Социальная поддержка и депрессия
На вероятность возникновения депрессии, по-видимому, влияет доступность социальной поддержки (Tamplin et al, 1998; Champion & Power, 1995). В США среди людей, живущих раздельно со своим супругом, или разведенных, распространенность депрессии в три раза выше, чем среди женатых или вдовствующих, и в два раза выше, чем среди людей, никогда не состоявших в браке (Weissman et al, 1991) (см. рис. 6.5). В некоторых случаях депрессия одного из супругов может стать одной из причин раздельного проживания семьи или развода (Beach, Sandeen & O'Leary, 1990). Однако намного чаще наблюдается обратная картина: депрессии способствуют повышенная конфликтность и малая социальная поддержка, связанные с неблагополучными семейными отношениями (Bruce & Kim, 1992; Barnett & Gotlib, 1990).
| Процент людей с тяжелой депрессией, % | |
| Женатые | 2,1 |
| Вдовцы | 2,1 |
| Никогда не состоявшие в браке | 2,8 |
| Живущие раздельно / разведенные | 6,3 |
Рисунок 6.5. Семейное положение и тяжелое депрессивное расстройство.У людей, живущих раздельно со своим супругом или разведенных, депрессия бывает в три раза чаще, чем у женатых людей. (Weissman et al, 1991.)
Люди, живущие обособленно и лишенные любви и тепла, по-видимому, особенно предрасположены к депрессии в периоды стресса (Paykel & Cooper, 1992). Ряд широко освещавшихся исследований, которые проводились в Англии несколько десятилетий назад, показал, что женщины, воспитывающие трех детей или более, не имеющие близкой подруги и не занятые на работе вне дома, чаще, чем другие женщины, впадают в депрессию после того, как в их жизни имели место какие-то стрессовые события (Brown, 1988; Brown & Harris, 1978). Исследования также показывают, что у людей, лишенных социальной поддержки, депрессия длится дольше, чем у тех, рядом с кем есть готовый помочь супруг или верные друзья (Goodbyer et al., 1997; Sherbourne, Hays & Wells, 1995).
Социокультурная терапия
Наиболее эффективными социокультурными подходами при лечении монополярной депрессии являются межличностная психотерапия и супружеская терапия. Приемы, используемые в этих видах лечения, часто заимствованы из других моделей, по в данном случае они применяются с целью помочь людям преодолеть социальные трудности, которые могут лежать в основе их депрессии.
Межличностная психотерапия.Метод лечения, разработанный в 1980-е годы клиническими исследователями Геральдом Клерманом и Мирной Вайссман. Межличностная психотерапия (IPT) утверждает, что к депрессии может приводить и должна быть учтена любая из четырех межличностных проблемных областей: межличностная утрата, межличностный ролевой конфликт, межличностный ролевой переход (сдвиг) и межличностный дефицит (Klerman & Weissman, 1992; Klerman et al., 1984). IPT-терапевты исследуют эти области в течение лечебного курса, состоящего примерно из 16 сеансов.
Межличностная психотерапия — метод лечения монополярной депрессии, основанный на предположении, что выздоровлению способствует прояснение и устранение межличностных проблем пациента.
Во-первых, люди с депрессией могут, как предполагают психодинамические теоретики, тяжело переживать межличностную утрату, потерю значимого, любимого человека. В подобных случаях IРТ-терапевты побуждают пациентов проанализировать свои отношения с человеком, которого они потеряли, и излить накопившиеся гневные чувства в его адрес. В конце концов пациенты начинают по-новому оценивать потерю, а также пытаются завязать новые отношения с другими людьми.
Во-вторых, люди с депрессией часто оказываются участниками межличностного ролевого конфликта. Ролевые конфликты проявляются в том случае, когда два человека имеют разные ожидания, касающиеся их отношений и роли, которую должен играть каждый из них. IPT-терапевты помогают пациентам изучить все ролевые конфликты, участниками которых те могут быть, и разрешить их.
Люди с депрессией могут также сталкиваться с межличностным ролевым сдвигом, вызываемым серьезными жизненными переменами, такими как развод или рождение ребенка. Они могут чувствовать себя неспособными справиться с ролевыми изменениями, которые сопровождают эти жизненные перемены (см. рис. 6.6). В подобных случаях IРТ-терапевты помогают пациентам обрести социальную поддержку и овладеть навыками, которые необходимы для исполнения новых ролей.
| Процент родителей, которые ведут себя подобным образом каждый день | ||
| Недепрессивные родители, % | Депрессивные родители, % | |
| Играют с ребенком | ||
| Обнимают и ласкают ребенка | ||
| Читают ребенку | ||
| Поют или музицируют с ребенком | ||
| Следуют заведенному порядку в отношениях (напр., укладывают спать в одно и то же время) | ||
| Обижаются на ребенка | ||
| Кричат на ребенка |
Рисунок 6.6. Отношения между депрессивными родителями и их детьми.Депрессивные родители реже, чем недепрессивные, ежедневно играют со своими маленькими детьми, обнимают их, читают и поют им или следуют в отношениях с ними какому-то заведенному порядку. Кроме того, они чаще сердятся на своих детей. (Princeton Survey Research Associates, 1996.)
Наконец, некоторых людей с депрессией отличает межличностный дефицит, например, повышенная застенчивость или неумение вести себя в обществе, который не позволяет им завязать близкие отношения. IPT-терапевты могут помочь таким людям увидеть свои недостатки, а также привить им социальные навыки и уверенность в собственных силах с целью повышения их социальной эффективности.
<Психологические заметки.Согласно опросу, проведенному недавно в Австралии, клиницисты полагают, что психотерапия и антидепрессанты помогают людям с депрессией больше, чем другие виды вмешательства. Население же в целом больше рассчитывает на помощь членов семьи, близких друзей и на витамины (Jorm et al., 1997).>
В приведенной ниже беседе терапевт призывает страдающего депрессией мужчину понять, какое впечатление производит на окружающих его поведение:
Пациент: (После долгой паузы; глаза опущены, печальное выражение лица, согбенная поза) Люди постоянно надо мной насмехаются. Мне кажется, я отношусь к тому типу людей, которым уготована одинокая жизнь, будь она проклята. (Тяжелый вздох)
Терапевт: Не можете ли вы повторить это еще раз?
Пациент: Что?
Терапевт: Вздох. Только пусть он будет чуть более глубоким.
Пациент: Зачем? (Пауза) Ладно, но я не понимаю зачем... ладно. (Пациент вздыхает еще раз и улыбается)
Терапевт: Прекрасно, на этот раз вы улыбнулись, но обычно, когда вы вздыхаете и выглядите таким печальным, мне кажется, что будет лучше, если я оставлю вас наедине с вашим горем, что мне следует быть очень осторожным и не лезть к вам в душу, чтобы не причинить вам дополнительных огорчений.
Пациент: (С нотками гнева в голосе) Прощу прощения! Я лишь пытался объяснить вам, что я испытываю.
Терапевт: Я знаю, что вам очень плохо, но также вижу, что вы держите меня на расстоянии, и у меня нет возможности установить с вами контакт.
Пациент: (Медленно) Я чувствую себя очень одиноким, мне кажется, что даже вам нет до меня дела — что вы насмехаетесь надо мной.
Терапевт: Интересно, не следует ли подвергнуть этому тесту и других людей? (Young & Beier, 1984, p. 270)
Ряд исследований показывает, что IPT и родственные межличностные подходы являются эффективными методами лечения монополярной депрессии (Stuart & О'Hara, 1995; Elkin, 1994). Согласно этим исследованиям, болезненные симптомы почти полностью исчезали у 50-60% людей с депрессией, которых лечили с помощью IPT, — результат, схожий с тем, который дает лечение антидепрессантами или когнитивная терапия. IPT считается особенно полезной при лечении людей, пытающихся разрешить социальные конфликты или сталкивающихся с переменами в своей профессиональной карьере или социальных ролях (АРА, 1993).
Супружеская терапия.Как мы видели ранее, депрессия часто бывает связана с разладом супружеской жизни, и выздоровление может протекать медленнее у тех, рядом с кем нет готового помочь супруга (Brace & Kim, 1992). Фактически, в дисфункциональных отношениях могут находиться до половины всех депрессивных пациентов. Поэтому неудивительно, что во многих случаях депрессии прибегают к терапии супружеских пар, подходу, при котором терапевт работает с двумя людьми, находящимися в близких отношениях.
Супружеская терапия — терапевтический подход, при котором терапевт работает с двумя людьми, находящимися в близких отношениях.
Терапевты, использующие метод поведенческой супружеской терапии, помогают супругам изменить неадекватные модели поведения в браке, обучая их конкретным навыкам коммуникации и решения проблем (см. главу 2) (Lebow & Gurman, 1995). Исследования позволяют предположить, что этот и подобные подходы могут быть так же эффективны при снятии депрессии, как индивидуальная когнитивная терапия, межличностная психотерапия или медикаментозное лечение, в том случае, когда брачная жизнь человека осложнена конфликтами (Baucom et al, 1998; Teichman et al., 1995). Вдобавок, подобные пациенты чаще испытывают большее удовлетворение от своей супружеской жизни после лечения, чем те, кто подвергается индивидуальной терапии.
Резюме
Каждая из ведущих моделей предлагает объяснение и методику лечения монополярной депрессии. Наибольшее подтверждение в исследованиях находят биологический, когнитивный и социокультурный подходы.
Биологический подход. При депрессии определенную роль, по-видимому, играет низкая активность двух нейротрансмиттеров, норэпинефрина и серотонина. Может ей способствовать и аномальное функционирование некоторых гормонов, таких как кортизол и мелатонин. Подобные биологические проблемы могут быть связаны с генетическими факторами.
Электросудорожная терапия (ЭСТ) является эффективным и быстродействующим, хотя и спорным методом лечения монополярной депрессии. Другими эффективными лечебными средствами являются три вида антидепрессантов — ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты и антидепрессанты второго поколения, а медикаментозная терапия находит широкое применение.
Психодинамический подход. Согласно психодинамической теории, некоторые люди, которые переживают реальную или воображаемую утрату, могут регрессировать к более ранней стадии развития, мысленно связывать себя с человеком, которого они потеряли, и впадать в депрессию. Психодинамические терапевты пытаются помочь людям с монополярной депрессией осознать свою утрату и чрезмерную зависимость от окружающих и проделать определенную работу по преодолению своих слабостей.
Поведенческий подход. Согласно бихевиористской точке зрения, когда люди начинают получать намного меньше позитивных вознаграждений, возрастает вероятность того, что они впадут в депрессию. Поведенческие терапевты вновь знакомят пациентов с событиями и видами деятельности, которые когда-то доставляли пациентам радость, вознаграждают недепрессивные модели поведения и обучают эффективным навыкам общения.
Когнитивный подход. Согласно теории выученной беспомощности, люди впадают в депрессию, когда они считают, что потеряли контроль над подкреплениями в своей жизни и когда они объясняют эту потерю внутренними, глобальными и устойчивыми причинами. Согласно теории негативного мышления Бека, монополярной депрессии способствуют неадекватные иррациональные установки, когнитивная триада Бека, ошибки в мышлении и автоматические мысли.
Когнитивная терапия депрессии помогает людям расширить диапазон своей деятельности, бросить вызов автоматическим мыслям, идентифицировать свое негативное мышление и тенденциозность и изменить свои установки.
Социокультурный подход. Социокультурные теоретики указывают на более широкие социальные факторы, которые способствуют депрессии, включая стрессоры, культурные факторы, половую и расовую принадлежность и непосредственное социальное окружение.
Межличностная психотерапия (IPT) занимается межличностными проблемными областями депрессии, такими как межличностная утрата, межличностный ролевой конфликт, межличностный ролевой переход (сдвиг) и межличностный дефицит. Супружеская терапия может помочь в тех случаях, когда депрессия связана с неблагополучными близкими отношениями.
Биполярные расстройства.
У людей с биполярным расстройством отмечаются как заметные ухудшения настроения (депрессия), так и его резкие подъемы (мания). Многие из них сравнивают свою эмоциональную жизнь с катанием на «американских горах». Их настроение колеблется между двумя крайностями. Это катание па «американских горах» и его влияние на родственников и друзей видны в следующем описании:
В первые годы обучения в колледже он прекрасно успевал и проявил способности в акварельной и масляной живописи. Позже он изучал изобразительное искусство в Париже и женился на английской девушке, с которой там познакомился. В конце концов они поселились в Лондоне.
Спустя десять лет, когда ему было 34 года, он уговорил свою жену и единственного сына сопровождать его в Гонолулу где, как он их заверял, его ждет слава. Ему казалось, что он сможет продавать сам свои картины намного дороже, чем в Лондоне. По словам его жены, он находился в приподнятом состоянии, но в то время семья ничего не подозревала, веря вместе с пациентом в то, что они скоро разбогатеют. Когда они прибыли на место, то выяснилось, что он не знает практически никого из тамошних представителей мира искусства. На Гавайях у него не оказалось связей, необходимых для продажи картин и заключения контрактов, на которые он так рассчитывал. Устроившись на новом месте, пациент начал вести себя более странно, чем обычно. По прошествии нескольких месяцев, в течение которых пациент находился в приподнятом настроении, был чрезвычайно активен, заметно похудел, постоянно разговаривал и невероятно мало спал, молодая жена и сын начали тревожиться за его рассудок. Ни один из его планов не удавался. После пяти месяцев жизни на Тихом океане, когда финансы семьи начали истощаться, активность пациента прошла и он впал в депрессию. В этот период он отказывался передвигаться, писать картины и выходить на улицу. Он потерял в весе 20 фунтов, стал полностью зависимым от жены и не хотел видеть никого из своих знакомых, которых успел приобрести, находясь в маниакальном состоянии. Его подавленность стала настолько глубокой, что в дом несколько раз приглашали врачей, которые посоветовали поместить пациента в психиатрическую клинику. Он быстро согласился и прошел 12-сеансовый курс электрошоковой терапии, после чего его состояние улучшилось. Вскоре он снова стал писать, продавая часть своих работ. К нему начало приходить признание со стороны владельцев картинных галерей и критиков на Дальнем Востоке. В нескольких статьях его работы характеризовали как блестящие.
То было началом постоянных перепадов его настроения, продолжавшихся всю жизнь. В 1952 году все еще живя в Гонолулу, он снова впал в тяжелую депрессию... Четыре года спустя он вернулся в Лондон в состоянии эйфории... Когда этот маниакальный период прошел и пациент посмотрел критическим взглядом на свою жизнь, последовал восьмимесячный период нормального настроения, после которого его снова охватила глубокая депрессия. (Fieve, 1975, р. 64-65)
Клиническая картина мании.
В отличие от постоянной тоски, сопровождающей депрессию, в маниакальном состоянии люди ощущают заметные и немотивированные подъемы настроения. Симптомы мании охватывают те же самые сферы функционирования — эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную и физическую, что и симптомы депрессии, но мания оказывает на эти сферы противоположное действие.
При мании человека переполняют бурные, сильные эмоции, которые ищут своего выхода. Настроение, отличающееся радостной эйфорией и чувством полного благополучия, переходит все границы, не соответствуя реальным событиям в жизни человека. Один человек в состоянии мании сказал следующее: «Мне кажется, ничто неспособно меня сдержать или смутить. Я не боюсь ничего и никого» (Fieve, 1975, р. 68). Однако не все люди с манией пребывают в состоянии блаженства. Некоторые становятся раздражительными и гневливыми — особенно когда другие мешают реализации их устремлений и планов.
Что касается мотивационной сферы, то людям с манией, по-видимому, необходимы постоянное возбуждение, участие в какой-то деятельности и дружеское общение. Они лихорадочно ищут новых друзей и добиваются встреч со старыми, у них появляются новые увлечения и происходит возврат к старым и они плохо сознают, что их манеры общения являются доминирующими и избыточными.
<Биполярный цикл.Несколько лет назад страдавшая биполярным аффективным расстройством актриса Пэтти Дьюк описала свою жизнь — взлеты и падения. До постановки точного диагноза и начала лечения у нее были неоднократные эпизоды суицидальной депрессии, перемежавшиеся эпизодами нормального настроения и мании.>
Поведение людей сманией обычно отличается повышенной активностью. Они быстро передвигаются, как будто им не хватает времени для осуществления всех своих желаний. Они могут быстро и громко говорить, их разговор переполняют шутки и попытки продемонстрировать свои умственные способности или, наоборот, жалобы и вспышки гнева. Их нередко отличает экстравагантное поведение: они могут носить яркие наряды, давать крупные суммы денег незнакомым людям или даже впутываться в какие-то опасные предприятия. Ряд подобных особенностей присутствует в речи Джо, адресованной двум полицейским, которые сопровождали его в психиатрическую больницу:
Вы похожи на пару сообразительных, бойких, трудолюбивых, честных и энергичных ребят, и я могут использовать вас в своем предприятии! Мне нужны надежные парни, не желающие упускать те огромные возможности, которые предлагает жизнь на этой планете! Все в ваших руках! Слишком много людей проходят мимо своего шанса, не слыша, как он стучится в дверь, потому что не умеют подловить момент и начать ковать железо, пока оно горячо! Вы должны схватить его, когда он появляется на поверхности, завладеть мячом и бежать! Вы должны быть решительными! решительными! решительными! Никаких колебаний! Попотейте! Да, попотейте ради своей цели! Вперед, вперед, вперед и вы свернете гору! А может, и две горы! Дело не в удаче! Черт, если бы не несчастье, не видать мне никакой удачи! Будьте самыми первыми среди самых-самых! Мой напор и ваш темперамент! Вот система! Я знаю, вы знаете, он, она или оно знают, что это единственный способ чего-то добиться! Сдвинь их с мертвой точки, малыш, а остальное сделает рычаг! Больше пользуйтесь головой и меньше — ногами! В чем дело? Кто эти парни? У вас есть здесь телефон и секретарша, которых я мог бы использовать побыстрее, если не поскорее? Все, что мне нужно, — это отдельный кабинет и междугородняя связь. (McNeil, 1967, р. 147)
Что касается когнитивной сферы, то людей с манией обычно отличают неточные суждения и плохое планирование своих действий; создается впечатление, что они пребывают в слишком благодушном состоянии или передвигаются черезчур быстро для того, чтобы заметить возможные ловушки. Преисполненные оптимизма, они редко прислушиваются к другим, когда те пытаются охладить их пыл или удержать их от новых дорогих покупок или неразумных денежных вложений. Кроме того, они могут быть слишком высокого мнения о собственной персоне, а иногда их самооценка приближается к мании величия (Silverstone & Hunt, 1992). Во время тяжелых маниакальных эпизодов некоторым бывает трудно сохранять правильные представления о реальности.
Наконец, в физической сфере люди с манией испытывают невероятный прилив энергии. Как правило, они помалу спят, но чувствуют себя бодрыми и проявляют повышенную активность (Silverstone & Hunt, 1992). Даже если они не поспят ночь-другую, их энергетический уровень остается очень высоким.