Метод выбора при неудавшейся интубации трахеи
Недоверие к подобного рода устройствам имеет под собой обычно следующие причины:
1. сомнение в надежности обеспечения ими проходимости ВДП;
2. осознание ненадежности защиты надгортанными девайсами дыхательных путей в плане развития аспирации;
3. опасения из-за возможного смещения воздуховода во время транспортировки пациента.
Самым адекватным способом обеспечения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи, т.е. введение в трахею специальной дыхательной трубки. Полная защита от аспирации!! Согласно теории трех осей эффективная прямая ларингоскопия требует максимального выравнивания оси зрения и осей глотки и гортани. Для этого Джексоновское положение ( и улучшенное джексоновское. Выполняя прямую ларингоскопию левой (недоминирующей) рукой, клинок ларингоскопа вводится по средней линии, оттесняя язык влево и вверх. Продвигая изогнутый клинок вперед, конец его подводят к основанию надгортанника, а затем производят движение ларингоскопа вперед и вверх. Открывается голосовая щель и вход в трахею. Под контролем зрения правой рукой вводят эндотрах. Трубку в голосовую щель и продвигают её до исчезновения манжетки за голосовыми связками. Нормы по см нет и быть не может! Раздувают герметичную манжету воздухом и соединяют интубационную трубку с мешком Амбу или аппаратом ИВЛ. Необходимо убедиться в правильном расположении интубац трубки. Интубация трахеи позволяет изолировать дыхательные пути, поддерживать их проходимость, предотвратить аспирацию, проводить вентиляцию легких, оксигенацию и отсасывание слизи. Во время СЛР интубация должна быть проведена как можно скорее.
Этап В
Искусственную вентиляцию легких можно проводить различными способами:
1. Непосредственно ртом реаниматора следующими методами:
- рот в рот;
- рот в нос;
- рот в нос и рот.
2. Ртом реаниматора с использованием специальных устройств:
- лицевой маски с клапаном,
- ларингеальной маски;
- маски «ключ жизни», «поцелуй жизни» и т.д.
3. Дыхательным мешком (типа Амбу):
- через лицевую маску,
- через ларингеальную трубку;
- через интубационную трубку.
4. С помощью аппарата ИВЛ.
- через лицевую маску,
- через ларингеальную трубку;
- через интубационную трубку.
Реаниматору может быть целесообразно делать искусственное дыхание с частотой 1 вдох каждые 6 секунд (10 вдохов в минуту) во время непрерывного выполнения компрессионных сжатий грудной клетки (т.е. во время СЛР с интубацией).
Известно, что выдыхаемый воздух, содержащий 16-18 % кислорода, является адекватным для реанимации газом, Поэтому прямая вентиляция выдыхаемым воздухом всегда доступна. При внезапной остановке дыхания выдыхаемый воздух, введенный немедленно, гораздо полезнее, чем воздух или кислород, данный минутами позже.
Правила проведения ИВЛ:
Ø ИВЛ проводится после 30 компрессий грудной клетки в количестве 2-х вдохов;
Ø глубина вдоха должна равняться 500-700 мл;
Ø адекватность ИВЛ проверяют по экскурсии грудной клетки;
При проведении ИВЛ возможно попадание воздуха не в легкие, а в желудок. Клинически это выглядит отсутствием экскурсии грудной клетки и вздутием живота. Раздувание живота говорит о неадекватной проходимости дыхательных путей.
Эффективность непрямого массажа сердца и ИВЛ можно оценить по следующим признакам:
· появление пульсации на сонных артериях;
· сужение зрачков;
· появление фотореакции;
· нормализация окраски кожных покровов (розовая);
· восстановление дыхания;
· восстановление сознания.
Этап F Fibrilation
Дефибрилляция является единственным методом борьбы с фибрилляцией и желудочковой тахикардией без пульса.
Самым оптимальным методом является электрическая дефибрилляция, т.е. проведенная с помощью специального аппарата для электроимпульсной терапии – дефибриллятора. В настоящее время существует 2 типа дефибрилляторов:
· Монофазные – разряд проходит от одного электрода к другому;
· Бифазные (двухфазные) – разряд одновременно проходит от двух электродов, поэтому мощность разряда увеличивается в 2 раза.
Чем раньше проводится дефибрилляция, тем более эффективна СЛР –каждую минуту непроведения дефибрилляции теряется 20 % шансов на успех, поэтому в идеальном случае дефибрилляция должна быть проведена в первые 2-5 мин с момента развития фибрилляции.С целью уменьшения электрического сопротивления грудной клетки следует применить 2 метода:
1. Электроды дефибриллятора следует обработать специальным гелем, либо подложить прокладки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия.
2. Мощность заряда дефибриллятора должна быть максимальной – на монофазном – 360 Дж, на бифазном – 120-200 Дж. Использование бифазного разряда мощностью 200 Дж более эффективно,
чем монофазного, т.к. бифазный разряд обладает большей «пробивной»
способностью.
Последовательность проведения дефибрилляции:
1. Тактика зависит от времени появления возможности дефибрилляции:
· в течение 1-2 мин - сразу нанести электрический разряд, не проводить никаких других диагностических или лечебных мероприятий
· в течение 2-10 мин - ТОЛЬКО закрытый массаж сердца 100 в мин и ИВЛ 30:2; При этом до дефибрилляции необходимо провести 5 циклов непрямого массажа и ИВЛ, т.е. 150 компрессий и 10 вдохов. Если фибрилляция желудочков сохраняется после 2-х разрядов - наладить доступ к вене и вводить адреналин
· позже 10 мин – необходимо сразу задействовать весь арсенал расширенной СЛР: ЗМС, ИВЛ 100% кислородом, адреналин 1 мг через 3-5 мин в/в, а при появлении дефибриллятора перейти к дефибрилляции.
2. Включить дефибриллятор.
3. Оценить с помощью электродов ритм сердца: асистолия – продолжить непрямой массаж, ИВЛ Ии адреналин; фибрилляция – перейти к 4 действию.
4. Установить на дефибрилляторе максимальную мощность разряда – для монофазного 360 Дж, для двухфазного – 200 Дж.
5. Осуществить набор заряда нажатием соответствующей клавиши на правом электроде дефибриллятора, дождаться сигнала аппарата о том, что разряд набран.
6. С помощью одновременного нажатия клавиш на обеих электродах дефибриллятора произвести разряд. При этом сила прижатия электродов к грудной клетке должна составлять 10 кг. Электроды следует разместить в следующем порядке: один (грудина, sternum) в подключичной области справа от грудины, второй (верхушка, apex) – под левым соском по передней подмышечной линии. При нанесении разряда следует предупредить окружающих о том, чтобы все отошли от больного.
7. Без оценки ритма ещё раз комплекс в течение 2х минут. Если после проведения дефибрилляции сохраняется фибрилляция, следует продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ и через 1 цикл повторить дефибрилляции. Если же после нанесения разряда появился синусовый ритм, то следует оценить механическую состоятельность ритма при помощи пальпации пульса на сонной артерии.
Этап Е
Мониторинг сердечной деятельности следует начать как можно скорее, следующими способами:
· С помощью электродов дефибриллятора, наложенных на грудь (см.выше);
· С помощью специальных электродов дефибриллятора;
· С помощью электрокардиографа.
Этап D drugs
Пути введения лекарственных средств при СЛР:
· В периферические вены после их катетеризации;
· Интратрахеально Рекомендации 2015 года по проведению СЛР не рекомендуют эндотрахеальное введение лекарственных средств ввиду недостаточной предсказуемости получаемых эффектов. Но иногда – это единственно доступный способ ввести препарат. И поэтому мы включили его в рекомендации.
· В центральные вены.
Внутрикостно
Главными достоинствами метода внутрикостных инфузий являются его доступность, возможность проведения длительных вливаний без опасности тромбообразования. При недоступности внутривенного пути, внутрикостный вообще оказывается незаменимым. Наряду с перечисленными достоинствами, внутрикостному пути инфузий присущи и серьезные недостатки, из которых главным является значительная болезненность метода, особенно выраженная при инфузии под повышенным давлением. Последнее и побуждает нас рассматривать внутрикостный путь инфузий в качестве «резервного», используемого, главным образом, при недоступности внутривенного пути.
выполнения обычно используются костные выступы, наиболее близко лежащие к поверхности кожи — передняя верхняя ость подвздошной кости, пяточная кость, бугристость большеберцовой кости, мыщелки плеча и бедра, лодыжки и дистальный метафиз лучевой кости.
Первым лекарственным средством, применяемым при проведении СЛР является адреналина
гидрохлорид (эпинефрин) (ампулы 0,1 % раствора по1 мл). неселективный агонист альфа и бета адренорецепторов, известный с начала ХХ века, остается по сути единственным эффективным лекарственным средством (I класс) в сердечно-легочной реанимации. Преимущество адреналина в этой ситуации обусловлено именно его неспецифичностью. Так воздействие на бета1- адренорецепторы вызывает кардиотонический эффект, и в то же время влияние на бета2-адренорецепторы вызывает дилатацию коронарных артерий, увеличивая тем самым перфузию миокарда. Влияние адреналина на a-адренорецепторы вызывает вазоконстрикцию периферического сосудистого русла и повышение АД.
Будучи биогенным амином, адреналин быстро и полностью разрушается в ЖКТ, поэтому применяется только парентерально. Однако, при остановке кровообращения, внутримышечное и подкожное введение совершенно неприемлемы, поскольку наступление эффекта в условиях сердечно-легочной реанимации должно быть незамедлительным и в первую, очередь стимулировать рецепторы сердца. Адреналин биотрансформируется во всех органах и тканях путем метилирования и дезаминирования, неактивные метаболиты выводятся почками.
До настоящего времени нет данных об оптимальной дозе адреналина при сердечно-легочной реанимации. Высокие дозы адреналина (10-15 мг) можно использовать в случае длительной остановки кровообращения, отсутствии эффекта от стандартной дозы (1-5 мг в/в) и тогда, когда “нечего терять”.
Доза 1 мг в разведении 10 мл физраствора каждые 3-5 мин, т.к. адреналин быстро разрушается. при фибрилляции или трепетании желудочков без пульса вводят только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг и дальше что 3-5 мин все время реанимации
Раньше ещё был вазопрессин, но в исследованиях не доказано, поэтому для упрощения алгоритма его исключили.
При асистолии или электрической активности сердца без пульса раньше было показано введение атропинасульфата (ампулы 0,1 % раствора по1 мл) в дозе 3 мг в/в или 6 мг интратрахеально Атропин понижает тонус блуждающего нерва, повышает атриовентрикулярную проводимость и уменьшает вероятность развития фибрилляции желудочков.Сейчас его исключили, чтобы облегчить алгоритм. Рефлекторные остановки из-за гиперстимуляции блужд нерва очень редки.
При наличии выраженного ацидоза, а также через 1-15 мин после начала СЛР показано введение гидрокарбоната натрияв дозе 1 мл/кг 8,4 % раствора.
Амиодарон 300 мг в/в болюсом, если ЖФ/ЖТ сохраняется после 3-го разряда. При отсутствии эффекта дополнительно вводят еще 150 мг амиодарона. Магния сульфат эффективен при полиморфной ЖТ («torsades de pointes») . Вводят в/в или внутрикостно 1-2 г за 5 минут. Лидокаин назначают в случае отсутствия или непереносимости амиодарона. Начальная доза лидокаина составляет 1-1,5 мг/кг (внутривенно или внутрикостно). При необходимости каждые 5-10 мин добавляют повторную дозу 0,5-0,75 мг/кг, максимально – до 3 мг/кг.На сегодняшний день нет достаточного объема данных, показывающих пользу стандартного применения лидокаина после остановки сердца. Более ранние исследования показали связь между применением лидокаина и повышением уровня смертности после инфаркта миокарда, но недавно проведенное исследование у пациентов, выживших после остановки сердца, показало снижение частоты рецидивов ФЖ и ЖТ без пульса, но не показало ни долгосрочной пользы, ни вреда.
Стандартное применение бэта-блокаторов после остановки сердца представляет потенциальную опасность, поскольку они могут вызывать или усиливать гемодинамическую нестабильность, усугублять сердечную недостаточность и приводить к брадиаритмии.