для финоптина и дилтиазема);

§ сердечная недостаточность II-III стадии (для финоптина и дилтиазема);

§ синдром слабости синусого узла (для финоптина и дилтиазема);

§ стеноз устья аорты;

§ беременность и лактационный период.

Классификация АК.

I.Производные дифенилалкиламинов:

• Верапамил

• Изоптин

• Финоптин

• Анипамил

II. Производные дензотиозепина:

• Дилтиазем

• Кардил

• Алтиазем

III. Производные дигидропиридина

• Нифедипин (коринфар)

• Кордафен

• Адалат

• Исрадипин

• Фелодипин

• Лацидипин

• Амлодипин (Норваск, Калчек, Амловас, Амлотоп)

Ингибиторы If каналов.

Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов - ингибиторы If каналов клеток синусового узла, селективно урежающие синусовый ритм. Их первый представитель ивабрадин (Кораксан) показал выраженный антиангинальный эффект, сопоставимый с эффектом В-АБ. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к B-АБ или при невозможности принимать В-АБ из-за побочных эффектов.

Ступенчатая и дифференцированная терапия больных стабильной стенокардией напряжения (с использованием трех основных групп антиангинальных средств)

Ступенчатая и дифференцированная терапия позволяет индивидуализировать назначение антиангинальных средств с учетом особенностей течения стенокардии напряжения и ее функциональных классов. Назначение медикаментов производится в три ступени с возрастающим антиангинальным эффектом путем комбинирования препаратов с разным механизмом действия.

Ингибиторы АПФ.

Признаки СН или перенесенный ИМ - показания к назначению иАПФ при хронической ИБС. При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА). На основании принципов доказательной медицины сегодня отдают предпочтение двум из них - кандесартану или вальсартану.

Экстракорпоральная терапия

Методы эфферентной, экстракорпоральной терапии положительно влияют на показатели липидного обмена и реологию крови. В комплексной терапии ИБС можно применять препараты тималин и Т-активин.

Физические тренировки

Метаболическая терапияГлио-сиз, цитохром С, милдронат, олифен, предуктал, рибоксин, неотон.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ПРЕПАРАТ	Средние суточные дозы, пути введения
НИТРАТЫ
Нитроглицерин, табл. по 0,15 – 0,4 – 0,6 мг	по потребности 1-2-3 в течении 15 мин, сублингвально
Нитроглицерин 1% спиртовый раствора во флаконах по 10 мл	Доза титруется до достижения снижения систолического давления на 10-20%, в/в капельно (6-10 кап в мин на 100,0 физиологического раствора)
Нитросорбид табл. по 10 мг	40-160 мг/сут, внутрь в 3-4 приема
Изокет 0,1% в амп. по 10,0
Изокет (кардикет) – ретард табл. по 20,40 60,80,120 мг	120 мг/сут, внутрь в 1-2 приема
Изо-мак – ретард, капс. по 20,40,60,120 мг	120 мг/сут, внутрь в 1-2 приема
Эфокс табл. по 20,40 мг Эфокс – лонг табл. по 50 мг	макс. 60мг/сут, внутрь в 2 приема 50 мг/сут, внутрь в 1 прием
Изомонат табл. по 20 мг
НИТРАТОПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА
Молсидомин (корватон) табл. по 2-4 мг	макс 6-12 мг/сут, внутрь в 3 приема
АНТАГОНИСТЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
производные дифенилалкил -амина: верапамил (изоптин, финоптин) табл. 40,80 мг Верапамил (изоптин) амп. по 2 мл, 0,25% раствора	макс 240-360 до 600 мг/сут, в 3 приема до 600мг/сут, в/в
Производные дигидропиридина: нифедипин (коринфар) табл 10 мг	3-40-60 мг/сут в 3 приема
Нифедипин-ретард (адалат, нифекард) табл 10	30-60 мг/сут, в 2 приема
β-адреноблокаторы
Пропранолол (анаприлин, инде-рал, обзидан) Таблетки по 10 и 40 мг	Начинают лечение с 10-20 мг 3-4 раза в день, в дальнейшем при необходимости дозу повышают до 160-240 мг в сутки (реже — до 480 мг) в 3-4 приема
Пропранолол-ретард Капсулы по 60, 80, 120 и 160 мг (препарат длительного действия)	В первые дни назначают внутрь по 80 мг 1 раз в день, затем при необходимости дозу повышают до 160 мг (реже — до 480 мг) в сутки в 2 приема
Ацебутолол (сектраль) Капсулы по 200 и 400 мг	Принимают внутрь вначале по 200 мг 2-3 раза в день, в дальнейшем возможно повышение дозы до 1200 мг в сутки в 3 приема
Атенолол (тенормин) Таблетки по 50 и 100мг	Начинают лечение с дозы 50 мг 1 раз в день, затем постепенно увеличивают дозу до 100-200 мг в сутки в 1-2 приема
Бетаксолол (керлон) Препарат длительного действия, таблетки по 2.5 мг	В первые дни назначают по 2.5 мг 1-2 раза в день, в дальнейшем дозу постепенно увеличивают до 10-20 мг в сутки в 1-2 приема
Бисопролол (конкор) Таблетки по 2.5 мг	Дозируется аналогично бетаксололу
Бопиндолол (сандонорм) Таблетки по 1 мг (препарат длительного действия)	Назначают по 1 мг 1 раз в день, при необходимости уве- личивают дозу до 2 мг в день, после достижения терапевти-ческого эффекта можно уменьшить дозу до 0.5 мг 1 раз в день
Окспренолол (тразикор) Таблетки по 20 мг	Начинают лечение с 20 мг 3 раза в день и постепенно увеличивая дозу до 80 мг 3-4 раза в день
Окспренолол- ретард (слоу- тразикор) Таблетки по 20 мг (препарат длительного действия)	Суточная доза — 120-320 мг в 1-2 приема
Алпренолол (аптин) Таблетки по 50 мг	Назначают вначале по 50 мг3-4 раза в день, затем постепенно увеличивают дозу до100-150 мг2-4 раза в день
Алпренолол- дурулес Таблетки по 200 мг(препарат длительного действия)	Назначают по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером)
Метопролол (спесикор, беталок) Таблетки по 50 и100мг	Назначают вначале по 50 мг 3 раза в день, в дальнейшем возможно повышение суточной дозы до 200-300 мг в 2-3 приема
Метопролол-ретард (лопрессор-ретард) Таблетки по 100 мг (препарат продленного действия)	Вначале назначается по 100 мг 1 раз в день, в дальнейшем суточная доза может быть повышена до 200-300 мг в 1-2 приема
Надолол Таблетки по 20, 40, 80, 120 и 160 мг (препарат длительного действия)	Вначале назначают по 40 мг 1 раз в день, в дальнейшем дозу увеличивают каждые 3-7 дней на 40 мг и доводят суточную дозу до 240-320 мг в 1-2 приема
Пенбутолол (бета-прессин, леватол) Таблетки по 20 мг (препарат длительного действия)	Вначале назначают по 20-40 мг 1 раз в день, затем при необходимости можно повысить суточную дозу 80 мг в 2 приема
Пиндолол (вискен) Таблетки по 5 и 10 мг	Начинают лечение с 2.5-3 мг 3 раза в день, в дальнейшем при необходимости можно повысить суточную дозу до 20-30 мг (иногда до 60 мг) в 3-4 приема
Соталол (бетакардон, сотакор) Таблетки по 40 мг (препарат продленного действия)	Назначают вначале по 120 мг 1 раз в день, в дальнейшем при необходимости суточную дозу увеличивают до 240-480 мг в 2 приема
Талинолол (корданум) Таблетки по 50 мг	Начинают лечение с 50 мг 3 раза в день, в дальнейшем при необходимости суточную дозу увеличивают до 300-600 мг в 3-4 приема
Тимолол (блокарден) Таблетки по 5 и 10 мг	Назначается вначале по 5 мг3 раза в день, в дальнейшем суточная доза увеличивается до 30-45 мг (реже — до 60 мг) в 3-4 приема
Эпанолол (вазакор) Таблетки по 100 мг(препарат длительного действия)	Назначается в суточной дозе 200-400 мг в 1-2 приема