Глава 3. Клиническая оценка, диагностика и лечение.

Анжеле Саванти было 22 года, она жила дома с матерью, работала в крупной страховой компании. У нее.... уже и до этого случались периоды «хандры», но сейчас ее отчаяние было намного глубже. Анжелу беспокоила сильная депрессия и частые приступы плача, которые не прекращались в последние два месяца. Анжела обнаружила, что ей трудно сосредоточиться на своей работе, ей было трудно засыпать по ночам, у нее был плохой аппетит.. Депрессия началась после того, как Анжела рассталась со своим женихом Джерри два месяца тому назад. (Leon, 1984, р. 109)

Анжела Саванти договорилась о встрече с врачом в местном консультационном центре. Прежде всего врач постарался как можно больше узнать об Анжеле и ее тревогах. Кто она, какова ее жизнь и каковы в действительности симптомы ее заболевания. Такая информация могла пролить свет на причины возникновения и течение болезни и помочь врачу определить, какие методы подошли бы для лечения. Лечение должно было соответствовать потребностям Анжелы и присущему только ей типу патологии. Из первой и второй главы мы узнали, как исследователи в области психопатологии ищут разгадки патологического поведения. Практикующие врачи, наоборот, заинтересованы в специфической информации о своих пациентах. Им необходимо идиографическое понимание (idiographic understanding) своих больных, а кроме того они должны знать природу и происхождение их проблем (Tucker, 1998). Индивидуальная информация о пациенте собирается при оценке его состояния и при диагностировании. Используя такую информацию врач затем может применить лечение.

Идиографическое понимание — понимание поведения определенного индивида.

Клиническая оценка.

Оценка (assessment) — это просто сбор информации, относящейся к человеку. Это касается всех сфер жизни. Можно собирать такую информацию во время покупок в продовольственном магазине или во время выборов президента. Члены приемных комиссий в колледжах, которым предстоит определить, кто из поступающих будет успешно учиться, рассматривают свидетельства об окончании школы, рекомендации, данные тестов, интервью и другие материалы, чтобы получить информацию о будущих студентах. Работодатели, которым надо решить, кто из кандидатов окажется хорошим работником, собирают о них информацию из анкет, интервью, рекомендаций, а иногда просто наблюдая их непосредственно за работой.

Оценка — процесс сбора и интерпретации информации, относящейся к пациенту или к здоровому человеку.

Позитронная эмиссионная томография (PET — positron emission tomography).Разработанные учеными биологические тесты, такие как позитронная эмиссионная томография, помогают выявить нарушения работы мозга, которые могут вызывать психологические проблемы.

Клиническая оценка (clinical assessment) используется для того, чтобы определить, как и почему человек ведет себя «ненормально» и как можно помочь этому человеку. Это помогает врачам оценить состояние пациентов, некоторое время уже получавших лечение, и посмотреть, успешно ли продвигается терапия или ее следует изменить.

Специальные методы оценки, которыми пользуются врачи, зависят от их теоретической ориентации. Врачи психодинамической направленности, например, пользуются такими оценочными методами, при помощи которых можно получить информацию о личности пациента и о любых неосознанных конфликтах, которые он или она могут испытывать (Butler & Satz, 1989). Последователи бихевиоризма и когнитивной психологии, наоборот, пользуются методами, которые помогают собирать подробную информацию об особых нарушениях в поведении и познании (Haynes, 1990; Kendall, 1990). Сотни разработанных методик и средств оценки делятся на три категории: клинические интервью (беседы), тесты и наблюдения. И раз эти средства используются в клинической практике, они должны быть стандартизованы, надежны и валидны.

Свойства оценочных средств.

Важно, чтобы все врачи проводили одинаковые процедуры, когда им приходится пользоваться определенной техникой оценки. Достигнуть этого можно при стандартизации методики, обеспечивающей общие стандарты, которым надо следовать, где бы они ни проявлялись.

Стандартизация — процесс, при котором тест проводится с большой группой людей, и результаты его выполнения служат общим стандартом или нормой, по которым можно измерять показания любого индивида.

<Вопросы для размышления.Как вы можете оценить тесты, которые вам предлагались в школе? Насколько они надежны и валидны? Как вы относитесь к тестам, которые встречаете в журналах?>

Врачи также должны стандартизировать записи результатов оценочных средств, чтобы иметь возможность интерпретировать записи по каждому индивиду. Они могут, к примеру, провести тест с группой людей, и выполнение такого теста может в дальнейшем служить стандартом или нормой, по которым можно измерять показания любого индивида.

Члены группы, которую первоначально выбирают для проведения теста, должны быть типичными представителями большой группы населения.

Если тест на агрессивность, рассчитанный на широкие круги населения, был стандартизирован по группе моряков, то «норма» может оказаться неоправданно высокой.

Надежность (reliability) отражает постоянство в оценочных измерениях. Хороший оценочный прием покажет одинаковые результаты в одинаковой ситуации (Barker, Pistrang & Elliott, 1994; Kline, 1993). Способ оценки получает высокую степень ретестовой надежности, одного из видов надежности, если достигаются те же результаты при проведении повторного теста с теми же людьми. Если в определенном тесте женщина указывает на то, что она много пьет, то тест, который будет проведен с ней через педелю, должен показать те же результаты. Чтобы измерить ретестовую надежность типа «тест — повторный тест», данные, полученные индивидами в двух случаях, приводятся в соответствие, и чем выше соотношение, тем больше надежность. (см. главу 1).

Надежность — измерение постоянства результатов теста или результатов исследования.

Валидность — точность результатов теста или исследовательской работы; то есть это тот предел, до которого тест или исследование в действительности измеряет или показывает то, что надо измерить и показать.

Метод тестирования показывает высокое постоянство экспертной оценки, другую разновидность надежности, если разные специалисты, проводящие оценку, независимо приходят к одинаковому решению, как записывать результаты оценки и как их интерпретировать. Тесты, построенные по схеме правильно — ложно, а также тесты с множественными выборами для ответа дают постоянные результаты независимо от того, кто производит оценку, но при проведении некоторых особых тестов требуется, чтобы оценивающий высказал свое мнение. Представьте, что по условиям теста требуется скопировать картину. Сделанная копия оценивается по точности выполнения. Одна и та же копия может быть по-разному оценена различными специалистами.

И, наконец, средство оценки должно показать высокую валидность;оно должно точно измерять то, что должно быть измерено (Barker et al., 1994; Kline, 1993). Представьте, что шкала измерения веса каждый раз показывает 12 фунтов, когда на весы кладется мешок с сахаром весом 10 фунтов. Хотя эта шкала надежна, т. к. ее показания постоянны, но она непригодна из-за того, что эти показания не точны. Некоторые средства оценки кажутся пригодными, потому что в этом есть смысл. Данный тип пригодности, который называют очевидная валидность (face validity), сам по себе не означает, что оцениваемая техника надежна. Тест на депрессию, например, может включать вопросы о том, часто ли пациент плачет.

Поскольку люди с депрессией действительно нередко плачут, подобные вопросы в тесте могли бы иметь очевидную валидность. Однако, оказывается, что некоторые люди много плачут вовсе не из-за депрессии, а некоторые больные с тяжелой формой депрессии могут вовсе не плакать. Таким образом, не следует пользоваться средством оценки до тех пор, пока оно не будет иметь высокой прогностической или совпадающей валидности (Goodwin, 1995).

Прогностическая валидность — возможность применяемого метода прогнозировать будущее поведение или характерные черты испытуемого. Допустим, что по условиям теста собирается информация о родителях учащихся начальной школы, их личные характеристики и отношение к курению. На основе таких данных мы могли бы попытаться выявить тех детей, которые начнут курить на младших курсах в колледже. Чтобы установить прогностическую валидность, следует применить этот текст на группе учащихся начальной школы, подождать, когда они станут студентами младших курсов, а затем проверить, кто из них действительно стал курильщиком.

<Ух!Эти судьи на университетских соревнованиях по нырянию по-разному оценили одного и того же ныряльщика. Низкая надежность оценки могла зависеть от дефектов процедуры оценки или от необъективности судей. Судьями были тренеры соперничающих команд.>

Совпадающая валидность — это та степень, до которой соотносятся данные одного измерения с данными, полученными при применении других методик оценки. Например, показания пациентов в планируемом новом тесте для измерения тревоги должны в высшей степени соотноситься с другими их показаниями в тестах по тревоге или с их ответами, полученными во время клинических интервью.

<«Каждый из нас существует в центре своего личного мира, который никто кроме нас не может понять». — Карл Роджерс (Carl Rogers), 1951.>

Сцены из современной жизни

Хоть горшком назови?

В 1995 году руководство Федерального Бюро Расследований решило использовать в своих материалах и отчетах более мягкие и нейтральные термины для описания людей с умственными расстройствами. Проблема оказалась очень сложной и эмоционально напряженной, как это вскоре обнаружили сотрудники ФБР на продолжавшейся семь часов конференции, где присутствовали представители правительства, сотрудники юридических и правоохранительных органов, делегаты групп защиты психического здоровья, а также профессора-психиатры (Foderaro, 1995).

На конференции явно не было общего понимания проблемы. Офицеры полиции и законодатели показали, что они относятся к людям с умственными нарушениями как к «эмоционально неуравновешенным» или как к «умственно-отсталым», но такие термины решительно отвергались теми, кто испытал подобные расстройства на себе. Этим людям больше нравились такие термины, как «потребитель», «получатель», «победивший психическое заболевание». Некоторых заинтересовал термин «умственно больной», так как он объединял людей с различными проблемами в единую группу. Этот термин означал также то, что люди с психическими проблемами больны и болезнь нельзя победить без медицинского вмешательства.

Представители различных групп на конференции согласились с тем, что неприемлемы такие термины, как «псих», «чокнутый», «психушка» (для обозначения больницы), хотя они указывали на неоднократное употребление этих слов в заголовках бульварных газет.

<Вопросы для размышления.Почему выбор терминологии так отличается в различных группах и даже у людей, у которых были психические нарушения? Присутствующие на конференции в целом предпочитали при выборе термина подходить прежде всего к человеку, употребляя, например, словосочетание «человек с шизофренией» вместо «шизофреник». Почему такой подход предпочтительней?>

Клинические интервью.

Многие из нас понимают, что лучший способ узнать людей — это встретиться с ними с глазу на глаз. Мы можем видеть их реакцию на наши вопросы. Мы можем слышать и наблюдать, как они отвечают, видеть, как они наблюдают за нами, и получить общее представление о том, кто же они такие. Клинические интервью это то же самое, что неожиданная встреча лицом к лицу (Nietzel et al, 1994; Wiens, 1990). Если, к примеру, человек говорит, что смерть матери чрезвычайно его опечалила, но при этом выглядит очень счастливым, врач может подозревать, что в действительности чувства этого человека по поводу утраты противоречивы.

Почти все практикующие врачи включают в процесс оценки клинические интервью.

Клиническое интервью — встречи (обычно без присутствия посторонних), на которых врачи задают пациентам вопросы, оценивают их ответы и узнают о пациентах и об их психологических проблемах.

Проведение интервью

Часто интервью является первым контактом между врачом и пациентом. Врачи обычно собирают подробную информацию о чувствах и текущих проблемах пациента, о жизненных ситуациях и взаимоотношениях, кроме того, их интересует история жизни пациента. Врачи также могут интересоваться тем, какие надежды на лечение имеет пациент и каковы причины, заставившие его обратиться к врачу. Врач, который занимался Анжелой Саванти, начал именно с клинического интервью.

Анжела была аккуратно одета, когда появилась на первом интервью. Она отвечала на вопросы и давала информацию о своей жизни медленно, вялым, почти не интонированным голосом. Она скованно сидела на стуле...

Пациентка сообщила, что период времени, который предшествовал ее расставанию с женихом, был эмоционально нестабильным. Она не была уверена, хочет ли выйти замуж за Джерри, а тот хотел, чтобы она твердо сказала или «да» или «нет». Джерри, похоже, не нравился матери Анжелы, миссис Саванти, и она была очень холодна и равнодушна, когда бы потенциальный зять ни приходил в их дом. На Анжелу давили с двух сторон, и она не могла принять решения о своем будущем. После нескольких размолвок по поводу того, выйдет ли Анжела за него замуж, Джерри сказал, что она никогда этого не решит, и поэтому он уходит..

Анжела считала детство самым несчастным периодом своей жизни. Отец редко бывал дома, а когда появлялся, родители постоянно ссорились...

Анжела вспоминала, что чувствовала вину, когда из семьи ушел мистер Саванти... Она призналась, что когда бы она ни думала об отце, то всегда чувствовала, что каким-то образом ответственна за то, что отец их оставил.

Анжела описывала свою мать как «многострадальный тип». Мать говорила, что посвятила свою жизнь тому, чтобы сделать детей счастливыми, а взамен получала лишь горе и несчастья... Когда Анжела и ее сестра Дорин начали ходить на свидания, миссис Саванти пренебрежительно отзывалась о юношах, с которыми они встречались, и вообще о мужчинах...

Анжела рассказала, что и раньше она часто бывала в подавленном настроении. В студенческие годы, когда она получала более низкую оценку, чем рассчитывала, то сначала очень злилась, а потом наступала депрессия... Анжела чувствовала себя подавленной, когда ссорилась с матерью или когда понимала, что ее недооценивают на работе... Глубина и продолжительность (изменения настроений), которые она ощущала во время своего разрыва с Джерри, были более серьезными. Анжела не осознавала глубины своей депрессии, но начала чувствовать, что ей трудно выйти из дома и идти на работу. Стало тяжело разговаривать с людьми. Анжела обнаружила, что ей стало трудно сосредоточиться, она начала забывать то, что ей предстояло сделать... Ей больше хотелось оставаться в постели, чем с кем-то общаться, и в одиночестве она часто плакала (Leon, 1984, р. 110-115).

Кроме основной информации, которую получают врачи, проводящие клинические интервью, они обращают особое внимание на темы, которые считают для себя наиболее важными. Врачи психодинамического направления, например, пытаются узнать о потребностях пациента и его воспоминаниях о прошедших событиях (Shea, 1990; Pope, 1983). Бихевиористы пытаются провести функциональный анализ патологических реакций индивида и получить информацию о стимулах, которые вызывают такие реакции и их последствия (Reyna, 1989). Представители когнитивной психологии пытаются обнаружить установки и интерпретации, которые влияют па человека (Kendall, 1990). Психологи гуманистической ориентации спрашивают обследуемого о его самооценке и о концепции его личности (Aiken, 1985; Brown, 1972). Биологи используют подобные беседы для того, чтобы определить признаки биохимической или нейрологической дисфункции. И, наконец, социальные психологи расспрашивают обследуемого о семье, о социальных и культурных проблемах.

Форма интервью может быть свободной (неформализованное интервью) или построенной по определенному плану (формализованное интервью) (First et al, 1995; Barker et al., 1994). При проведении свободного интервью врач задает открытые вопросы, достаточно простые, например: «Не могли бы Вы рассказать мне о себе?» Отсутствие схемы построения интервью позволяет интервьюеру быть ведущим в беседе и касаться значимых для клиента тем, которые не были заранее предусмотрены.

Неформализованное (неструктурированное) интервью — форма интервью, при котором клиницист спонтанно задает вопросы, основанные на темах, которые возникают в процессе беседы.

Формализованное (структурированное) интервью — форма интервью, при котором клиницист задает подготовленные вопросы.

При проведении интервью, построенного по определенной схеме, врачи задают подготовленные вопросы. Иногда они пользуются специально напечатанной для таких целей анкетой, содержащей стандартный набор вопросов, предназначенных для любых интервью. Подобные интервью часто включают исследование психического статуса (mental status exam). Такое обследование состоит из вопросов и наблюдений, которые отражают степень осознанности пациентом того, что происходит вокруг, ориентацию во времени и пространстве, внимание, память, суждения, понимание болезни, содержание и темп мышления, настроение и внешний вид. Формализованное интервью, построенное по плану, гарантирует то, что все врачи в своих интервью охватят одинаковые важные проблемы, что даст им возможность сравнивать ответы различных пациентов.

Исследование психического состояния (статуса) — набор вопросов для интервью и алгоритм проведения наблюдений, направленных па выявление степени и природы патологического поведения индивида.

Хотя при проведении клинических интервью в равной степени используются как свободные (неформализованные), так и спланированные (формализованные) варианты интервью, многие врачи предпочитают пользоваться каким-то одним из видов интервью (Nietzel et al., 1994). Обычно неформализованными интервью пользуются врачи психодинамической направленности и представители гуманистической психологии (Pope, 1983). Формализованные интервью применяются исследователями-бихевиористами, которым требуется иметь подробный анализ поведения исследуемого индивида (Pope, 1983). Такие интервью также популярны и среди представителей когнитивной психологии, которые стремятся тщательно выявить особенности когнитивных структур и процессов мышления, которые могут влиять на патологическое поведение.