Недостаточность митрального клапана

Цель занятия.Студенты должны уметь:

1) выявить и оценить признаки гипертрофии или дилатации левого желудочка и левожелудочковой недостаточности;

2) выявить и оценить прямые (клапанные) симптомы недоста­точности митрального клапана;

3) установить ее этиологию;

4) исключить другие причины систолического шума на вер­хушке.

Содержание занятия

Симптоматология недостаточности митрального клапана:

1. Прямые (клапанные) признаки:ослабление I тона и пансистолический шум на верхушке с иррадиацией в левую подмышечную и прекардиальную область, может быть систолическое дрожа­ние. Шум уменьшается при приеме нитроглицерина. Диагноз уточ­няется при ЭхоКГ.

2. Симптомы гипертрофии левого желудочка:верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен влево и вниз, границы сердца расширены влево. Рентгенологически - увеличение левого желудочка, верхушка закруглена.

Остальные симптомы (увеличения левого предсердия, легочной гипертензии, сердечной недостаточности) - см. «Митральный стеноз».

3. Причины недостаточности митрального клапана:изменение створок клапанов (эндокардит, травма, врожденный дефект), клапанного кольца (кальцификация, дилятация), сухожильных нитей (разрыв, укорочение, растяжение), сосочковых мышц (разрыв, дисфункция).

Тяжесть гемодинамических нарушений и изменений камер сердца при недостаточности митрального клапана зависит от степени регургитации крови в левое предсердие (более 50% от величины ударного объема) и состояния мышцы левого желудочка. В отличие от митрального стеноза, декомпенсация наступает поздно, ле­гочная гипертензия менее выражена, реже наблюдаются мерцатель­ная аритмия и гипертрофия правого желудочка. «Чистая» недоста­точность митрального клапана встречается редко, чаще в сочетании с митральным стенозом или относительная.

Ключи диагноза недостаточности митрального клапана: сочетание клапанных признаков и симптомов гипертрофии левого желудочка. Остальные группы симптомов характеризуют тяжесть порока и декомпенсации. Одни клапанные признаки недостаточны для диагноза.

4. Установление этиологии недостаточности митрального клапана:

ü ревматизм:молодой возраст, «ревматический» анамнез, другие проявления ревматизма, одновременное наличие митрального стеноза или других пороков;

ü склеротическая:у пожилых, при наличии признаков атеросклероза и ишемической болезни сердца, за счет кальцификации митрального кольца и дисфункции сосочковых мышц;

ü травматическая:после травмы грудной клетки или при инфаркте миокарда (отрыв сосочковой мышцы);

ü следствие бактериального эндокардита;

ü относительная недостаточность митрального клапана:при миогенной дилатации левого желудочка у больных с аортальными пороками сердца, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией.

Недостаточность митрального клапана ревматического и склеротического происхождения характеризуется медленным развитием, длительным сохранением компенсации за счет гипертрофии левого желудочка.

Недостаточность митрального клапана травматического или септического происхождения отличается малым увеличением сердца, быстрым развитием тяжелой сердечной недостаточности.

Относительная недостаточность митрального клапана возникает у больных со значительным расширением сердца на фоне хронической декомпенсации.

5. Оценка значения изолированного систолического шума

• на верхушке без гипертрофии отделов сердца и нарушений гемодинамики у лиц молодого и среднего возраста:
• функциональный;
• пролапс митрального клапана, связанный с врожденной патологией створок, сухожильных нитей или папиллярных мышц: поздний систолический шум и среднесистолический щелчок;
• ранняя стадия органической недостаточности митрального клапана.

При распространенном систолическом шуме следует исключить такие заболевания, как дефект межжелудочковой перегородки и аортальный стеноз. При первом грубый пансистолический шум имеет максимум у левого края грудины и часто распространяется на правую половину грудной клетки, там же может быть систолическое дрожание, имеется умеренное увеличение обоих желудоч­ков, ЭКГ без особенностей. При аортальном стенозе грубый систолический шум максимально выслушивается на основании сердца, особенно справа от грудины, и иррадиирует на сосуды шеи, там же может определяться систолическое дрожание. Обычно имеется гипертрофия левого желудочка и характерные гемодинамические изменения (малый твердый пульс, снижение пульсового давления).

6. Установление наличия и стадии недостаточности кровообращения, осложнения.

В лечении сердечной недостаточности при недостаточности митрального клапана относительно большее значение, чем при митральном стенозе, имеют: сердечные гликозиды, даже при синусовом ритме; периферические вазодилятаторы (гидралазин, празозин), а также ингибиторы АПФ (особенно при артериальной гипертензии), которые уменьшают систолическое сопротивление и объем регургитации крови в левое предсердие.

Следует обсудить возможность оперативного вмешательства (протезирование клапана) - при резкой недостаточности клапана без выраженной недостаточности кровообращения и тяжелых изменений со стороны внутренних органов.