Сердечно-сосудистая система. Куратор: студентка 406 группы

История болезни

Куратор: студентка 406 группы

лечебного факультета А.А. Григорьева

Хабаровск 2015

Общие сведения

1. Пациент С
2. Возраст: 45 лет
3. Место работы, профессия: ФГКУ 21 отряд ФПС по Хабаровскому краю, старший инструктор по вождению пожарной машины
4. Дата поступления: 05.02.2015
5. Направившее учреждение: ОВВК
6. Диагноз направившего учреждения: Буллезная болезнь легких. Спонтанный пневмоторакс слева.
7. Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Буллезная болезнь легких. Спонтанный пневмоторакс слева.
8. Клинический диагноз: Буллезная болезнь легких. Спонтанный пневмоторакс слева, операция торакотомия, ушивание дефекта легкого в 1994г.
9. Окончательный клинический диагноз:

Буллезная болезнь легких. Спонтанный пневмоторакс слева, операция торакотомия, ушивание дефекта легкого в 1994г. ДН 0. Солитарные кисты левой почки без нарушения функции. Хронический простатит в стадии ремиссии с незначительными

клиническими проявлениями. Стеатогепатоз. Стеатоз поджелудочной железы.

Дислипидемия. Дальнозоркость +1.0 обоих глаз с остротой зрения 1.0 без коррекции.

Жалобы больного при поступлении в клинику

Жалоб нет.

Anamnesis morbi

В 1994 г. внезапно появились колющие боли на левой стороне грудной клетки, усиливающиеся в положении лежа и на боку. Сопровождались боли сухим кашлем. На следующий день больной обратился в поликлинику УВД, где ему поставили диагноз – пневмоторакс слева. После чего пациент был доставлен бригадой СМП в ККБ №1, где ему провели операцию торакотомии слева и выявили множественные буллы. В дальнейшем, в поликлинику по поводу данной болезни не обращался. В 2007 г. в связи с почечной коликой лечился у уролога поликлиники УВД. В 2013 г. при обследовании по поводу продления контракта в госпитале УВД, установлен диагноз: Буллезная болезнь легких. Спонтанный пневмоторакс слева, операция торакотомия, ушивание дефекта легкого в 1994г. ДН 0. Солитарные кисты левой почки без нарушения функции. Хронический простатит в стадии ремиссии с незначительными клиническими проявлениями. Стеатогепатоз. Стеатоз поджелудочной железы. Дислипидемия. Дальнозоркость +1.0 обоих глаз с остротой зрения 1.0 без коррекции.

Anamnesis vitae

1. В детстве рос и развивался наравне со сверстниками. Условия жизни и питание были удовлетворительными.
2. Трудовой анамнез не отягощен.
3. Жилищные условия и характер питания удовлетворительные. Вредные привычки: курит по пачке в день (начал курить в 6 лет), алкоголь не употребляет.
4. Аллергологический анамнез не отягощен.
5. Хронические заболевания: Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Операции: торакотомия в 1994г. Травмы – рвано-ушибленная рана 5 пальца правой кисти. Гемотрансфузий не было.
6. Семейный анамнез: женат, детей -1. Наследственность не отягощена.

Status praesens

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост- 174см., вес – 75 кг. Температура тела – 36,6 град. по Цельсию. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, умеренной влажности. Волосы и ногти без особенностей. Подкожная клетчатка умеренно развита. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Грудные железы без особенностей. Щитовидная железа не пальпируется.

Костно-суставной аппарат: конфигурация не изменена, объем пассивных и активных движений полный, припухлостей и изменений цвета кожи над суставами не выявлено. Мускулатура развита умеренно, атрофии и болезненности нет, мышечная сила сохранена, тонус – нормальный. Слева послеоперационный рубец – 24 см.

Органы дыхания

Форма грудной клетки не изменена, нормостенического типа.

Дыхание свободное через нос. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины. Тип дыхания брюшной, 16 дыхательных движений в одну минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание проводится симметрично. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии верхние границы легких на 2 см выше ключиц спереди, сзади – на 3 см латеральнее 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких

Правое Левое

Огл 5 межреберье -

Скл 6 ребро -

Ппл 7 ребро 7 ребро

Спл 8 ребро 8 ребро

Зпл 9 ребро 9 ребро

Ло 10 ребро 10 ребро

Оп На уровне 11 грудного позвонка

Экскурсия легочного края по ЛЛ справа и слева 4 см, по СПЛ справа и слева по 6 см, по СКЛ справа 3 см. При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: пульсаций сосудов шеи, пульсаций в области сердца нет, сердечный горб отсутствует.

Пальпация: верхушечный толчок, расположенный в V межреберье по среднеключичной линии, положительный, по площади равен 2см2, нерезистентный. Сердечный толчок ограниченный, резистентный, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: 5 межреберье на 1 см латеральнее правого края грудины

Левая: 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: на 1 см кнутри от правой ГОТС

Левая: на 1 см кнутри от левой ГОТС

Верхняя: на 1 см ниже верхней ГОТС

Конфигурация сердца: аортальная.

Размеры:

MD-4 см, MS- 10 см, Q-13 см, L-15,5см, Q-9 см.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, глухие, патологических шумов нет. Пульсация лучевых артерий асимметричная, пульс ритмичный, большего наполнения и напряжения на правой руке, быстрота подъема обычная. Пульс - ЧСС 88 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Дефицита пульса нет.

Органы пищеварения

Осмотр: Цвет губ обычный, сухости нет. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, чистая. Десны розовые, кровоточивости нет. Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розового цвета, влажная, без высыпаний. Небные миндалины не увеличены. Живот правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Ориентировочная пальпация: При поверхностной пальпации живот не напряженный, безболезненный, не вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптомы Ортнера, Менделя отрицательные.

Глубокая пальпация: пилородуоденальная область безболезненна, нижняя граница желудка, слепая кишка, поперечно-ободочная, восходящая и нисходящая ободочные кишки, сигмовидная кишка пальпируются.

Печень пальпируется. Выступает из под края реберной дуги на 1 см.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Болезненности в области почек при пальпации и при поколачивании (симптом Пастернацкого), по ходу мочеточников нет. Пальпация почек безболезненна.

Нервно-психическая сфера

Сознание ясное, речь обычная. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая. Симптомов поражения черепных нервов, парезов, параличей, судорог нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Нарушений чувствительности нет. Глоточный, коленные, локтевые, брюшинные рефлексы обычные. Дермографизм белый. Психических нарушений нет.

Органы чувств

Слух в норме. Зрение: признаки гиперметропии. Обоняние и вкусовая чувствительность в норме.

Предварительный диагноз

Буллезная болезнь легких. Спонтанный пневмоторакс слева, операция торакотомия слева.

.