Методы лечения биполярных аффективных расстройств.

До последнего времени большинство людей с биполярными расстройствами были обречены проводить свою жизнь на «эмоциональных качелях». От психотерапевтов не поступало практически никаких сообщений об успехах (Lickey & Gordon, 1991), а терапевты-биологи установили, что антидепрессанты помогают в данном случае лишь в очень ограниченной степени (Prien et al., 1974). Более того, иногда антидепрессанты даже способствовали наступлению маниакального эпизода (Altshuler et al., 1995; Dilsaver & Swarm, 1995). С помощью ЭСТ удавалось снять депрессивные или маниакальные эпизоды биполярных расстройств также только эпизодически (Jefferson & Greist, 1994).

Терапия литием

Литий резко изменил эту мрачную картину; фактически, многие люди считают этот серебристо-белый химический элемент — один из самых распространенных на нашей планете — настоящим чудодейственным средством. Его эффективность при лечении биполярного аффективного расстройства была впервые открыта в 1949 году австралийским психиатром Джоном Кейдом (Cade).

Определение правильной дозы лития для конкретного пациента — трудоемкий процесс (Schou, 1997). Слишком малая доза даст незначительный или нулевой эффект, слишком же большая доза может вызвать литиевую интоксикацию (буквально отравление), которая может повлечь за собой тошноту, апатию, тремор, головокружение, невнятную речь, припадки, почечную недостаточность и даже смерть (Moncrieff, 1997). Однако при правильной дозировке литий часто вызывает заметные изменения в настроении в течение 4-5 дней. Некоторые пациенты лучше реагируют па другие препараты, например, на такие предотвращающие кризы лекарства, как карбамазепин (тегретол) или вальпроат натрия (депейк) (Freeman & Stroll, 1998; Post et al., 1997).

Многочисленные исследования показали, что литий эффективен при лечении маниакальных эпизодов (Klerman et al., 1994; Bunney & Garland, 1984). Он помогает более чем 60% пациентов с манией. Вдобавок, пока пациенты принимают литий, у них бывает меньше новых эпизодов (Maj et al., 1998; Schou, 1997). В одном исследовании было установлено, что вероятность рецидивов болезни возрастает в 28 раз, если пациенты прекращают принимать литий (Suppes et al., 1991). Поэтому сегодня клиницисты обычно рекомендуют людям продолжать лечение литием даже после того, как их маниакальные эпизоды удается снять (Jefferson & Greist, 1994; Goodwin & Jamison, 1990).

Литий — металл, минеральные соли которого широко распространены на нашей планете. Является наиболее эффективным средством при лечении биполярных расстройств в виде лития карбоната и лития оксибутирата.

Исследования позволяют предположить, что литий помогает людям с биполярным расстройством справиться также и с их депрессивными эпизодами, хотя в меньшей степени, чем с маниакальными (Hlastala et al., 1997). Кроме того, длительный прием лития, по-видимому, снижает вероятность будущих депрессивных эпизодов, подобно тому как он предотвращает повтор маниакальных эпизодов (Maj et al., 1998; Abou-Saleh, 1992).

Исследователи не до конца понимают механизм действия лития; они предполагают, что он изменяет синаптическую активность нейронов, хотя и иным образом, чем это делают антидепрессанты. Последние исследования показывают, что процесс «срабатывания» нейрона состоит из нескольких фаз, которые протекают молниеносно. После того как нейротрансмиттер попадает в рецепторную зону принимающего нейрона, серия клеточных изменений в последнем создает условия для «срабатывания». Эти изменения часто называют вторичными сигнализаторами, посланниками, поскольку они происходят после получения первичного сигнала, но до фактического «срабатывания» принимающего нейрона. В то время как антидепрессанты влияют на рецепцию нейротрансмиттеров нейронами, литий, по-видимому, воздействует на вторичные сигнализаторы в некоторых нейронах. В частности, он воздействует на вторичные сигнализаторы, благодаря которым вырабатываются химические вещества, называемые фосфоинозитидами (phosphoinositides), в частности, фосфоинозитол (ФИДФ) (Belmaker et al., 1995; Goodwin & Jamison, 1990). Короче говоря, литий может изменять синаптическую активность любого нейрона, в котором действует этот вторичный сигнализатор, и тем самым исправляет биологические аномалии, вызывающие биполярные расстройства.

Вторичные сигнализаторы — химические изменения внутри нейрона, происходящие сразу же после того, как нейрон получает сигнал через нейротрансмиттер, и до того, как он на этот сигнал прореагирует.

Дополняющая психотерапия

При лечении пациентов с тяжелыми биполярными расстройствами клиницисты редко используют одну лишь психотерапию (Klerman et al., 1994). В то же время они поняли, что литиевой терапии также может быть недостаточно. Более 30% пациентов с биполярными аффективными расстройствами не реагируют на литий или родственные препараты, получают неправильные дозы или у них могут иметь место рецидивы во время приема (Solomon et al., 1995; Abou-Saleh, 1992).

Учитывая эти проблемы, многие клиницисты теперь используют индивидуальную, групповую или семейную терапию в качестве дополнения к лечению литием (Scott, 1995; Graves, 1993). Чаще всего терапевты используют эти методы с тем, чтобы заострить внимание пациентов на необходимости правильного применения лекарств, улучшить их семейные или социальные отношения, просветить их и их семьи в отношении биполярных расстройств и помочь им разрешить конкретные социальные и профессиональные проблемы, возникшие из-за их болезни.

Пока было проведено сравнительно немного контролируемых исследований эффективности психотерапии как дополнения к медикаментозной терапии при лечении пациентов с тяжелыми биполярными расстройствами, но все большее число клинических отчетов указывает на то, что психотерапия помогает избежать госпитализации, улучшает социальное функционирование и повышает способность пациентов устраиваться на работу и сохранять ее (Scott, 1995; Solomon et al., 1995; Werder, 1995). Очевидно, что психотерапия играет более важную роль при лечении циклотимии, легкой формы биполярного расстройства, которую мы обсуждали выше.

<Вопросы для размышления.Какие проблемы, связанные с образом жизни, семейными и социальными отношениями, а также другими сферами функционирования, могут потребовать к себе внимания в ходе дополняющей психотерапии при лечении людей с биполярным расстройством?>

Резюме

При биполярных аффективных расстройствах эпизоды мании чередуются с эпизодами депрессии. Эти расстройства распространены намного меньше, чем монополярная депрессия. Они могут принимать форму биполярных расстройств I и II типа или циклотимии.

Возможные причины биполярных аффективных расстройств. Манию связывают с высокой активностью норэпинефрина. Кроме того, биполярные расстройства связывают с неадекватным переносом ионов натрия с внешней стороны мембраны нейрона на внутреннюю и обратно. Генетические исследования позволяют предположить, что люди могут наследовать предрасположенность к этим биологическим аномалиям.

Методы лечения биполярных аффективных расстройств. Литий эффективно снимает и предотвращает как маниакальные, так и депрессивные эпизоды биполярных расстройств. Некоторые исследователи предполагают, что причина этого эффекта в том, что литий воздействует на вторичные сигнализаторы ключевых нейронов головного мозга. В последние годы стало ясно, что в состоянии пациентов происходят более заметные улучшения, когда лечение литием сочетается с психотерапией.

Подводя итоги.

За последние тридцать лет клиницисты собрали огромное количество информации о расстройствах настроения. В результате, они могут теперь идентифицировать эти расстройства точнее и лечить их эффективнее, чем большинство других психологических расстройств. Несмотря на это, у клиницистов пока еще нет ясности в отношении всего того, что им известно об этих расстройствах.

Исследователи выявили несколько различных факторов, способствующих монополярной депрессии, включая биологические аномалии, уменьшение числа позитивных подкреплений, представление о собственной беспомощности, негативные способы мышления и социокультурное влияние. Однако пока непонятно, какова связь этих факторов с монополярной депрессией (Flett, Vrendenburg & Krames, 1997). Возможны несколько вариантов:

1. Основной причиной монополярной депрессии может быть один из этих факторов. Если это так, тогда основными претендентами на эту роль являются когнитивные и биологические факторы, поскольку обнаружено, что каждый из них нередко предшествует депрессии и предопределяет ее.

2. У различных людей монополярную депрессию способны вызывать различные факторы. Например, у некоторых людей сначала может понижаться активность серотонина, которая вызывает реакции беспомощности и негативные установки. Другие могут сначала тяжело переживать понесенную ими утрату, последствием чего становятся реакции беспомощности или низкая активность серотонина.

3. Возможно, что развитие монополярной депрессии обусловлено взаимодействием двух или более факторов (Klocek, Oliver & Ross, 1997). Не исключено, что люди впадают в депрессию только в том случае, если у них низкий уровень активности серотонина, они чувствуют себя беспомощными и постоянно упрекают себя за негативные события.

4. Разнообразные факторы могут играть различную роль в монополярной депрессии. Некоторые могут вызывать расстройство, другие — быть его следствием, а третьи — способствовать его продолжению.

За последние тридцать лет монополярная депрессия стала также одной из наиболее успешно излечиваемых болезней среди всех психологических расстройств. Пациентам может помогать любой из нескольких подходов. Исследователи выявили следующие тенденции:

1. И когнитивная, и межличностная, и биологическая терапии являются очень эффективными методами лечения монополярной депрессии, как легкой, так и тяжелой (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Elkin, 1994; Haaga & Beck, 1992). Каждый подход позволяет улучшить состояние примерно 60% людей, проходящих лечение. Супружеская терапия эффективна, когда депрессия человека развивается на фоне неблагополучных супружеских отношений.

2. Поведенческая терапия способна принести определенную пользу, в отличие от полного отсутствия лечения, но она менее эффективна, чем когнитивная, межличностная или биологическая терапия, особенно в случаях тяжелой депрессии (Emmelkamp, 1994).

3. Психодинамическая терапия менее эффективна при лечении монополярной депрессии, чем прочие виды терапии (Svartberg & Stiles, 1991).

4. Сочетание психотерапии (обычно когнитивной или межличностной) и медикаментозного лечения приносит несколько большую пользу людям с депрессией, чем любой из методов лечения, используемый в одиночку (Karp & Frank, 1995; Paykel, 1995).

Почему при лечении монополярной депрессии столь эффективны несколько очень различных подходов? И на этот вопрос клиницисты пока не могут дать ответ. Возможно, устранение любого из ключевых факторов, которые способствуют этому расстройство, может улучшать все области функционирования. Возможно, существуют различные виды монополярной депрессии, каждый из которых реагирует на различные виды терапии.

Как и в случае монополярной депрессии, за последние тридцать лет клиницисты и исследователи узнали многое о биполярных аффективных расстройствах. Но, в отличие от монополярной депрессии, биполярные расстройства, по-видимому, лучше всего объясняют и лечат, уделяя внимание главным образом одной переменной — биологическим факторам. Полученные данные позволяют предположить, что биполярное расстройство бывают вызваны биологическими аномалиями, возможно наследуемыми и начинающими оказывать свое негативное воздействие под влиянием какого-то жизненного стресса. Кроме того, узок и незамысловат выбор методов лечения этих расстройств — литий (или родственный препарат), возможно в сочетании с психотерапией.

Нет сомнений, что нынешняя ситуация позволяет людям с расстройствами настроения смотреть в будущее с большим оптимизмом. С другой стороны, должен отрезвлять следующий факт: у 40% людей с тем или иным расстройством настроения, несмотря на лечение, состояние не улучшается и им приходится страдать от мании или депрессии до тех пор, пока те сами себя не исчерпают. Теперь, когда клинические исследователи выявили столь много важных элементов общей проблемы, они должны объединить эти элементы и получить некую более целостную картину, которая позволит им еще лучше предсказывать, предупреждать и лечить эти расстройства.

Ключевые термины

Депрессия

Мания

Монополярная депрессия

Биполярное аффективное расстройство

Тяжелый депрессивный эпизод

Бред

Галлюцинация

Дистимия

Реактивная депрессия

Эндогенная депрессия

Изучение семейной родословной

Исследования близнецов

Норэпинефрин

Серотонин

Эндокринная система

Кортизол

Мелатонин

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Билатеральная ЭСТ

Монолатеральная ЭСТ

Конвульсия

Метразол

Инсулинокоматозная терапия

Антидепрессант

Ингибитор МАО

Ипрониазид

Моноаминоксидаза (МАО)

Тирамин

Трициклический антидепресант

Имипрамин

Антидепрессант второго поколения

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (SSRI)

Флуоксетин (прозак)

Сертралин (золофт)

Символическая утрата

Анакликтическая депрессия

Выученная беспомощность

Атрибуция

Безнадежность

Неадекватные установки

Когнитивная триада

Ошибки в мышлении

Произвольный вывод

Преуменьшение

Преувеличение

Автоматические мысли

Межличностная психотерапия (IPT)

Межличностная потеря

Межличностный ролевой конфликт

Межличностный ролевой сдвиг

Межличностный дефицит

Супружеская терапия

Поведенческая супружеская терапия

Маниакальный эпизод

Гипоманиакальный эпизод

Биполярное расстройство I типа

Биполярное расстройство II типа

Циклотимия

Ион натрия

Исследование генетической связи

Литий

Карбамазепин (тегретол)

Вальпроат натрия (депейк)

Фосфоинозитол (ФИДФ)

Контрольные вопросы

1. Каковы основные симптомы депрессии и мании? В чем различие между мопополярной депрессией и биполярным аффективным расстройством?

2. Опишите различия в распространенности расстройств настроения среди мужчин и женщин, различных возрастных и этнических групп.

3. Опишите роль, которую играют в развитии монополярной депрессии нейротрансмиттеры норэпинефрин и серотонин.

4. Опишите психодинимическую теорию депрессии, разработанную Фрейдом и Абрахамом, и приведите доказательства в ее пользу.

5. Какова, на взгляд бихевиористов, роль вознаграждений в развитии депрессии?

6. Как беспомощность, «приобретенная» в лабораторных условиях, может быть связана с депрессией у людей?

7. Какие виды негативного мышления могут вызывать проблемы с настроением?

8. Как объясняют монополярную депрессию теоретики социокультурного направления?

9. Какую роль предположительно играют в биполярных аффективных расстройствах биологические и генетические факторы?

10. Опишите основные методы лечения монополярной депрессии и биполярных аффективных расстройств. Насколько эффективен каждый из этих подходов?

Глава 7. Самоубийство.

Я делал все что мог, но по-прежнему падал духом. Я потратил много часов, пытаясь найти ответы на мучившие меня вопросы, но единственным ответом была тишина. Проблема заключалась во мне самом. Мне стало все ясно: я должен умереть.

На следующий день приятель предложил мне купить у него пистолет. Это был магнум калибра 0,357. Я купил пистолет и сразу же подумал: «Боже мой! Представляю, какая шумиха потом начнется». В тот же день я начал прощаться с людьми, не вслух, конечно, а мысленно говоря всем «прощай».

Я встречался с друзьями, но не давал им повода заподозрить, что со мной что-то не так. Я не мог позволить им узнать правду, иначе они стали бы пытаться остановить меня. Мое сознание полностью сосредоточилось на намеченной цели. «Скоро все кончится, и я наконец обрету покой, к которому так долго стремился»,- утешал я себя. Я уничтожил и раздавил в себе желание жить и добиваться чего-либо. Я был как генерал, окруженный на поле битвы противником и его войсками: страхом, ненавистью, самоуничижением, отчаянием. Мне надо было выиграть это сражение, мне надо было взять все под свой контроль, поэтому я искал смерти и не хотел сдаваться.

Я сознавал только себя и свое безвыходное положение. Смерть поглотила меня задолго до того, как я нажал на курок. Мне казалось, что весь видимый мир погибнет вместе со мной. Как если бы я должен был нажать на последнюю кнопку и положить конец этому миру. Я всецело предал себя в объятия смерти. Когда гаснет последний луч надежды, краски этого мира начинают блекнуть.

Я приставил пистолет к виску. Затем раздался страшный грохот, сопровождаемый вспышкой ослепительного света, похожей на фейерверк. Это превратило боль в ощущение чего-то грандиозного, казалось, целая армия перешла на сторону смерти, чтобы помочь ей уничтожить мою жизнь, которая с каждым ударом сердца постепенно покидала истекающее кровью тело. Меня поглотила непроницаемая тьма (Shneidman, 1987, p. 56).

В животном мире встречается множество примеров самодеструктивного поведения, но только человек может сознательно убивать самого себя. Лосось погибает после изнурительного плавания вверх по течению к месту нереста. Лемминги неудержимо стремятся к морю и тонут. Хотя в каждом из этих случаев животное погибает, было бы неправильно утверждать, что оно намеренно стремится умереть. Самодеструктивное поведение животных является результатом действия инстинкта, направленного в конечном итоге на выживание данного вида.

<Роковое влечение.Крошечный паук-самец готовится быть съеденным во время копуляции огромных размеров самкой, и даже способствует собственной гибели. Помещая свой половой орган в тело партнерши, он одновременно начинает совершать круговые движения и покачивает своим соблазнительным брюшком перед самым ее ртом. Самец, возможно, плохо видит, но, во всяком случае, у него нет намерения погибнуть. На самом деле, позволяя самке поедать себя, самец выделят максимально возможное количество спермы, таким образом увеличивая вероятность успешного размножения и появления на свет потомства с аналогичными тенденциями поведения.>

Случаи самоубийства неоднократно фиксировались в исторических документах на всем протяжении истории человечества. Упоминание о фактах самоубийства можно найти в источниках по истории Древнего Китая, античной Греции и Рима. Так, в ветхозаветной части Библии сообщается о самоубийстве царя Саула. В недавнем прошлом самоубийства таких знаменитостей, как Эрнест Хемингуэй, Мерилин Монро и рок-звезды Курта Кобэйна потрясли и одновременно заинтриговали публику. Точно так же все общество шокировали и привели в замешательство массовые самоубийства членов сект «Ветвь Давидова» в 1993 году и «Небесные врата» в 1997 году.

До того как вы дочитаете эту страницу, кто-то из числа жителей Соединенных Штатов попытается покончить жизнь самоубийством. По меньшей мере 60 американцев покончат с собой к этому же времени завтра... Многие из пытавшихся совершить самоубийство повторят свои попытки, и некоторое количество таких попыток закончится летальным исходом (Shneidman & Mandelkorn, 1983).

В настоящее время самоубийство относится к числу десяти основных причин смерти на Западе. По меньшей мере 160 тысяч человек в мире ежегодно кончают жизнь самоубийством, из них более 30 тысяч самоубийств приходится на долю США (WHO, 1992).

<Психологические заметки.Доля самоубийц в общем числе всех людей, ежегодно умирающих в США, составляет 2%.>

Еще два миллиона людей во всем мире (600 тысяч в США) делают неудачные попытки убить себя, эти неудачные попытки называют парасуицидом (McIntosh, 1991). Тем не менее очень трудно получить точные цифры, отражающие реальное число самоубийств, и многие исследователи считают приведенные выше цифры явно заниженными (Diekstra, Kienhorst & de Wilde, 1995; Smith, 1991). Вследствие негативного отношения нашего общества к самоубийству родственники и друзья самоубийц часто не хотят открыто признавать, что те, кого они любили, покончили с собой. Кроме того, перед следователями, ведущими дознание, стоит трудная задача установить истинную причину смерти: являлась ли данная смерть самоубийством или это был результат неумышленной передозировки лекарственных препаратов, автомобильной катастрофы, утопления или несчастного случая (Ohberg, Penttila & Lonnaqvist, 1997; Peck & Warner, 1995).

Парасуицид — попытка самоубийства, которая не заканчивается смертью.

В последнем издании справочника DSM-IV самоубийство не классифицируется как психическое расстройство, но обычно с самоубийством связаны и другие серьезные клинические проблемы, такие как полная неспособность справляться со стрессовыми ситуациями, эмоциональная неустойчивость и искаженное восприятие жизни. Хотя самоубийство часто связывают с депрессией, причиной по меньшей мере половины всех случаев суицида являются другие психические расстройства, такие как сильная алкогольная зависимость, шизофрения, а иногда явные признаки какого-либо психического расстройства могут вообще отсутствовать.

<Мощное воздействие самоубийства.Самоубийство солиста группы «Nirvana» Курта Кобэйна в апреле 1994 года потрясло миллионы его юных поклонников во всем мире а повергло их в состояние скорби и смятения. В Сиетле, родном городе Кобэйна, около 5-ти тысяч человек пришли проститься с певцом, держа в руках зажженные свечи и портреты кумира.>

Очень часто люди имеют неверное представление о симптомах и причинах самоубийства. Еще десятилетие назад, когда исследователи протестировали знания нескольких сотен студентов относительно проблем, связанных с суицидом, среднее количество правильных ответов составило всего лишь 59% (McIntosh, Hubbard, & Santos, 1985). В настоящее время, когда проблема суицида оказалась в центре пристального внимания клиницистов, мы все гораздо глубже стали понимать эту проблему и качество правильных ответов на подобные тесты среди студентов США и Канады стало намного выше (Leenaars & Lester, 1992).

Что такое самоубийство.

Не всякую смерть, причиной которой становится сам человек, можно назвать самоубийством. У человека, уснувшего за рулем своей машины и врезавшегося в дерево, нет намерения убить себя.

Так, Эдвин Шнейдман (Shneidman, 1993, 1981, 1963), один из самых компетентных специалистов, исследующих проблему суицида, определяет самоубийство как преднамеренную смерть — акт лишения себя жизни, при котором человек делает целенаправленную и сознательную попытку прекратить существование.

Самоубийство — акт лишения себя жизни, при котором человек действует намеренно, целенаправленно и сознательно.

Преднамеренная смерть может принимать различную форму. Давайте рассмотрим в качестве примера три случая самоубийства, в каждом из которых люди собирались убить себя, но их мотивы, личные проблемы и то, каким именно образом они уходили из жизни, очень сильно отличались.

1. Дейв был преуспевающим бизнесменом. К 50-ти годам он продвинулся до должности вице-президента небольшой, но доходной фирмы, занимавшейся производством оргтехники. Дейв проживал со своей семьей в районе, заселенном представителями верхушки среднего класса, у них был просторный дом и они наслаждались жизнью, наполненной уютом и достатком.

В августе, на 50-м году его жизни, все резко изменилось. Дейва уволили, после многих лет безупречной эффективной работы. Доходы фирмы были на низком уровне, и президент хотел применить новые, более современные методы управления. Это был тяжелый удар для Дейва. Его душу переполняли чувства отвержения, утраты и пустоты. Он начал искать другую работу, но ему предлагали только низкооплачиваемые должности, для которых у него была слишком высокая квалификация. После каждого дня, проведенного в бесплодных поисках работы, Дейв впадал в еще большую подавленность, озабоченность и безнадежность. Он продолжал падать духом, замкнулся в себе и все более терял надежду на будущее.

Спустя шесть месяцев после потери работы Дейв начал всерьез задумываться о самоубийстве. Его душа была истерзана сознанием унизительного положения, которое, как казалось Дейву, уже нельзя изменить. Он ненавидел настоящее и боялся будущего. Весь февраль он метался из стороны в сторону. Иногда ему казалось, что он действительно хочет умереть. В другие дни приятный вечер, проведенный в кругу семьи, или обнадеживающий разговор с другом могли на время приподнять его настроение. В один из понедельников, в конце февраля, он услышал о возможности получить работу и в ожидании собеседования, назначенного на следующий день, Дейв, казалось, воспрял духом. Но собеседование прошло неудачно и Дейву стало ясно, что работу ему не предложат. Он вернулся домой, открыл ящик своего письменного стола, достал оттуда недавно купленный пистолет и застрелился.

2. Билли так никогда вполне и не оправился после смерти своей горячо любимой матери. Ему было всего семь лет и он не был готов к такой тяжелой утрате. Отец Билли решил отправить его на некоторое время к своим родителям. Он надеялся, что перемена обстановки, новая школа и новые друзья отвлекут Билли от тяжелых переживаний. Но все эти перемены только усугубили душевную боль Билли. Ему очень не хватало той радости и смеха, которыми была наполнена его жизнь до отъезда из родительского дома. Мальчик очень скучал по своему старому дому, отцу и друзьям. Больше всего он переживал из-за невозможности вновь увидеть свою любимую мать. В душе Билли так и не примирился со смертью матери. Отец объяснил Билли, что его мама находится сейчас на небе и живет там в радости и покое. Дни шли за днями, но чувство грусти и одиночества не покидало Билли и он начал по-своему объяснять все происходящее. Он верил, что снова был бы счастлив, если бы смог быть рядом с мамой. В глубине души Билли чувствовал, что она ждет его, ждет когда он придет к ней. Подобные мысли не вызывали у ребенка никаких сомнений и наполняли его покоем и надеждой. Однажды вечером, вскоре после того как он пожелал спокойной ночи бабушке и дедушке, Билли встал с кровати, поднялся на чердак, вылез на крышу дома и спрыгнул оттуда вниз, навстречу своей смерти.

3. Боб и Маргарет встречались уже целый год. Любовь к Бобу была для Маргарет первым серьезным чувством; она не могла представить свою жизнь без этой любви. Когда Боб сказал ей, что больше не любит ее и бросает Маргарет ради другой женщины, она была просто потрясена.

Проходила неделя за неделей, а в душе Маргарет продолжали бороться два противоречивых чувства: уныние от своего нынешнего положения и гнев на Боба. Несколько раз она звонила Бобу, умоляя его вернуться и прося его дать ей шанс доказать свою преданную любовь. В то же время она испытывала ненависть к Бобу за те мучения, которые он ей причинил.

Друзья Маргарет начинали все больше и больше беспокоиться по поводу ее душевного состояния. Поначалу они понимали ее страдания, сочувствовали ей, но предполагали, что все это со временем пройдет. Шли месяцы, а уныние и гнев Маргарет только усиливались. Вскоре она начала вести себя вовсе безрассудно. Маргарет пристрастилась к алкоголю и очень часто совмещала выпивку с приемом разных успокоительных таблеток. Казалось, что она постоянно играет с опасностью.

Однажды вечером Маргарет зашла в ванную комнату, достала из шкафчика бутылочку со снотворным и проглотила целую пригоршню таблеток. Она хотела хоть на время ослабить свою душевную боль и сделать так, чтобы Боб узнал, сколько горя он заставил ее пережить. Горько плача и проклиная Боба, она продолжала глотать таблетку за таблеткой. Когда Маргарет почувствовала, что засыпает под воздействием лекарства, она решила позвонить своей близкой подруге Синди. Она сама не понимала, зачем это делает, возможно, чтобы сказать Синди последнее «прощай», объяснить ей смысл своего поступка или быть уверенной, что Боб узнает о том, как тяжело ей было умирать. Может быть Маргарет надеялась, что Синди удастся отговорить ее от самоубийства. Синди умоляла и уговаривала Маргарет, пытаясь пробудить в ней интерес к жизни. Поначалу Маргарет пыталась слушать Синди, но ее сознание постепенно затмевалось. Поняв, что происходит, Синди бросила трубку, а затем быстро позвонила соседу Маргарет и в полицию. Когда соседу удалось проникнуть в квартиру Маргарет, девушка уже находилась в состоянии комы. Семь часов спустя, в то время как друзья и родители Маргарет ожидали известий в больничном холле, она скончалась.

Тогда как Маргарет, по-видимому, испытывала противоречивые чувства по отношению к собственной смерти, Дейв совершенно явно желал умереть. Если Билли считал смерть путешествием на небо, для Дейва смерть означала конец существования. Эти различия очень важны для клиницистов и исследователей, когда они пытаются понять и проводить лечение суицидентов. Учитывая данные различия, Шнейдман дал описания четырех типов людей, намеренно стремящихся положить конец своему существованию: искатели смерти; инициаторы смерти; отрицатели смерти и игроки со смертью.

Искатели смерти в момент совершения попытки самоубийства явно стремятся умереть. Такая целеустремленность сохраняется сравнительно недолго, затем ее сменяют сомнения — через какой-нибудь час или на следующий день, а затем это же желание умереть возвращается вновь. Дейв, управляющий средних лет, был искателем смерти. Он с опасением относился к самоубийству и многие недели терзался сомнениями, но в тот роковой вторник Дейв был искателем смерти — он совершенно отчетливо желал умереть и действовал таким образом, что летальный исход ему был гарантирован.

Инициаторы смерти тоже стремятся умереть, но они действуют исходя из убеждения о неизбежности приближающейся смерти и считают, что своим поступком просто ускоряют этот процесс. Некоторые из них полагают, что их смерть это всего лишь вопрос нескольких дней или недель. Под эту категорию подпадают многие случаи суицида среди пожилых и тяжело больных людей (Valente & Saunders, 1995). Писатель Эрнест Хемингуэй, всю жизнь отличавшийся крепким здоровьем, был очень озабочен своим ухудшающимся физическим состоянием, и именно это, по мнению многих исследователей, определило его решение покончить с собой.

Искатель смерти — человек, имеющий твердое намерение покончить с собой в момент совершения попытки самоубийства.

Инициатор смерти — человек, который совершает попытку самоубийства, так как считает, что процесс умирания уже начался и что он просто ускоряет свою смерть.

Отрицатели смерти не верят, что лишая себя жизни, полностью прекращают свое существование. Они считают, что просто отдают свою нынешнюю жизнь в обмен на обретение более счастливого существования в ином мире. Большинство самоубийств, совершаемых детьми, такие как случай Билли, попадают именно в эту категорию, так же как и самоубийства взрослых людей, верящих в загробное существование и совершающих самоубийство ради достижения иной формы жизни. Самоубийство 39 членов секты «Небесные Врата» в 1997 году тоже попадает в данную категорию. Принимая решение уйти из жизни, они верили, что смерть тела освобождает душу и дает ей возможность подняться в высшие сферы.

Игроки со смертью испытывают противоречивые чувства или двойственность по отношению к возможности собственной смерти даже во время попытки самоубийства, причем эта двойственность проявляется и в самом способе самоубийства. Хотя такие люди в какой-то мере желают умереть, и часто именно так и происходит, способ, каким они пытаются уйти из жизни, не гарантирует смертельного исхода. Человек, играющий в «русскую рулетку», а именно стреляющий в себя из револьвера, барабан которого заряжен наугад одним патроном, является игроком со смертью. Маргарет можно назвать игроком со смертью. Несмотря на ее огромное горе и гнев, девушка не была уверена в том, что действительно хочет умереть. Даже уже начав принимать снотворные таблетки, Маргарет позвонила подруге, сообщила ей о своих действиях и некоторое время слушала ее отчаянные мольбы.

Отрицатель смерти — человек, который совершает попытку самоубийства, не признавая смерть как конец своего существования.

Игрок со смертью — человек, испытывающий двойственные чувства по отношению к возможности собственной смерти даже в момент совершения попытки самоубийства.

Когда человек играет косвенную, скрытую, отчетливо не выраженную или бессознательную роль в своей собственной смерти, то такие случаи Шнейдман относит к особой категории, названной им непреднамеренная смерть (Shneidman, 1993, 1981). Тяжелобольные люди, раз за разом принимающие прописанные лекарства, нарушая инструкции, порой принадлежат к этой категории. Хотя их смерть может представлять одну из форм самоубийства, истинные намерения таких людей остаются невыясненными.

<Искатели смерти?Скайсерфер пытается оседлать облако в небе над Швецией. Действительно ли это искатели острых ощущений, смельчаки, стремятся к покорению новых высот, как многих из них утверждают, или на самом деле они являются игроками со смертью?>

Непреднамеренная смерть — смерть, в которой сама жертва участвует лишь отчасти, незаметно и бессознательно.

Изучение суицида.

Главная проблема, с которой приходится сталкиваться исследователям, занимающимся проблемой суицида, заключается в том, что объектов их исследований уже нет в живых. Как может исследователь сделать правильные выводы относительно мотивов, чувств и обстоятельств, подтолкнувших человека к самоубийству, если сам человек уже ничего не может рассказать о своем поступке? Для разрешения данной проблемы исследователи используют два основных подхода, каждый из которых имеет свои недостатки.

В качестве первой стратегии применяется ретроспективный анализ, психологическая аутопсия, при которой клиницисты и исследователи пытаются получить информацию о прошлом самоубийцы (Roberts, 1995; Jacobs & Klein, 1993). Родственники, друзья или психотерапевты могут вспомнить отдельные высказывания, конкретные разговоры и какие-то особенности поведения, которые проливают свет на личность самоубийцы. Предсмертные записки, оставляемые некоторыми самоубийцами, также дают некоторую полезную информацию. Однако у исследователей не всегда имеется доступ к этим источникам информации. Лишь менее четверти всех жертв суицида обращались за помощью к психотерапевту (Fleer & Pasewark, 1982) и менее трети оставляет предсмертные записки (Black, 1993; Leenaars, 1992, 1989).

Ретроспективный анализ — психологическая аутопсия, при которой клиницисты и исследователи собирают полную информацию о личности самоубийцы на основании фактов его жизни.

Вследствие данных ограничений многие исследователи используют вторую стратегию — изучение людей, оставшихся в живых после попытки самоубийства. Конечно, люди, оставшиеся в живых после попытки самоубийства, могут сильно отличаться от людей, которым удалось покончить с собой (Diekstra et al., 1995; Lester, 1994). Например, многие из тех, кто остались в живых, на самом деле и не хотели умирать. Тем не менее исследователи находят полезным изучение людей, оставшихся в живых после попытки самоубийства; мы будем рассматривать тех, кто только пытался совершить самоубийство, и тех, кто покончил с собой, как более или менее однородную группу.

Паттерны и статистика.

Поскольку акты самоубийства, как и любая человеческая деятельность, происходят в рамках крупных общественных образований, исследователи собрали много статистических данных, учитывающих конкретный социальный контекст, в котором такие случаи имеют место. Напр