Индивидуальная инсайт-терапия

Психодинамический и когнитивный подходы — наиболее распространенные формы индивидуальной инсайт-терапии для людей с булимией (Bloom et al., 1994; Fichter, 1990). Психодинамическая терапия использует свободные ассоциации и ненавязчивые интерпретации для того, чтобы помочь пациентам обнаружить и преодолеть разочарование, недоверие к себе, потребность в контроле и чувство собственного бессилия (Dare & Crowther, 1995; Lerner, 1986). Исследования, проведенные для проверки эффективности психодинамической терапии, — правда, пока еще весьма малочисленные — получили обнадеживающие результаты (Garner et al, 1993; Yager, 1985).

<«Наш злейший враг — тот, с которым мы в первую очередь должны бороться, — внутри нас». — Сервантес, «Дон Кихот»>

Когнитивные терапевты стараются помочь людям с булимией распознать и изменить их плохо приспособленные к жизни установки относительно питания, веса и фигуры (Freeman, 1995). Как и при лечении анорексии, врачи, как правило, учат клиентов определять, какие мысли обыкновенно подталкивают их к обжорству: «Я не контролирую себя», «Я выгляжу толстым» и т. д. (Mitchell & Petersson, 1997; Fairburn, 1985). Врачи также помогают страдающим булимией избавиться от чувства беспомощности, повысить свою самооценку и перестать стремиться во что бы то ни стало быть во всем совершенными (Freeman, 1995; Mizes, 1995).

Исследование показало, что когнитивная терапия достаточно эффективна: у 65% страдающих булимией был остановлен процесс обжорства и последующей очистки желудка (Compas et al., 1998; Walsh et al., 1997). Полезны также подходы, в которых комбинируются когнитивные и психодинамические методы (Brisman, 1992; Yager, 1985). В последние годы успешно применяются два других индивидуальных подхода: межличностная психотерапия — этот метод лечения весьма эффективно используется в случаях депрессии (Fairburn et al., 1995, 1993), и обучение заботе о себе, при котором пациентов активно обучают стратегиям борьбы с возникающими у них проблемами (Treasure et al., 1996; Schmidt et al., 1993).

Групповая терапия

В настоящее время большинство программ по лечению булимии включают групповую терапию: людям дают возможность поделиться с другими своими мыслями, тревогами и переживаниями (McKisack & Waller, 1997; Lewis & Chatoor, 1994). Больные начинают понимать, что их расстройство не уникально и не отвратительно. Они находят взаимную поддержку и понимание — причем тут работает и обратная связь и интуиция (Manley & Needham, 1995). В группе они могут избавиться от своих страхов быть неприятными для окружающих и ими раскритикованными. Исследователи полагают, что групповая терапия оказывается полезной, по меньшей мере, в 75% случаев булимии. Но она приносит еще больший успех в комбинации с индивидуальной инсайт-терапией (McKisack & Waller, 1997; Wilfley et al., 1993).

Сцены из современной жизни

Большие проблемы большого гамбургера

Если эстетический идеал — хрупкая фигура, если люди хотят урезать свое питание и если случаи серьезных нарушений режима питания увеличиваются, то почему кафе и рестораны для «быстрой еды» становятся все популярнее, выгоднее, постоянно растет их число? Фактически, блюдо Macho Meal в ресторане «Del Tago Mexican» прибавляет к весу почти 4 фунта — это больше, чем весит телефонный справочник Манхэттена (Horovitz, 1996). Напиток Double Gulp в магазине популярной в США торговой сети «7-Eleven» по калорийности равен почти шести банкам колы. Четыре куска пиццы Hut's Triple Decker содержат такое количество калорий, соли и жиров, которые при правильном питании рассчитаны на целый день. Меж тем, гамбургер McLean Deluxe с низким содержанием жира борется с Тасо Bell's Border за место на рынке. В 1996 году потребители США в сумме потратили на подобные «big»-гамбургеры более 2,5 миллионов долларов.

<Вопросы для размышления.Каким образом высококалорийные продукты для «быстрой еды» связаны с наблюдаемым ростом серьезных расстройств режима питания? Создают ли эти соблазнительные продукты климат для обжорства и последующей очистки желудка? Или к такой продукции на самом деле людей подталкивает чрезмерная забота о диете и питании?>

Поведенческая терапия

Бихевиористские методы часто используются в случаях булимии вместе с индивидуальной инсайт-терапией или групповой терапией. Больных могут, например, попросить вести ежедневный дневник наблюдений своего поведения, касающегося вопросов питания, фиксировать моменты ощущения голода и сытости и пр. (Mitchell & Peterson, 1997; Goleman, 1995). Этот подход помогает страдающим булимией посмотреть на свой режим питания более объективно и распознать, какие эмоции служат у них «переключателями» расстройства.

Специалисты по поведенческой терапии также используют метод демонстрации и предупреждения ответной реакции для того, чтобы помочь разорвать порочный цикл «обжорство — очистка желудка». Этот метод заключается в следующем: людям демонстрируют ситуации, которые обычно вызывают тревогу, и затем удерживают их от привычного исполнения принудительных действий, убеждая, что ситуации действительно безопасные и в принудительных действиях нет необходимости (см. главу 5). Людям, страдающим от булимии, предлагают съесть определенное количество пищи, а затем предупреждают вызов рвоты, помогая им понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, что от нее не нужно избавляться (Rosen & Leitenberg, 1985, 1982). Исследования обнаружили, что такой метод часто избавляет от тревог, связанных с приемом пищи, сокращает случаи обжорства и рвоты (Kennedy, Katz, & Neitzert, 1995; Wilson et al., 1986).

Антидепрессанты

В последние десятилетия страдающим от булимии начали прописывать антидепрессанты, например, такие, как прозак (Walsh et al., 1997). Исследования установили, что антидепрессанты помогают примерно 25-40% пациентам остановить переедание и очищение желудка. Такие препараты снижают переедание в среднем на 67% и вызов рвоты — на 56%. Они особенно эффективны в комбинации с другими видами терапии (Walsh et al., 1997; Agras, 1995).

Последствия нервной булимии

Оставаясь неизлеченной, булимия продолжается годами, то затихая, то усиливаясь (АРА, 1994). Как и при анорексии, рецидивы обычно инициируются новыми жизненными стрессами, такими как приближающийся экзамен, смена работы, болезнь, женитьба или развод (Abraham & Llewellyn-Jones, 1984).

Примерно 40% пациентов с булимией демонстрируют прекрасные результаты после лечения: они практически вообще прекращают переедать и вызывать рвоту и начинают прибавлять в весе. Еще 40% демонстрируют умеренные результаты: ограничивают число случаев переедания и очистки желудка. Оставшиеся 20% демонстрируют малозаметные улучшения в режиме питания (Keel & Mitchell, 1997; Button, 1993).

<Новый взгляд на Барби. Отчасти в ответ на тревогу врачей производители куклы Барби изменили ее пропорции. Новой кукле ростом 5,2 фута и весом 125 фунтов для того, чтобы приблизиться к той, с которой выросли многие женщины, нужно вырасти до 7,2 футов, прибавить 5 дюймов в окружности груди, 3,2 дюйма в длине шеи и потерять 6 дюймов в талии (Brownell & Napolitano, 1995).>

Рецидивы могут быть проблемой даже среди людей, которые успешно отреагировали на лечение (Keel & Mitchell, 1997; Lewis & Chatoor, 1994). В одном исследовании было установлено, что примерно у одной трети выздоровевших клиентов в течение двух лет вновь развилась булимия — чаще это происходит в первые шесть месяцев после лечения (Olmsted, & Kaplan, & Rockert, 1994). Рецидивы более вероятны среди людей, которые часто вызывают у себя рвоту, и тех, кто продолжает чувствовать недоверие к другим людям.

<Вопросы для размышления.Рецидив — проблема для людей, избавившихся от булимии. Почему некоторые из них остаются уязвимыми даже после выздоровления? Как врачи и пациенты могут уменьшить вероятность рецидива?>

При проведении исследований также было установлено, что лечение нередко помогает людям надолго избавиться от многих психологических и социальных проблем (Yager, Rorty & Rossotto, 1995). После курса лечения люди реже впадают в депрессию (Halmi, 1995). Примерно у трети бывших пациентов наладились взаимоотношения и дома, и па работе, и в общественной жизни, и примерно еще у одной трети наладились взаимоотношения в двух из этих трех областей (Hsu & Holder, 1986).

Резюме

Первоочередная задача лечащих врачей — помочь людям, страдающим нервной анорексией или булимией, восстановить нормальный режим питания и здоровье; затем они принимаются за решение широкого ряда проблем, которые привели к данному расстройству.

Лечение нервной анорексии. Первый шаг при лечении нервной анорексии — увеличить число потребляемых калорий и быстро восстановить вес больного. Второй шаг — разобраться с лежащими в основе психологическими и, возможно, семейными проблемами, прибегая не только к терапии, но и к разъяснительной работе. Около 75% людей, страдающих анорексией, успешно выздоравливают. Однако несколько позже возможны рецидивы, многие продолжают беспокоиться о своем весе и внешнем виде, у половины пациентов многие эмоциональные или семейные проблемы остаются нерешенными. И все же большинство излечившихся впоследствии обнаруживают, что они с радостью идут на работу и эффективно работают. Они женятся и завязывают близкие взаимоотношения не реже, чем другие люди.

Лечение нервной булимии. При лечении нервной булимии врачи в первую очередь сосредоточиваются на приостановке работы схемы «обжорство-очистка желудка», а затем на причинах, лежащих в основе расстройства. Часто применяются комбинированные стратегии лечения, в том числе индивидуальная инсайт-терапия, групповая терапия, поведенческая терапия и антидепрессанты. Примерно 40% людей после курса терапии демонстрируют отличные результаты, другие 40% — умеренные. Проблемой могут стать рецидивы, инициируемые новыми стрессовыми ситуациями. Одновременно лечение приводит к решению многих психологических и социальных проблем.

Подводя итоги.

Как мы видим, при попытках объяснить различные виды ненормального поведения и способы избавления от них, очень полезно рассматривать социокультурные, психологические и биологические факторы совместно. Убедительнее всего аргументы полезности комбинирования различных подходов звучат при разговоре о серьезных расстройствах режима питания.

Согласно теории многоаспектного рассмотрения перспектив риска, пользующейся благосклонностью многих психологов и терапевтов, на человека одновременно воздействуют несколько различных факторов, потворствующих развитию расстройства режима питания (Lyon et al., 1997; Gleaves, Wiliamson & Barker, 1993). В одних случаях такими факторами могут быть социальное давление, проблемы независимости, переходный возраст и повышенная активность гипоталамуса; в других — давление родителей, депрессия и диета. При лечении таких расстройств полезно использовать комбинации социокультурных, психологических и биологических подходов. Когда к расстройству приводят не один, а несколько факторов, методы лечения должны быть гибкими, конкретно разработанными для каждого уникального набора проблем пациента.

То, что при решении возникших проблем необходимо многостороннее рассмотрение перспектив риска, говорит о том, что необходимо прибегать к помощи специалистов различного профиля. Общего решения здесь быть не может, каждый конкретный случай заболевания нужно рассматривать индивидуально, стараясь проникнуть в суть проблемы.

Несмотря на впечатляющие достижения в исследовании расстройств режима питания, многие вопросы остаются без ответа. Фактически, каждое новое открытие заставляет лечащих врачей пересматривать свои теории и программы лечения. Например, до 1980 года булимия официально не считалась клиническим расстройством. Позднее лечащие врачи узнали, что у людей с такой проблемой иногда появляются странные теплые чувства к пережитым симптомам. Один из вылеченных пациентов говорил так: «Я до сих пор скучаю по булимии как по старому другу, который умер» (Cauwels, 1983, р. 173). Только тогда, когда станут понятными подобные чувства, программы лечения будут высокоэффективными. Было бы хорошо, если бы и практики, и теоретики совместными усилиями исследовали все то, что уже отмечено в данной области.

В то время как практикующие врачи и исследователи стремятся найти как можно больше ответов на вопросы об анорексии и булимии, пациенты сами начинают играть активную роль. Налажена горячая телефонная линия, где можно получить интересующую информацию и необходимую поддержку, ведется активная переписка, проводятся семинары и конференции. Созданы Национальное общество оказания помощи людям, страдающим анорексией; Американские ассоциации анорексии и булимии; Национальная ассоциация анорексии и связанных с нею расстройств режима питания; Корпорация анорексии и связанных с нею расстройств режима питания. Такие организации помогают бороться с одиночеством и испугом, которые охватывают людей, страдающих подобными расстройствами, говоря им: вы не бессильны, вы не одиноки.

Ключевые термины

Нервная анорексия

Нервная анорексия: введение ограничений

Нервная анорексия: обжорство — очищение желудка»

Аменорея

Нервная булимия

Синдром обжорство — очищение желудка

Обжорство

Компенсирующие действия

Нарушение режима питания: обжорство

Многосторонняя перспектива риска

Семья с тесными связями

Эффективные родители

Неэффективные родители

Гипоталамус

Латеральный гипоталамус

Вентромедиальный гипоталамус

Глюкагоноидный пептид-1 (GLP-1)

Установленный вес

Метаболический уровень

Кормление через трубку и внутривенно

Демонстрация и предупреждение ответных реакций

Контрольные вопросы

1. Каковы симптомы и каковы основные признаки нервной анорексии?

2. Каковы симптомы и каковы основные признаки нервной булимии?

3. Чем люди, страдающие нервной анорексией, похожи на людей, страдающих нервной булимией?

4. Как доказать, что социокультурное давление может создавать платформу для развития серьезных нарушений в режиме питания?

5. Каким образом, по мнению Хильды Браш, неудачное родительское отслеживание внутренних потребностей и эмоций ребенка вносит свой вклад в развитие нарушений в режиме питания?

6. Каким образом гипоталамус человека и установленный вес вносят свой вклад в развитие нарушений в режиме питания?

7. Лечащие врачи для поиска причин возникновения нарушений в режиме питания обычно прибегают к многостороннему рассмотрению перспективы риска. Что это означает?

8. Каковы краткосрочные и долгосрочные цели у врачей, лечащих людей, страдающих нервной анорексией? Какие подходы они используют?

9. Как часто люди вылечиваются от нервной анорексии? Какие факторы воздействуют на человека в процессе лечения? Какие проблемы сохраняются после лечения?

10. Какие основные подходы используются при лечении нервной булимии? Насколько они успешны? Какие факторы влияют на выздоровление человека? Какова вероятность рецидива?