Объективные данные на момент курации 02.09.2016г.
Паспортные данные
ФИО: Спиридонова Надежда Петровна
Возраст: 59 лет
Пол: женский
Дата заболевания: 29.08.16
Дата обращения к врачу: 29.08.16.
Дата госпитализации: 29.08.16.
Диагноз при поступлении: Рожа неуточненная
Клинический диагноз: Рожа правой голени, эритематозная форма, рецидивирующее течение, легкой степени тяжести.
Жалобы больного
При поступлении и за время пребывания в стационаре:
Жалобы на общую слабость средней степени тяжести, озноб, отечность и гиперемия правой голени. Повышение температуры до 38 ОС.
Жалобы на момент курации – 02.09.2016, предъявляет жалобы на: умеренный зуд, гиперемию, небольшой отек в области правой голени.
Развитие заболевания
Заболела вечером 28.08.2016 остро, появились сильный озноб, головная боль, нарастающая слабость, температура тела поднялась до 39,5 ОС. Принимала парацетамол 1 таб., местно фурацилин, после чего температура понизилась до 38 ОС.
На второй день болезни, утром 29.08.2016. температура тела вновь поднялась до 39 ОС, появилось чувство жжения, умеренный зуд, гиперемия, выраженный отек в области правой голени. Вызвола скорую, после была госпитализирована в РКИБ экстренно.
Эпидемиологический анамнез
Со слов пациентки контакт с больными стрептококковой инфекцией (ангина, рожа, ревматизм, стрептодермия, скарлатина), переохлождений нижнех конечностей отрицает.
Со слов пациентки 28.08.16 работала в огороде, ходила в тапочках без носков и поцарапола правую ногу.
В первые заболела 22 года назад, с жалобами на общую слабость, озноб, отечность и гиперемию правой голени, повышением температуры. Последний рецедив рожи был с 15.07.16 по 28.07.16 г., лечилась стационарно в РКИБ. Осложнений не было.
Иммунологический анамнез
Перенесенные инфекционные заболевания: ОРЗ, Рожа (рецидив)
Аллергия на бисептол, которая проявляется в виде зуда и насморка.
Анамнез жизни
Родилась в Завьяловском районе, в детстве в развитии от сверстников не отставала, условия питания и быта удовлетворительные. Не курит и не употребляет алкогольные напитки. Прием наркотиков отрицает. Имеет среднее специальное образование, работает с 19 лет медицинской санитаркой. Замужем. Наследственность не отягощена. Туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания, ЯБЖ у себя и ближайших родственников отрицает. Перенесенных операций не было, гемотрансфузию отрицает.
Объективные данные на момент курации 02.09.2016г.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка не изменена. Голова правильной формы, глазные щели симметричны, правильной формы, отека, припухлости, птоза нет, конъюнктива физиологической окраски, высыпаний, кровоизлияний нет. Глазные симптомы тиреотоксикоза отрицательные. Нос, губы правильной формы, видимые слизистые физиологической окраски, высыпаний, изъязвлений нет. Язык подвижный, сухой, физиологической окраски, обложен у корня беловатым налетом. Твердое и мягкое небо, миндалины не изменены, зев чистый. Шея не искривлена, щитовидная железа не пальпируется. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция нормостеническая, питание понижено. Кожные покровы физиологической окраски. Сыпи нет. Телеангиоэктазий, венозных расширений нет. Волосяной покров развит по женскому типу, ногти не изменены. Влажность, эластичность, тургор кожи удовлетворительные. Лимфоузлы не увеличены. Отек правой голени.
Деформации, признаков воспаления в области суставов нет, активные и пассивные движения выполняются в полном объеме. Атрофии мышц нет, мышечная сила удовлетворительная, мышцы безболезненны при пальпации. Кости не деформированы, безболезненны. Физиологические изгибы позвоночника сохранены. Движения в позвоночнике совершаются в полном объеме.
Дыхательная система
Форма грудной клетки нормостеническая, экскурсия грудной клетки одинаковая с обеих сторон. Тип дыхания брюшной. Дыхание удовлетворительной глубины, частота дыхания 16 в минуту, вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.
Перкуссия легких: Топографическая перкуссия легких:
| линия | Справа | слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| Слева | справа | |
| спереди | 3,5 см | 3,5 см |
| Сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 4-6-4 см
слева 6-4 см
Ширина полей Кернига 8 см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочной тимпанит.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: изменений области сердца нет, верхушечный толчок на глаз не определяется, сердечный толчок не виден, пульсации крупных сосудов нет. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке нет. Псевдокапиллярный пульс Квинке отрицательный, симптом червячка отрицательный, симптом Альфреда Мюссе отрицательный. Симптом «щипка» отрицательный. Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, ритмичный, ограниченный, обычной силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный, сердечный толчок не определяется, ретростернальной пульсации аорты нет, пульс на обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, наполнения, величины и формы. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, дефицита пульса нет.
Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, левая - 5 межреберье, 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя - 3 ребро. Ширина сосудистого пучка 4 см.
При аускультации во всех точках выслушиваются два тона, ясные, ритмичные. Шумов нет.
Артериальное давление 120/80 мм рт.ст.
Система пищеварения
Запаха изо рта нет. Язык нормальной величины, формы, влажный. Десны не кровоточат, розовой окраски. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены. Слизистая не гиперемирована, розовая, влажная, гладкая.
Живот правильной формы, симметричный, не вздут, перистальтические волны отсутствуют. Подкожно-жировой слой развит хорошо. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки не наблюдается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется левой подвздошной области на протяжении 10-12 см, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая при пальпации.
Остальные отделы кишечника не пальпируются.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные умы.
Стул устойчивый, 1 раз в день, оформленный, нормальной окраски, без патологических примесей.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Нижний край печени у края правой реберной дуги, пальпируется на глубоком вдохе, закругленный, плотноэластической консистенции, ровный, безболезненный.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по правой среднеключичной линии 9см
по передней срединной линии 8см
по левой реберной дуге 7см
Печень не увеличена.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен в области проекции.
При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии по Х ребру длинник 8 см, поперечник 4см.
Исследование системы мочеотделения
Визуальных изменений в поясничной области нет, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Физиологические отправления: мочеиспускание около 5 раз в сутки, безболезненное, моча темно-желтого цвета, стул 1 раз в сутки, кал коричневый.
Нервно-психический статус
Сознание ясное. Больная легко вступает в контакт, при беседе доброжелательна. Правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие окружающих предметов не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена. Менингеальные знаки (гиперестезия, мышечно-тонические: менингеальная поза, симптомы Кернига, Брудзинского, болезненность при надавливании на глазные яблоки, при перкуссии скуловых дуг, черепа, мест выхода тройничного нерва, изменение брюшных, периостальных, сухожильных рефлексов) не определяются.
Поведение, мышление адекватное. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.
Status localis на момент поступления
В средней и нижней трети медиальной, задней и передней поверхности правой голени имеется ярко-розовая равномерная эритема с ровными контурами и четкими границами, размером 30х35см. Другие морфологические элементы (везикулы, буллы, геморрагии, эрозии, экскориации) и флюктуация в области воспаления и эритемы отсутствуют. Голень при пальпации отёчна и болезненна. Кожа в области очaгa горячее по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 2-3 паховых лимфоузла с правой стороны, размерами 1,0х0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями.
Status localis на момент курации 02.09.16
В средней и нижней трети медиальной, задней и передней поверхности правой голени имеется слабо-розовая равномерная эритема с ровными контурами и четкими границами, размером 30х35см. Другие морфологические элементы (везикулы, буллы, геморрагии, эрозии, экскориации) и флюктуация в области воспаления и эритемы отсутствуют. Голень при пальпации отёчна и безболезненна. Кожа в области очaгa горячее по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.