Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью.
Дети, страдающие расстройством, связанным с дефицитом внимания и гиперактивностью (attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD)) (по классификации МКБ-10 — гиперкинетическое), практически не способны сосредоточиться на задаче, или ведут себя чересчур активно и импульсивно, или демонстрируют оба этих признака (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Расстройство обычно начинает проявляться в дошкольном возрасте, как в случае со Стивеном, мальчиком, демонстрировавшем недостаток внимания, гиперактивность и импульсивность.
Мать Стивена не может вспомнить такого времени, когда ее сын не торопился бы куда-нибудь или не попадал бы в какую-нибудь переделку. В младенческом возрасте он был невероятно активен и так раскачивал свою детскую кроватку, что она едва не разваливалась на части. Болты и гайки, скреплявшие части кроватки, разбалтывались, так что их нужно было периодически подтягивать. Стивен постоянно оказывался в запрещенных местах, его то и дело ловили в кухне под раковиной или около шкафчика с лекарствами. Однажды он выпил моющее средство и его пришлось срочно везти в больницу. Фактически, со Стивеном намного чаще, чем с его старшим братом и младшей сестрой, происходили несчастные случаи, и он был намного более неуклюжим, чем они... Казалось, он все время куда-то бежит с большой скоростью. Мать вспоминает, что Стивен перешел от ползанья к бегу очень быстро, почти без промежуточной стадии ходьбы.
Настоящие трудности начались у Стивена, когда он пошел в детский сад. В школе его жизнь превратилась в кошмар, так же как и жизнь его учителя. Стивен казался совершенно неспособным сосредоточиться на задании и следовать учительским указаниям. Он предпочитал разговаривать с соседом по парте или бродить по классу без разрешения учителя. Когда же он сидел и учитель не спускал с него глаз, чтобы быть уверенным, что Стивен занимается своей классной работой, его тело все равно постоянно находилось в движении. Он либо постукивал своим карандашом, либо беспокойно вертелся, либо отворачивался к окну и погружался в мечты. Детский сад Стивен ненавидел и редко дружил с кем-нибудь долго, школьные же требования оказались для него непосильной нагрузкой. Эта несовместимость сегодня очевидно сказывается на школьных успехах Стивена и его отношении к школе. Он отстает в учебе и с трудом усваивает новый материал; он больше не слушается учителя и опять начал болтать во время уроков (Gelfand, Jenson & Drew, 1982, p. 256).
| Относительное количество подростков, % | |
| Все население | |
| Лица, совершившие преступления, связанные с насилием | |
| Убийцы | |
| Жертвы преступлений, связанных с насилием |
Рисунок 15.2. Подростковая преступность.Доля преступлений, совершаемых в Соединенных Штатах тинэйджерами, по сравнению с общим относительным числом подростков и молодых людей этого возраста непропорционально велика. Хотя их доля среди всего населения составляет только 14%, они совершают около 30% всех преступлений, связанных с насилием, и 34% всех убийств. Жертвами 33% преступлений, связанных с насилием, также являются тинэйджеры. (Benson, 1996; FBI Uniform Crime Reports, 1996; National Crime Victimization Survey, 1996, 1993.)
Симптомы данного расстройства часто усиливают друг друга. Ребенок, которому трудно сфокусировать свое внимание, может хвататься за несколько разных дел одновременно. С другой стороны, для ребенка, который постоянно находится в движении, может быть сложно уделять много внимания одной задаче или проявлять рассудительность. Часто бывает, что одна из сторон расстройства выражена сильнее, чем другая (Gaub & Carlson, 1997). Около половины детей, страдающих данным расстройством, имеют проблемы в учебе и в общении, часть испытывает трудности в отношениях с другими детьми, и около 80% отличаются плохим поведением, порой совершая довольно серьезные проступки (Mariani & Barkley, 1997; Greene et al., 1996).
Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью — расстройство, при котором человек не может сконцентрировать свое внимание, либо ведет себя чересчур активно и импульсивно, либо проявляет оба этих признака.
Признаки расстройства, связанного с гиперактивностью и дефицитом внимания, проявляются у 5% школьников, и 80% из них мальчики. Расстройство, как правило, длится в течение всего детства (АРА, 1994; Ross & Ross, 1982). У многих детей к тому времени, когда они достигают возраста старших классов школы, симптомы ослабевают, но в некоторых случаях проблемы остаются и потом (Wilson & Marcotte, 1996; АРА, 1994). Треть детей, страдающих этим расстройством, продолжают демонстрировать его симптомы и после того, как становятся взрослыми, и примерно у одной десятой оно переходит в антисоциальное расстройство личности или в расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами (Mannuza et al., 1998; Weiss et al., 1995).
Сегодняшние клиницисты в основном рассматривают данное расстройство как имеющее несколько совместно действующих причин, включая биологические факторы. На самом деле одно время это расстройство считали вызванным минимальными повреждениями головного мозга (минимальной мозговой дисфункцией — ММД), чему способствовал высокий стресс и отношения в семье (Sherman, McGue, & Iacono, 1997; Needleman et al., 1996). Однако не существует четких и последовательных доказательств того, что каждая из этих предполагаемых причин, взятая отдельно, может вызвать расстройство (Anastopoulos & Barkley, 1992).
Социокультурные теоретики также указывают на то, что расстройство, связанное с гиперактивностью и дефицитом внимания, может создавать у детей дополнительные проблемы в общении и приводить к появлению дополнительных симптомов. Подразумевается, что гиперактивные дети расцениваются более негативно, чем другие, как их сверстниками, так и родителями и самими детьми (King & Young, 1981; Arnold, 1973).
Относительно наиболее эффективных методов лечения данного расстройства согласия нет. Самым распространенным подходом до сих пор было применение стимуляторов, таких как метилфенидат (Риталин) (рис. 15.3). Эти лекарства иногда оказывают успокаивающее воздействие на гиперактивных детей и повышают их способность решать проблемы, учиться и контролировать свои агрессивные импульсы (Hinshaw, 1991; Douglas et al., 1988). Однако некоторые клиницисты опасаются, что эти лекарства могут иметь нежелательные долговременные эффекты (Greenhill, 1992).
Метилфенидат — стимулирующий лекарственный препарат, более известный под своим рыночным названием «Риталин», широко использующийся для лечения гиперкинетического расстройства.
Бихевиористы обучают педагогов и родителей способам, какими можно подкрепить усилия ребенка, направленные на концентрацию внимания или хорошее поведение дома и в школе. Такая техника оперантного обусловливания также может приносить пользу, особенно в сочетании с лекарственными средствами (Du Paul & Barkley, 1993).
Сцены из современной жизни
Риталин: химическая смирительная рубашка или чудесное лекарство?
Когда Том только появился на свет, он, по словам его матери Анны, вел себя как «сумасшедший ребенок». «На малейшее прикосновение он реагировал очень бурно и почти никогда не спал». Вскоре после того как Тому исполнилось два года, администрация детского сада, куда он ходил, обратилась к Анне с просьбой забрать сына. Они считали, что его поведение «слишком сильно отклоняется от нормы», — вспоминает она. Врачи, которым она показывала Тома, много раз проверяли его на наличие органических повреждений мозга, но не смогли обнаружить никаких физиологических объяснений явно выраженному у него отсутствию самоконтроля. Коэффициент интеллекта у него всегда был высоким, хотя в школе он успевал плохо. В конце концов Тому был поставлен диагноз «расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью (ADHD)»... Относительно серьезности его симптомов психотерапевт сказал Анне, что Том может набрать 15 баллов по десятибалльной шкале. В качестве лечения доктор прописал метилфенидат (methylphenidate), больше известный под его рыночным названием «Риталин» (Lewtwyler, 1996; р. 13).
Подобно Тому, миллионы детей и взрослых, страдающих гиперкинетическим расстройством, принимают метилфенидат, или «Риталин», стимулятор, который наряду с другими подобными лекарствами используется уже несколько десятилетий. Хотя сегодня метилфенидат производят много разных фирм, препарат по-прежнему известен под именем «Риталин», представляющим самую знаменитую торговую марку. С тех пор как ученые выяснили, что «Риталин» оказывает успокаивающее воздействие на детей и взрослых, страдающих гиперкинетическим расстройством, и способен помочь им фокусировать внимание и решать сложные задачи, употребление этого препарата очень сильно возросло, — по некоторым оценкам, только с 1990 года оно выросло на 250% (Hancock, 1996). От 10 до 12% американских мальчиков, вероятно, принимают «Риталин» как лекарство от гиперкинетического расстройства; увеличивается также и число девочек, принимающих этот препарат. Каждый год производится около 8,5 тонн «Риталина», и 90% его потребляется в Соединенных Штатах (Leutwyler, 1996; UNINCB, 1996).
Однако многие врачи и родители задают вопросы о степени необходимости применения данного лекарства и его безопасности (Breggin, 1998). В конце 80-х годов было предъявлено несколько судебных исков врачам, школам и даже Американской психиатрической ассоциации с обвинением в неправильном применении «Риталина» (Safer, 1994). Большинство исков было отклонено, но бурное обсуждение темы в средствах массовой информации серьезно повлияло на отношение людей к этому лекарству (Safer & Krager, 1992). К тому же в последние годы «Риталин» стал популярным среди американских подростков. Некоторые подростки принимают его в качестве наркотика, и уже есть случаи возникновения наркотической зависимости (UNINCB, 1996), что еще больше увеличивает обеспокоенность общества по поводу этого препарата.
В 1996 году, после проведения обширного и тщательного исследования, Международный совет по контролю над наркотиками Организации Объединенных Наций сделал заключение, что диагноз «расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью», в Соединенных Штатах, скорее всего, ставится чаще, чем нужно, и диагноз многих из тех детей, которые принимают «Риталин», может быть ошибочным. Данное расстройство можно надежно диагностировать только после серии наблюдений, бесед, психологических тестов и медицинских обследований. При этом одно из статистических исследований выявляет, что только 50% детей, которым педиатрами был поставлен такой диагноз, проходили какое-либо психологическое или педагогическое тестирование для подтверждения заключения врача (Leutwyler, 1996).
С другой стороны, «Риталин» имеет и несомненные достоинства и, очевидно, очень помогает детям и взрослым, действительно страдающим от гиперкинетического расстройства. Обучение родителей и поведенческие программы также приносят пользу в некоторых случаях, но не во всех. Более того, бихевиористские методы часто оказываются более эффективными в сочетании с применением «Риталина» (Vinson, 1994; Du Paul & Barkley, 1993). Когда дети с гиперкинетическим расстройством перестают принимать лекарство, часто из-за негативных отзывов о нем в средствах массовой информации, многие из них демонстрируют явные ухудшения своего состояния (Safer & Krager, 1992).
Известно также, что «Риталин» относительно безопасен для людей, страдающих гиперкинетическим расстройством (Leutwyler, 1996; Safer & Krager, 1993). В большинстве случаев нежелательные последствия его применения не являются чем-то более серьезным, чем бессонница, легкая головная боль или боль в желудке или потеря аппетита. Однако в некоторых редких случаях препарат может вызвать лицевой тик. Кроме того, он может воздействовать на функцию роста у некоторых детей, так что для предотвращения этого эффекта им нужно организовывать «лекарственные каникулы» в летнее время. В настоящее время нет доказательств того, что употребление «Риталина» может иметь долговременные последствия (Vinson, 1994), но дополнительные исследования в этой области, очевидно, необходимы.
Таким образом, вопрос заключается в том, как быть с лекарством, которое помогает многим людям, но которое часто используют не по назначению и в некоторых случаях даже во вред. Ответ, к которому постепенно приходят клиницисты, — это улучшение контроля над его применением. Ученые должны продолжать исследование воздействия этого препарата. Педиатры и другие люди, которые работают с детьми, должны получать лучшую подготовку в том, что касается диагностирования гиперкинетического расстройства. Также нужно требовать, чтобы они проводили более полное обследование, прежде чем поставить такой диагноз. И они должны иметь представление о других эффективных терапевтических методах, кроме применения «Риталина». Только тогда «Риталин» станет тем, чем он может быть, — действительно полезным лекарством в случае серьезных расстройств.
<Заголовок на журнальной страницеNewsweek: «Риталин». Не слишком ли мы пичкаем лекарствами наших детей?>