Методы терапии специфических фобий

Специфические фобии являются одними из первых успешно излечиваемых тревожных расстройств в клинической практике. Основными бихевиористскими подходами к лечению этих фобий являются десенситизация, наводнение и моделирование. Эти подходы объединяют в методы терапии воздействия, поскольку в каждом из них люди сталкиваются с предметом их страха.

Методы терапии воздействия — бихевиористские методы терапии, в которых люди со страхами находятся под воздействием пугающих их предметов или ситуаций.

Люди, проходящие систематическую десенситизацию, терапевтическую технику, разработанную Джозефом Вольпе (Joseph Wolpe) (1997, 1987, 1969), учатся расслабляться, находясь под воздействием объектов или ситуаций, пугающих их. Поскольку состояние расслабления и страх несовместимы, считается, что реакция расслабления воспрепятствует появлению реакции страха. Терапевты, использующие десенситизацию, сначала проводят тренинг релаксации, чтобы помочь клиентам уменьшить мышечное напряжение. После продолжительной практики клиенты приобретают способность входить в состояние расслабленния по своему желанию. Затем они готовы к прохождению следующих стадий десенситизации.

На первых сессиях терапевты помогают клиентам составить иерархию страхов, перечень ситуаций, в которых возникает фобия. Ситуации ранжируются по силе возникающего страха: от тех, которые вызывают лишь минимальный страх, до обстоятельств, в которых человеком овладевает глубокий ужас.

Затем клиенты учатся совмещать свое расслабление с воздействием объектов, которых они боятся. Когда клиент находится в состоянии расслабленния, терапевт создает ситуацию, находящуюся на нижней ступени иерархии страхов. Это может быть подлинное физическое столкновение, процесс, имеющий название десенситизации in vivo. Например, человек, боящийся высоты, может встать на стул или взобраться на стремянку. Или же столкновение может быть воображаемым, тогда этот процесс называется скрытой десенситизацией. В этом случае клиент представляет себе пугающее его событие, в то время как терапевт описывает его. Клиент продвигается по всем пунктам перечня страхов, совмещая реакцию расслабления с каждым из них. Поскольку первыми пунктами ставятся не особо пугающие ситуации, обычно клиенту требуется не так много времени для достижения расслабления. В ходе курса из нескольких сессий клиенты поднимаются по иерархической лестнице своих страхов, пока не достигают наиболее сильного из них и не преодолевают его.

<Полет в ужасных небесах. Пытаясь уменьшить сумму в миллиарды долларов, ежегодно теряемую из-за страха перед полетами, некоторые авиалинии предлагают людям, страдающим фобией полетов, программы бихевиористской терапии воздействия. Эти будущие пассажиры начинают с тренинга релаксации.>

Систематическая десенситизация — бихевиористская техника, использующая тренинг релаксации и составление иерархии страхов для того, чтобы помочь людям с фобиями спокойно реагировать на пугающие их предметы или ситуации.

Иерархия страхов — перечень предметов или ситуаций, перед которыми человек испытывает страх, начинающийся с тех предметов или ситуаций, страх перед которыми невелик, и заканчивающийся теми, которые вселяют ужас.

Другим бихевиористским методом терапии специфических фобий является наводнение. Терапевты, использующие его, считают, что люди перестанут бояться тех вещей, с которыми их неоднократно сталкивают, демонстрируя при этом их безвредность в действительности. Терапевты заставляют клиентов встречаться с пугающими предметами или ситуациями, не прибегая к тренингу релаксации или к ступенчатому подходу. Процедура наводнения, как и десенситизация, может быть in vivo или скрытой.

Наводнение — техника терапии фобий, в которой человек интенсивно и неоднократно подвергается воздействию внушающего страх объекта и убеждается в том, что в действительности он безвреден.

Когда терапевты, использующие метод наводнения, помогают клиентам представить внушающие страх предметы или ситуации, они часто преувеличивают их описание, так что клиенты испытывают сильное эмоциональное возбуждение. В процессе терапии женщины с фобией змей терапевт заставлял ее представить среди прочих следующую сцену:

Закройте глаза. Представьте перед собой змею. Теперь заставьте себя поднять ее. Нагнитесь, возьмите ее, положите к себе на колени. Почувствуйте, как она ползет по вашим коленям, положите на нее руку. Уберите руку, почувствуйте, как она шевелится на коленях. Попытайтесь провести по ее телу пальцами и рукой. Вам не хочется делать этого, заставьте себя сделать это. Заставьте себя сделать это. Схватите змею. Сожмите ее немного, почувствуйте ее в своей руке. Почувствуйте, как она начинает обвиваться вокруг вашей руки. Позвольте ей это. Опустите руку почувствуйте, как змея касается вашей руки и обвивается вокруг нее, обвивается вокруг вашего запястья. (Hogan, 1986, р. 423-431)

В технике моделирования терапевт встречается с пугающим объектом или ситуацией, в то время как клиенты с фобиями наблюдают за ним (Bandura, 1977, 1971; Bandura, Adams, & Beyer, 1977). Терапевт выступает в качестве модели, демонстрируя беспочвенность страхов клиентов. По этой причине после нескольких сессий клиенты могут надеяться, что хладнокровно отреагируют на встречу с этими предметами или ситуациями. В одном из вариантов моделирования, моделировании с участием, клиентов активно поддерживают в их попытках присоединиться к терапевту.

Клинические исследования неоднократно обнаруживали, что бихевиористские методы терапии воздействия помогают в случаях специфических фобий (Wolpe, 1997; Wolpe et al, 1994; Emmelkamp, 1994).

Моделирование с участием — бихевиористская техника, в которой люди, страдающие страхами, наблюдают взаимодействие терапевта (модели) с пугающим объектом, а потом сами взаимодействуют с этим объектом.

Ключом к успеху этих методов терапии является действительный контакт человека с пугающими его объектами или ситуациями (Hellstrom & Ost, 1996; Emmelkamp, 1994). Десенситизация in vivo более эффективна, чем скрытая десенситизация, переполнение in vivo более эффективно, чем скрытое переполнение, и моделирование с участием полезнее моделирования, когда клиенты выступают лишь в роли наблюдателей (Menzies & Clarke, 1993). Сейчас многие из терапевтов-бихевиористов сочетают черты каждого из экспозиционных методов (Flynn, Taylor, & Pollard, 1992; Ritchie, 1992).

<Моделирование с участием. Терапевт, лечащий клиента, страдающего фобией змей, первым берет пресмыкающееся в руку, а затем побуждает клиента тоже коснуться змеи.>

Методы терапии агорафобии

Для лечения агорафобии, как и для лечения специфических фобий, бихевиористы разработали ряд подходов, основанных на воздействии (Emmelkamp, 1994; Gelder, 1991). Терапевты, использующие эти подходы, помогают клиентам постепенно все дальше и дальше уходить от дома и посещать общественные места. Иногда они используют поощрение, ободрение, убеждение и другие подкрепляющие поведение приемы для того, чтобы клиенты решились встретиться с окружающим миром.

Подобная терапия может проходить в группах поддержки (Rose, 1990) или по индивидуальным программам (Emmelkamp et al., 1992). В группах поддержки небольшое число людей собирается на занятиях, которые могут длиться до нескольких часов. Члены группы поддержки помогают и воодушевляют друг друга; наконец, они могут даже уговорить друг друга покинуть безопасную группу и самостоятельно решать задачи столкновения с угрожающими стимулами. По индивидуальным программам отдельные люди, страдающие агорафобией, и их семьи сами проходят подобную терапию, следуя детальным инструкциям терапевта.

Терапия воздействием агорафобий достигла значительного успеха. От 60 до 80% людей, прошедших ее, обнаружили, что им стало хоть немного проще посещать общественные места, и улучшение, которого они добились, сохранялось годами (Craske & Barlow, 1993; O'Sullivan & Marks, 1991). Тем не менее, излечение чаще бывает частичным, нежели полным, и у половины клиентов бывают рецидивы. Но улучшения, которые были до рецидива, быстро возвращаются, если человек снова обращается за терапией (O'Sullivan & Marks, 1991). Людям, у которых агорафобия сочетается с паническим расстройством, одна лишь экспозиционная терапия приносит мало пользы. Мы пристальнее рассмотрим эту группу в главе 5, когда будем говорить о панических расстройствах.

Методы терапии социофобий

В терапии социофобий терапевты лишь недавно стали добиваться больших успехов (Herbert, 1995). Этот прогресс произошел отчасти благодаря росту признания того, что социофобий имеют две составные части, каждая из которых может подпитываться другой: (1) у людей с этими фобиями могут быть очень сильные социальные страхи, и (2) им может недоставать опыта в том, как начинать разговор, как говорить о своих потребностях, как воспринимать нужды других. Вооруженные этим открытием, клиницисты теперь лечат социофобий, стараясь снизить социальные страхи или путем тренинга социальных навыков, или же прибегая и к тому и к другому (Juster, Heimberg, & Holt, 1996).

Снижение социальных страховВсе большее число клиницистов выписывает психотропные препараты для снижения социальных страхов. Однако многие исследования эффективности этих средств были небольшими и неконтролируемыми, так что еще неясно, какие из этих препаратов действительно помогают (van Vliet et al., 1997; Taylor, 1995). Поэтому большинство сегодняшних клиницистов полагается на психотерапевтические техники лечения социальных фобий.

В последние годы бихевиористы эффективно использовали техники воздействия для снижения социальных страхов (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Juster et al., 1996). Терапевты направляют, воодушевляют и уговаривают клиентов принимать участие в пугающих их социальных ситуациях и не выходить из них, пока не уйдет страх. Обычно используется постепенный подход и часто даются домашние задания.

Групповая терапия часто обеспечивает идеальные условия для экспозиционной терапии, предоставляя людям возможность столкнуться с социальными ситуациями, которых они боятся, в атмосфере поддержки и заботы (Juster et al., 1996; Scholing & Emmelkamp, 1996). В одной из групп человека, боящегося, что его руки в присутствии других будут дрожать, попросили писать на доске перед группой и разливать чай другим участникам (Emmelkamp, 1982).

Для лечения социальных фобий широко используются и когнитивные методы терапии, часто в сочетании с бихевиористскими техниками (Clark & Wells, 1997; Woody, Chambless, & Glass, 1997). В следующем отрывке показано, как Альберт Эллис использует рационально-эмотивную терапию для того, чтобы помочь человеку, боящемуся, что его отвергнут, если он заговорит с группой людей. Этот разговор происходил после того, как этот человек выполнил домашнее задание, в котором ему предписывалось отслеживать свои мысли и убеждения, обрекающие его на провал, и заставить себя в социальной ситуации сказать что-либо, что придет в голову, каким бы глупым ему это не казалось:

Через две недели после получения этого задания пациент пришел на следующую сессию и заявил:

— Я сделал то, что вы сказали мне сделать... Как вы говорили, каждый раз, когда я обнаруживал, что отдаляюсь от людей, я говорил себе:

«Стоп, даже если сейчас я и не слышу их, у меня должны быть какие-то мысли. Какие же?» И я находил их. И мыслей было много! И, казалось, все они сводятся к одному.

— К чему именно?

— К тому что меня, э-э, отвергнут.. Если я присоединюсь к ним, меня отвергнут. И это будет так ужасно, если меня отвергнут. И не было никаких причин для меня... принимать это положение вещей... и быть отвергнутым в такой ужасной манере...

— А вы выполнили вторую часть домашнего задания?

— Заставить себя заговорить и как-то выразить себя?

— Да, именно так.

— С этим было хуже. Это оказалось действительно трудно. Гораздо труднее, чем я думал. Но я это сделал.

— И?

— О, в целом неплохо. Я начинал говорить несколько раз; больше, чем я делал когда-либо ранее. Некоторые люди были очень удивлены. Но я говорил...

— И как вы чувствовали себя после такого самовыражения?

— Замечательно! Не помню, когда я в последний раз так себя чувствовал. Это было просто здорово! Ощущения чудные! Но это было так тяжело. У меня еле получилось сделать это. И еще пару раз в течение недели мне приходилось заставлять себя. Но я это сделал. И был рад! (Ellis, 1962, р. 202-203)

<Тема лекции: освобождение от гнева. Вопреки распространенным убеждениям... Цель тренинговых групп уверенности в себе — научить людей выражать свои желания социально приемлемыми способами, а не вдохновлять их необузданно набрасываться на других. (Copyright 1993 Tribune Media Services, Inc. Перепечатка запрещается.)>

Исследования показали, что рационально-эмотивная терапия и подобные ей когнитивные подходы помогают снижению социальных страхов (Woody et al., 1997; Juster et al., 1996), причем это снижение сохраняется годами (Heimberg et al., 1993 1991). Фактически, терапия Эллиса лучше подходит для лечения социофобий, чем большей части других расстройств. В то же время исследователи предполагают, что когнитивная терапия, подобно методам воздействия, только в нескольких случаях помогает клиентам полностью преодолеть социофобию (Poulton & Andrews, 1996). Она снижает социальный страх, но мало помогает людям успешно действовать в социальной сфере (Gardner et al., 1980). Здесь на первый план выходит тренинг социальных навыков.

Тренинг социальных навыков Терапевты, использующие тренинг социальных навыков, комбинируют несколько поведенческих техник, чтобы помочь людям совершенствовать их социальные навыки. Обычно они моделируют соответствующее социальное поведение и предлагают клиентам попробовать себя в нем. Как правило, клиенты разыгрывают роли с терапевтами, репетируя свое новое поведение, пока у них не начнет получаться. Во время этого процесса терапевты обеспечивают открытую обратную связь и подкрепляют (хвалят) клиентов за успешное выполнение упражнения.

Социальное подкрепление от других людей, страдающих социальными страхами, зачастую является более действенным, чем подкрепление, следующее от одного терапевта. В тренинговых группах социальных навыков и в тренинговых группах уверенности в себе их члены примеряют на себя и репетируют новое социальное поведение перед другими членами группы или вместе с ними. Группа также может решать, какое поведение является социально уместным.

Тренинг социальных навыков помогает людям действовать успешнее в социальных ситуациях (Emmelkamp, 1994; Mersch et al., 1991). Тем не менее, несмотря на лечение, некоторые люди продолжают испытывать высокий уровень страха (Juster et al., 1996, Marks, 1987).

Ни один отдельно взятый подход, будь то поведенческая терапия с техниками воздействия, когнитивная терапия или тренинг социальных навыков, не приводит к полному исчезновению социальных фобий, и ни один не доказал своего превосходства над другими (Wlazlo et al., 1990; Mattick et al., 1989). Ho каждый из них полезен, и если их комбинировать, то результаты особенно воодушевляют (Норе & Heimberg, 1993).

Крупным планом

Мнимое всеобщее внимание

Многие люди с тревожным расстройством беспокоятся о том, как они выглядят в глазах других. Их может волновать, что слова их покажутся глупыми, внешность — непривлекательной, а сами они — неотзывчивыми. Оказывается, они ошибаются — и не в том, как на них смотрят, а в том, что на них вообще смотрят. Люди, не страдающие чрезмерной тревогой, часто допускают ту же ошибку.

Психолог Томас Джилович (Thomas Gilovich) со своими коллегами из Корнеллского университета (1996) обнаружил, что люди замечают наше поведение и нашу внешность гораздо реже, чем нам кажется. Когда эти исследователи попросили группу студентов Корнелла носить тенниску Барри Манилоу, приведенные в замешательство студенты предсказали, что как минимум половина наблюдателей заметят эту тенниску, как только они войдут в комнату. На самом деле тенниску заметил лишь каждый четвертый. Похожим образом лыжники преувеличивают процент тех, кто, поднимаясь на подъемнике, будет наблюдать и обсуждать их умение кататься, пока они проезжают под подъемником.

<Вопросы для размышления.Почему люди, в том числе и те, кто страдает тревожными расстройствами, могут быть склонными к мыслям о том, что другим очень интересно наблюдать за ними? Почему люди мало обеспокоены действиями и внешностью других?>

Резюме

Фобия — это сильный, стойкий и необоснованный страх перед определенным объектом, деятельностью или ситуацией. Около 11% взрослого населения Соединенных Штатов ежегодно страдает от этого расстройства. Существует три основные категории фобий: агорафобия, социофобия и специфические фобии.

Теории возникновения фобий. Долгие годы наиболее влиятельной являлась бихевиористская теория возникновения фобий. Бихевиористы считают, что фобии формируются под влиянием окружающей обстановки через классическое обусловливание или моделирование, и сохраняются благодаря избегающему поведению.

Методы терапии фобий. Для лечения специфических фобий бихевиористы успешно использовали экспозиционные техники, в которых люди сталкиваются с предметом своего страха. Они также успешно применяли экспозиционную терапию для лечения агорафобии. В этом случае людей учили постепенно удаляться все дальше и дальше от дома и посещать общественные места.

Клиницисты, как правило, выделяют две составные части социальных фобий: социальные страхи и недостаток социальных навыков. Они могут пытаться снизить социальные страхи, используя экспозиционные техники, групповую терапию и различные когнитивные подходы. Они могут совершенствовать социальные навыки тренингом социальных навыков. Часто используется сочетание этих подходов.

Крупным планом

Альберт Эллис: терапевт, исцеливший себя

Рационально-эмотивная терапия учит клиентов подвергать сомнению и менять свои иррациональные посылки. И кто был первым клиентом Альберта Эллиса, основателя этого подхода? Не кто иной, как сам Альберт Эллис!

В девятнадцать лет Эллис стал активным членом политической группы, но ему мешал страх выступлений перед людьми. Тогда Эллис приступил к сражению с худшими своими демонами — смущением и замешательством, начав таким образом разрабатывать первое из упражнений, которые он впоследствии предложит. Он заставлял себя высказываться на политические темы при каждой возможности. «Несмотря на то, что у меня только начало получаться, я обнаружил, что получается очень неплохо. И теперь никому не удалось бы убрать меня с политической сцены».

Затем Эллис решил работать над страхом личного общения. «Я всегда очень интересовался женщинами... но постоянно находил предлог не заговаривать с ними, и очень боялся, что меня отвергнут.

Поскольку я жил около Нью-Йоркского ботанического сада в Бронксе, я решил упражняться в преодолении своего страха и стыда в парке. Я торжественно пообещал себе, что когда бы я ни увидел мало-мальски привлекательную женщину в возрасте до 35 лет... я сяду рядом с ней с целью начать разговор в течение одной минуты. Таким образом я присаживался к 130 женщинам, отвечающим моим критериям. Многие вставали и уходили, но около 100 поговорили со мной — о своем вязании, о птицах, о книжке, о чем угодно. Я назначил всего одно свидание — и женщина не пришла... Но я понял, что в ходе этого упражнения никого не стошнило, никто не позвал полицейского и что я не умер. Эта попытка попробовать для себя другое поведение и понять, что же происходит в реальном мире, а не в моем воображении, помогла мне преодолеть страх перед разговорами с женщинами». (Warga, 1988, р. 56)

Подводя итоги.

Клиницисты и исследователи разработали множество представлений о генерализованном тревожном расстройстве и фобиях. В то же время такое количество концепций и открытий затрудняет понимание того, что на самом деле известно об этих расстройствах, а что — нет.

Фобии лучше изучены и более успешно лечатся. Как мы видели, модель бихевиористов принесла особенно много открытий, касающихся фобий, и бихевиористские техники часто являются эффективными в лечении специфических фобий, агорафобии и (в сочетании с когнитивной терапией) социальных фобий.

Нужно отметить, что клиницисты до сих пор не имеют ясного представления о генерализованном тревожном расстройстве. Объяснения, предлагаемые каждой из моделей, ограничены. И большая часть методов терапии дает лишь небольшой эффект. Отчасти из-за ограниченности успехов среди исследователей растет убеждение, что легче всего понять это расстройство, собрав все модели воедино. Вполне может быть, что у человека генерализованное тревожное расстройство развивается только в том случае, если на него воздействуют все факторы: биологические, психологические и социокультурные. Это значит, что человек должен иметь биологическую предрасположенность к переживанию чувства тревоги, которая выходит наружу под влиянием психологических и социокультурных сил (Kazdin & Weisz, 1998).

Исследователи обнаружили, что некоторые младенцы при стимуляции очень быстро входят в состояние физического возбуждения, в то время как другие остаются спокойными.

У этих младенцев может быть врожденная недостаточность функционирования ГАМК или другие биологические ограничения, которые предрасполагают их к формированию генерализованного тревожного расстройства (Kalin, 1993). Если в течение жизни они привыкнут расценивать мир как источник опасности и столкнутся с сильным социальным давлением, то развитие у них этого расстройства будет весьма вероятным. Терапевты, занимающиеся лечением фобий и генерализованного тревожного расстройства, уже начали комбинировать в своей работе принципы различных моделей. Как мы отметили выше, многие используют для терапии социофобий сочетание медикаментов, экспозиционной терапии, когнитивной терапии и тренинг социальных навыков. В терапии генерализованного и других тревожных расстройств когнитивные техники, такие как тренинг-самообучение, часто сочетаются с тренингом релаксации или биологической обратной связью — комплекс, известный как программа управления стрессом.

Что касается остальных тревожных расстройств — панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и стрессовых расстройств, то здесь тенденция к комбинированию концепций и техник разных моделей еще более очевидна. За последние пятнадцать лет в понимании и лечении данных расстройств достигнут большой прогресс. Мы вернемся к этой многообещающей работе в главе 5.

Программа управления стрессом — подход к лечению генерализованного и других тревожных расстройств, обучающий людей техникам снижения и контролирования стресса.

Ключевые термины

Страх

Тревога

Тревожное расстройство

Паническое расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство

Острое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство

Стресс

Стрессор

Стрессовый ответ

Вегетативная нервная система

Центральная нервная система

Симпатическая нервная система

Парасимпатическая нервная система

Эндокринные железы

Гормон

Кортикостероиды

Уровень тревожности

Ситуационная тревожность

Генерализованное тревожное расстройство

Неопределенная тревога

Реалистическая тревога

Невротическая тревога

Моральная тревога

Безусловное позитивное отношение

Условия значимости

Клиент-центрированная терапия

Экзистенциальная тревога

Базовые иррациональные посылки

Непредсказуемые негативные события

Рационально-эмотивная терапия

Когнитивная терапия

Тренинг-самообучение

Негативные самоубеждения

Самоубеждения, помогающие справиться со стрессом

Изучение генеалогии

Бензодиазепины

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)

Успокоительные препараты

Барбитураты

Седативно-снотворные средства

Бета-блокаторы

Буспирон

Тренинг релаксации

Биологическая обратная связь

Электромиограф (ЭМГ)

Фобия

Агорафобия

Паническое расстройство с агорафобией

Социофобия

Специфическая фобия

Вытеснение

Перенос

Классическое обусловливание

Безусловный стимул

Безусловная реакция

Условный стимул

Условная реакция

Моделирование

Генерализация стимулов

Сообщник

Готовность

Экспозиционные методы терапии

Систематическая десенситизация

Иерархия страхов

Десенситизация in vivo

Скрытая десенситизация

Наводнение

Моделирование с участием

Группы поддержки в экспозиционной терапии

Индивидуальные программы в экспозиционной терапии

Тренинг социальных навыков

Тренинговая группа социальных навыков

Тренинговая группа уверенности в себе

Программа управления стрессом

Контрольные вопросы

1. Какие факторы влияют на реакцию людей на стрессоры в повседневной жизни?

2. Опишите связь между генерализованным тревожным расстройством и таким социокультурным фактором, как социальное давление, включающее бедность и расовую дискриминацию. Каковы основные принципы психодинамической, гуманистическо-экзистенциальной, когнитивной и биологической теорий образования генерализованного тревожного расстройства? Подтвердились ли эти теории на практике?

3. Насколько эффективными были методы лечения генерализованного тревожного расстройства?

4. Опишите биологическую модель тревоги и генерализованного тревожного расстройства. Каковы на сегодняшний день ограничения применения ведущих биологических методов лечения этого расстройства?

5. Определите три типа фобий и сравните их.

6. Какое объяснение дают фобиям бихевиористы? На каких данных оно основывается?

7. Опишите три бихевиористских экспозиционных техники, которые используются для лечения специфических фобий. Насколько они эффективны?

8. Как бихевиористы лечат агорафобию? Насколько успешен этот подход?

9. Каковы два составных компонента социофобии и какова терапия каждого из них?