Ограничения клинического исследования

Эту дискуссию мы начали с того, что отметили, что ученые-клиницисты ищут общие законы, которые помогут им понять, предотвратить и лечить психические отклонения. Все же, как мы видели, различные обстоятельства могут мешать развитию пауки.

Каждый метод исследования обращается к некоторым проблемам человеческого поведения, но ни один из них не решает все проблемы. Так что лучше всего рассматривать каждый метод исследования как часть целого спектра подходов, которые в совокупности могут пролить свет на патологическое поведение. Когда для исследования некоторых расстройств применяется более одного метода, то важно задаться вопросом, все ли результаты ведут нас в одном направлении. Если это так, то мы, вероятно, намного ближе к четкому пониманию расстройства или эффективному лечению. И наоборот, если различные методы приводят к противоречащим результатам, мы должны признать, что наши знания в данной области еще ограниченны.

Резюме

Клинические исследователи используют научный метод для того, чтобы раскрыть общие принципы патопсихологического функционирования. Эти принципы основаны на трех методах исследований: исследования отдельных случаев, корреляционного метода и экспериментального метода.

Исследование отдельных случаев — это детальный отчет о жизни человека и его психологических проблемах.

Корреляционный метод. Корреляционные исследования систематически наблюдают степень зависимости событий или характеристик друг от друга. Этот метод позволяет исследователям сделать общие выводы о проявлении этой патологии в целом. Две широко применяющиеся формы корреляционного метода — это эпидемиологические исследования и долговременные исследования.

Экспериментальный метод. При проведении экспериментов исследователи манипулируют с предполагаемыми причинами, чтобы проследить, будет ли получен ожидаемый эффект. Экспериментаторы-клиницисты часто вынуждены планировать эксперименты в условиях, далеких от идеальных, в том числе квазиэксперименты, естественные эксперименты, эксперименты-аналоги и эксперименты с единственным испытуемым.

Подводя итоги.

С древнейших времен люди пытаются объяснять, лечить и изучать патологическое поведение. Если мы исследуем реакцию на такое поведение людей в прошлом, то мы сможем лучше понять корни наших современных представлений и методов лечения. Кроме того, взгляд назад поможет нам оценить, как далеко мы продвинулись вперед — насколько человечны наши нынешние представления, насколько впечатляющи наши современные открытия и насколько большое значение имеет современный ракурс исследований.

В то же время мы должны признать, что в клинической практике существует еще много проблем. Нам еще предстоит выработать единое определение патологии. В настоящее время между клиницистами нет согласия на этот счет — существует много направлений мысли и методов лечения, в каждом из которых не учитываются притязания и успехи других методов. Клиническую практику проводят профессионалы, получившие разное образование. У всех современных методов исследований есть ключевые недостатки, ограничивающие наше знание и применение клинической информации.

По мере того как мы путешествуем по главам этой книги и рассматриваем характер, методы лечения и исследование патологии, мы должны иметь в виду силу и слабость современных разработок, прогресс, который уже налицо, и путь, лежащий впереди. Пожалуй, самый важный урок, который надо усвоить из истории, — это то, что наше настоящее понимание патологического поведения продвигается вперед. Сама эта область еще оказывается на перекрестке, и самые значительные инсайты, исследования и изменения еще впереди.

Ключевые термины

Патопсихология

Ученые-клиницисты

Клиницисты-практики

Отклонение

Норма

Культура

Дистресс

Дисфункция

Опасность

Эксцентричность

Лечение

Терапия

Трепанация

Экзорцизм

Тканевые жидкости

Тарантизм

Ликантропия

Психиатрическая больница

Моральное лечение

Соматогенная точка зрения

Психогенная точка зрения

Государственные больницы

Сифилис

Прогрессивный паралич

Массовое сумасшествие

Гипноз

Истерическое расстройство

Психоанализ

Амбулаторная терапия

Психотропное лечение

Деинституционализация

Региональная программа общественного здоровья

Частная психотерапия

Психиатр

Психолог-клиницист

Психолог-консультант

Психолог в области образования

Медсестра психиатрического отделения

Психотерапевт, специализирующийся в области супружеской психотерапии

Семейный терапевт

Социальный работник психиатрического отделения

Исследователь-клиницист

Понимание закономерностей

Научный метод

Переменная

Гипотеза

Изучение отдельных случаев

Данные

Корреляция

Корреляционный метод

Позитивная корреляция

Негативная корреляция

Коэффициент корреляции

Статистический анализ

Эпидемиологическое исследование

Число случаев заболевания

Распространенность

Долгосрочное (лонгитюдное) исследование

Эксперимент

Независимая переменная

Зависимая переменная

Помехи

Контрольная группа

Экспериментальная группа

Случайная выборка

Предубеждение испытуемого

Планирование вслепую

Плацебо

Предубеждение экспериментатора

Квазиэксперимент

Соответствующие контрольные испытуемые

Естественный эксперимент

Эксперимент-аналог

Эксперимент с единственным испытуемым

Базисные данные

Эксперимент в стиле АБАБ

Контрольные вопросы

1. Какие черты наиболее характерны для патологического психологического функционирования?

2. Назовите две формы лечения в прошлом, отражавшие демонологическое представление о патологии.

3. Приведите примеры соматогенного взгляда на психологическое отклонение из Гиппократа, Ренессанса, XIX века и недавнего прошлого.

4. Обсудите взлеты и падения морального лечения.

5. Опишите роль гипноза и истерического расстройства в развитии психогенной теории.

6. Как Зигмунду Фрейду удалось разработать теорию и технику психоанализа?

7. Опишите главные черты изменений в лечении психических расстройств с 1950-х годов.

8. Каковы преимущества и недостатки исследования отдельных историй болезни, корреляционного метода и экспериментального метода? Какие черты каждого метода позволяют исследователям составить общие представления?

9. Какую технику исследователи включают в эксперименты, чтобы оградиться от влияния помех?

10. Опишите четыре различных типа экспериментов, часто использующихся исследователями.

Глава 2. Модели патологии.

Филип Берман, 25-летний неженатый безработный, бывший редактор крупного издательства, был помещен в больницу после попытки самоубийства, при которой он глубоко порезал себе бритвой запястье. Он рассказал терапевту, как сидел на полу ванной комнаты и какое-то время смотрел, как капает кровь, пока не решился позвонить на работу своему отцу и попросить его о помощи. Они с отцом прибыли в приемное отделение больницы, чтобы Филипу зашили рану, но он убедил себя и дежурного врача, что не нуждается в госпитализации. На следующий день, когда отец посоветовал ему обратиться к врачу, Филипп сбросил свой обед на пол и, разгневанный, удалился к себе в комнату. Успокоившись, он позволил отцу снова отвести себя в больницу.

Непосредственным толчком к суицидальной попытке стала его неожиданная встреча с одной из бывших подруг, которую сопровождал ее новый приятель. Пациент сообщил, что они вместе выпили по стаканчику, но все то время, пока он был с ними, он не мог избавиться от мысли, что «им не терпится удрать от него и залезть в постель». В приступе ревности Филипп выскочил из-за стола, покинул ресторан и начал думать о том, как он может «ей отплатить».

В течение предыдущих нескольких лет мистер Берман часто испытывал короткие приступы депрессии. Особенно он корил себя за ограниченный круг общения и за свою неспособность хотя бы раз в жизни вступить с женщиной в половой контакт. Рассказывая все это терапевту, он поднял глаза от пола и с саркастической ухмылкой сказал: «Я — 25-летний девственник. Давайте же, смейтесь надо мной». Он встречался с несколькими девушками, которых описал как очень привлекательных, но которые, по его словам, теряли к нему интерес. Однако после дальнейших расспросов стало ясно, что мистер Берман вскоре становился очень требовательным с ними, настаивая, чтобы партнерши выполняли все его запросы, часто в ущерб их собственным потребностям. После этого их отношения начинали казаться женщинам малопривлекательными, и они вскоре находили себе кого-то другого.

В последние два года мистер Берман имел короткие встречи стремя психиатрами, один из которых назначил ему лекарство, название которого пациент не смог вспомнить, но которое вызвало у него очень необычную реакцию, из-за чего он вынужден был провести одну ночь в больнице. Относительно той госпитализации пациент сказал, что «это было отвратительно», что персонал отказывался прислушиваться к его словам, реагировать на его просьбы и что они, в сущности, относятся ко всем пациентам «как садисты». Лечивший его врач подтвердил, что мистер Берман оказался трудным пациентом, который требовал, чтобы к нему проявляли особое отношение, и что он был настроен враждебно по отношению к большей части персонала в течение всего пребывания в больнице. После одной бурной стычки с санитаром он без разрешения покинул больницу, после чего в письменной форме отказался от медицинской помощи.

Мистер Берман был одним из двоих детей в семье, принадлежащей к среднему классу. Его отец, которому было 55 лет, занимал руководящий пост в страховой компании. Мистер Берман считал отца слабым и неудачливым человеком, полностью подчиненным своей властной и жестокой жене, матери пациента. Он заявил, что ненавидит мать «ненавистью, которую едва может сдерживать». Он утверждал, что мать называла его в детстве «извращенцем» и «девчонкой» и что однажды во время ссоры она «пнула его ногой в пах». Если говорить о родителях в целом, то он считал их богатыми, влиятельными и эгоистичными и полагал, что они, со своей стороны, считают его ленивым и безответственным, а его поведение — проблемным. Когда родители пришли к терапевту, чтобы поговорить о лечении их сына, то заявили, что проблемы с ним начались после рождения его младшего брата Арнольда, когда Филипу было 10 лет. После рождения Арнольда Филип превратился в «своенравного» ребенка, который начал очень много себе позволять и которого стало трудно призвать к порядку. Сам Филип плохо помнил тот период. Он сообщил, что его мать однажды поместили в больницу с депрессией, но что сейчас «она не верит в психиатрию».

Мистер Берман окончил колледж со средними оценками. После завершения учебы он работал в трех разных издательствах, но ни в одном из них не продержался более года. Он всегда находил какие-то оправдания своему уходу. После увольнения с работы он обычно проводил время дома, почти ничего не делая в течение двух-трех месяцев, пока его родители не заставляли его искать новую работу. Он сообщил, что его жизнь была наполнена многочисленными контактами с учителями, друзьями и работодателями, в которых, как он считал, его оскорбляли или плохо с ним обращались, и частыми спорами, после которых он испытывал горькие чувства и проводил большую часть времени в одиночестве, «изнывая от скуки». Он был неспособен установить с кем-либо продолжительные отношения, у него не было твердых убеждений и он не чувствовал себя связанным ни с одной группой людей.

Пациент был очень худым молодым человеком, носившим бороду и очки; его кожа отличалась бледностью, он старался не смотреть в глаза терапевту, и было видно, что он испытывает чувства гнева и горечи. Хотя он и пожаловался на подавленность, но отрицал другие симптомы депрессивного синдрома. Казалось, что он поглощен своей яростью по отношению к родителям и стремится навязать окружающим жалкий образ собственной личности. (Spitzer et al., 1983, р. 59-61.)

Очевидно, что Филип Берман — психологически неблагополучный человек, но почему он стал таким? Как можно объяснить и устранить его многочисленные проблемы? Чтобы ответить на эти вопросы, нам необходимо сначала взглянуть на тот широкий спектр трудностей, в которых мы пытаемся разобраться: на депрессию и гневливость Филипа, его социальные неудачи, отсутствие у него постоянной работы, его недоверие к окружающим и проблемы внутри семьи. Затем мы должны перебрать все потенциальные причины, внутренние и внешние, биологические и межличностные, прошлые и настоящие. Какая из них больше всего влияет на его поведение?

Хотя мы можем этого и не осознавать, но все мы пользуемся какими-то общими теоретическими схемами, когда читаем историю Филипа. За время своей жизни каждый из нас выработал определенную позицию, которая помогает нам осмыслять то, что говорят и делают другие люди. В науке позиции, используемые для объяснения явлений, называют моделями или парадигмами. Каждая модель отражает исходные посылки ученого, упорядочивает изучаемую область и задает направление ее исследованию (Kuhn, 1962). Она влияет на то, что исследователи наблюдают, а также на вопросы, которые они ставят, информацию, которую они считают заслуживающей доверия, и на то, как они интерпретируют эту информацию (Nietzel et al., 1994; Lehman, 1991). Чтобы понять, как клиницист объясняет или лечит конкретный комплекс симптомов, мы должны узнать, какая модель определяет его взгляд на аномальное функционирование.

Модель — совокупность посылок и понятий, которые помогают ученым объяснять и интерпретировать свои наблюдения. Другое название — парадигма.

До недавних пор ученые-клиницисты, жившие в одном и том же регионе и в одно и то же время, как правило, соглашались с какой-то единой моделью патологии — моделью, на которую оказывали большое влияние представления общества, к которому они принадлежали. К примеру, демонологическая модель, использовавшаяся для объяснения аномального функционирования в Средние века, многое черпала из озабоченности средневекового общества религией, суевериями и войнами. Средневековые врачи увидели бы руку дьявола в попытках Филипа Бермана совершить самоубийство и в его депрессии, ярости, ревности и ненависти. Чтобы помочь ему избавиться от трудностей, они могли бы использовать методы лечения, начинавшиеся с молитв и кончавшиеся бичеванием, каждый из которых был бы подчинен одной цели — изгнанию инородного духа из его тела.

В наши дни для объяснения и лечения аномального функционирования используется несколько различных моделей. Их множественность является следствием изменений в общественных ценностях и представлениях, произошедших за прошедшие века, а также результатом совершенствования клинических исследований. На одном конце спектра — биологическая модель, согласно которой ключевыми в человеческом поведении являются физические процессы. На противоположном конце — социокультурная модель, которая изучает влияние общества и культуры на индивидуальное поведение. Между ними располагаются четыре модели, которые уделяют большее внимание психологическим и личностным аспектам человеческого функционирования: психодинамическая модель исследует бессознательные внутренние процессы и конфликты; поведенческая модель делает акцент на поведении и на том, как ему научаются; когнитивная модель сосредоточивает внимание на мышлении, лежащем в основе поведения; а экзистенциально-гуманистическая модель подчеркивает роль ценностей и выбора в человеческом функционировании.

Поскольку этим моделям присущи различные посылки и понятия, они иногда конфликтуют друг с другом. Те, кто стоит на одной из позиций, часто критикуют интерпретации, методы исследования и лечения, используемыми теми, кто придерживается других позиций. Однако ни одна из моделей не отличается завершенностью: каждая направляет внимание главным образом на какой-то один аспект человеческого функционирования и ни одна не может объяснить все аспекты патологии.

Резюме

Чтобы понять аномальное поведение, ученые используют модели, или парадигмы. Каждая модель — это набор исходных посылок, влияющих па то, какие вопросы ставятся, какая информация считается заслуживающей доверия и как эта информация интерпретируется. Каждая из использующихся сегодня моделей акцентирует внимание на каком-то одном, отличном от других аспекте человеческого поведения, объясняя и излечивая расстройства в соответствии с этим аспектом.

Биологическая модель.

Филип Берман — биологическое существо. Его мысли и чувства являются следствием биохимических и биоэлектрических процессов, протекающих в его головном мозге и всем его теле. Теоретики биологического направления считают, что для того чтобы по-настоящему разобраться в мыслях, эмоциях и поведении человека, необходимо понять их биологическую основу. Неудивительно, что, на их взгляд, наиболее эффективными методами лечения проблем Филипа будут биологические подходы.

Биологические объяснения.

Теоретики биологического направления рассматривают патологическое поведение как болезнь, вызванную аномальным функционированием отдельных частей организма. В частности, основной причиной патологического поведения они считают аномальное функционирование головного мозга (Gershon & Rieder, 1992).

Головной мозг состоит примерно из 100 миллиардов нервных клеток, называемых нейронами, и тысячи миллиардов вспомогательных клеток, называемых глией (glia) (от греч. слова, означающего «клей»). Внутри головного мозга большие группы нейронов образуют отдельные области, или отделы головного мозга. Чтобы облегчить себе задачу идентификации этих отделов, давайте представим их в виде континентов, стран и штатов.

Нейрон — нервная клетка.

Отдел головного мозга— отдельная область головного мозга, образованная большой группой нейронов.

В основании головного мозга лежит «континент», именуемый задним мозгом, который, в свою очередь, образован из напоминающих страны отделов, называемых продолговатым мозгом, мостом и мозжечком (см. рис. 2.1). В середине головного мозга находится «континент», называемый средним мозгом. Поверх его расположен «континент», именуемый передним мозгом, который состоит из подобных странам отделов, называемых большим мозгом (два полушария головного мозга), таламусом и гипоталамусом, каждый из которых образован из отделов, подобных штатам. Например, большой мозг состоит из коры, мозолистого тела, базальных ганглий (ядер), гиппокампа и миндалевидного тела. Нейроны в каждом из этих отделов контролируют важные функции — к примеру, гиппокамп осуществляет контроль за эмоциями и памятью.

Рисунок 2.1. Головной мозг человека.На серединном продольном разрезе головного мозга можно видеть многие его отделы. Каждый отдел, состоящий из огромного количества нейронов, отвечает за определенные функции.

Исследователи-биологи установили, что психические расстройства часто связаны с проблемами в передаче сигналов от нейрона к нейрону. Информация распространяется по головному мозгу в виде электрических импульсов, которые передаются от одного нейрона к другому или к нескольким нейронам. Импульс сначала принимается дендритами нейрона, выростами (или антеннами), расположенными на одном конце нейрона. От них он движется по аксонунейрона, длинному волокну, выступающему из тела нейрона. Наконец, он передается другим нейронам через нервные окончания, находящиеся на противоположном конце нейрона (см. рис. 2.2).

Рисунок 2.2. Типичный нейрон. Сигнал распространяется по аксону нейрона к нервному окончанию, где нейротрансмиттеры переносят его через синаптическое пространство к принимающему нейрону. (Bloom, Lazerson & Hofstadter, 1985, p. 35.)

Дендрит — вырост, расположенный на одном конце нейрона, который принимает импульс от других нейронов.

Аксон — длинное волокно, выступающее из тела нейрона.

Нервное окончание — участок на конце нейрона, с которого импульс передается на соседний нейрон.

Но каким образом сигналы передаются с нервных окончаний одного нейрона на дендриты другого? Ведь нейроны фактически не соприкасаются друг с другом. Микроскопическое пространство, называемое синапсом, отделяет нейрон от соседнего нейрона, и сигнал должен каким-то образом преодолеть это пространство. Когда электрический импульс достигает нервного окончания, последнее стимулируется и выделяет химическое вещество, называемое нейротрансмиттером(медиатором), которое перемещается через синаптическое пространство к рецепторамна дендритах соседних нейронов. В свою очередь, некоторые нейротрансмиттеры заставляют принимающие нейроны «сработать» или запустить следующий электрический импульс. Другие нейротрансмиттеры прекращают срабатывание нейронов. Тем самым нейротрансмиттеры играют ключевую роль в передаче информации по головному мозгу.

Синапс — микроскопическое пространство между нервным окончанием одного нейрона и дендритом другого.

Нейротрансмиттер — химическое вещество, которое выделяется нейроном, пересекает синаптическое пространство и принимается рецепторами, находящимися на дендритах соседних нейронов.

Рецептор — участок нейрона, принимающий нейротрансмиттер.

<Психологические заметки.Головной мозг червя насчитывает 28 нейронов.>

<«Я — один сплошной мозг, Уотсон. Все остальное — не более чем придаток». — Шерлок Холмс в рассказе Артура Конан Дойля «Камень Мазарини»>

Исследователи идентифицировали в головном мозге десятки нейротрансмиттеров и установили, что каждый нейрон использует только определенные виды нейротрансмиттеров (Barondes, 1993). Исследования показывают, что аномальная активность некоторых нейротрансмиттеров может приводить к определенным психическим расстройствам (Gershon & Rieder, 1992). Например, тревожные расстройства связывают с низкой активностью нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты, шизофрению — с избыточной активностью нейротрансмиттера допамина, а депрессию — с низкой активностью нейротрансмиттера серотонина. Не исключено, что причиной депрессии и ярости Филипа Бермана могла быть низкая активность серотонина.

Исследователи фокусируют свое внимание не только на нейронах и нейротрансмиттерах — они также выяснили, что психические расстройства бывают иногда связаны с аномальной активностью эндокринной системы организма. Эндокринные железы, расположенные по всему телу, вместе с нейронами контролируют такие жизненно важные функции и характеристики, как рост, воспроизводство, сексуальная активность, частота пульса, температура тела, энергетический запас и реакции па стресс. Железы выделяют в кровь химические вещества, называемые гормонами, которые затем приводят в действие телесные органы. К примеру, во время стресса надпочечные железы, расположенные поверх почек, выделяют гормон кортизол. Аномальную секрецию этого химического вещества связывают с тревожными расстройствами и расстройствами настроения.

Эндокринная система — система желез, расположенных по всему телу и помогающих контролировать жизненно важные функции, такие как рост и сексуальная активность.

Гормоны — химические вещества, выделяемые эндокринными железами в кровь.

Аномалии нейротрансмиттеров и эндокринной системы иногда являются результатом плохой наследственности. Каждая клетка головного мозга и организма человека в целом содержит 23 пары хромосом. Каждая из этих структур состоит из множества генов — молекул, которые контролируют характеристики и черты, наследуемые человеком. Хромосомы (и гены) наследуются; каждая хромосома в парс наследуется от одного из родителей. Ученым уже давно известно, что гены частично определяют такие физические характеристики, как цвет волос, рост и зоркость глаз. Гены могут способствовать предрасположенности людей к сердечным заболеваниям, раку или диабету и, возможно, обусловливают художественные и музыкальные наклонности. В последние годы исследователи обнаружили, что гены могут также влиять на поведение, в том числе на его аномалии.

Хромосомы — парные структуры, находящиеся в клетке и содержащие гены.

Гены — молекулы, содержащиеся в хромосомах и контролирующие наследуемые характеристики.

Генетические факторы связывают с расстройствами настроения, шизофренией, умственной отсталостью, болезнью Альцгеймера и другими психическими расстройствами (Cadoret, 1995; Winokur et al., 1995). Однако исследователи пока еще не могут идентифицировать конкретные гены, несущие ответственность за эти расстройства. Не известно им пока и то, в какой степени генетические факторы способствуют различным психическим расстройствам. Представляется, что в большинстве случаев определенная модель поведения или психическое расстройство бывают вызваны не каким-то одним геном, а множеством генов, которые взаимодействуют друг с другом, определяя наши разнообразные модели поведения и эмоциональные реакции, как нормальные, так и аномальные.