Последствия нарушений функции щитовидной железы

ГИПОТИРЕОЗ

Клинические проявления и симптомы гипотиреоза схожи с проявлениями других часто встречающихся заболеваний, поэтому гипотиреоз нередко пропускают.
Симптомы могут развиваться в течение длительного времени и оставаться незамеченными.

Основные изменения, на которые вам следует обратить внимание:^{2, 5, 6, 7}

 утомляемость, сонливость и/или слабость

 непереносимость холода (вы переносите холод хуже, чем окружающие)

 ухудшение памяти

 прибавка в весе или трудности при похудении (несмотря на соблюдение диеты и увеличение физической активности)

 депрессия

 запоры

 нарушения менструального цикла и/или бесплодие

 боли в мышцах или суставах

 тонкие и ломкие волосы и ногти и/или сухая, шелушащаяся кожа.

Следует знать о проявлениях гипотиреоза, поскольку даже при минимальном снижении функции щитовидной железы (обозначаемом термином субклинический гипотиреоз)⁸ у пациентов могут присутствовать отдельные или неярко выраженные симптомы.
Однако если гипотиреоз не лечить, это может привести к более серьёзным заболеваниям.

ГИПЕРТИРЕОЗ

Гипертиреоз встречается значительно реже, чем гипотиреоз.

Основные изменения, на которые вам следует обратить внимание:^{3, 9}

 снижение массы тела даже при нормальном питании

 тревожность и раздражительность

 учащённое сердцебиение (часто более 100 ударов в минуту)

 широко раскрытые, «выступающие вперёд» глаза

 дрожь в руках

 слабость

 выпадение волос

 частый стул

 быстрый рост ногтей

 тонкая и очень гладкая кожа

 потливость

 нарушения менструального цикла

Гипотиреоидная кома

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гипотиреоидная кома — конечная стадия нелеченого или неправильно леченого гипотиреоза, характеризующаяся резким обострением признаков тиреоидной недостаточности.

Е05.5 Тиреоидный криз или кома

ЭТИОЛОГИЯ

Гипотиреоидная кома развивается только у больных гипотиреозом при любой его форме. В подавляющем большинстве случаев эта кома возникает при первичном гипотиреозе, причём не только потому, что им страдают около 95% гипотиреоидных больных, но и вследствие его более тяжёлого течения. Как правило, это больные аутоиммунным тиреоидитом, реже — пациенты, перенёсшие операцию на щитовидной железе или радиойодтерапию.

ПАТОГЕНЕЗ

Обычно гипотиреоидная кома возникает в холодное время года у нелеченых или недисциплинированных больных, среди которых преобладают женщины в возрасте 60-80 лет. Чаще всего к развитию гипотиреоидной комы предрасполагают следующие факторы:

• пневмония, протекающая у больных гипотиреозом без лихорадки, тахикардии и лейкоцитоза, в связи с чем пневмонию своевременно не диагностируют, и лечение начинают поздно;

• прекращение заместительной терапии тиреоидными гормонами или приём снотворных, седативных средств, наркотиков, анальгетиков, алкоголя;

• охлаждение, кровотечение, нарастание сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, хирургические операции и травмы, гипоксия, гипотензия, гипогликемия и другие стрессовые ситуации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина гипотиреоидной комы в значительной мере определяется преобладанием поражения какой-либо системы в конкретном случае гипотиреоза. В зависимости от тяжести функциональных и морфологических нарушений выделяют различные клинические формы:

• сердечно-сосудистую;

• желудочно-кишечную;

• нейропатическую;

• психопатическую и др.

Чаще всего кома проявляется острой сердечной недостаточностью или синдромом Морганьи-Адамса-Стокса, что связано с дистрофией миокарда, нарушением проводящей системы сердца, микседематозным перикардитом. Желудочно кишечная форма гипотиреоидной комы обычно протекает в виде динамической кишечной непроходимости, реже — в виде острого холецистопанкреатита. Нарушения нейромышечной проводимости, сопровождающие гипотиреоз, обусловливают нейропатическую форму гипотиреоидной комы, неотличимой от

миастенического криза, острой церебральной атаксии или спастического пареза. Психопатическая форма гипотиреоидной комы протекает по типу церебрального криза, острого галлюцинаторно-параноидного синдрома, депрессивного психоза. Она практически всегда сопровождается гипотермией — возможно, единственным патогномоничным симптомом. При этом температура тела ниже 30 °С означает неблагоприятный прогноз. Следует, однако, помнить, что в 15-20% случаев кома протекает с нормальной или даже повышенной температурой тела, что связано с сопутствующим инфекционно-воспалительным процессом.

Дыхание больного поверхностное, редкое, с продолжительными паузами. Такой характер дыхания даже в условиях резко сниженного обмена веществ не в состоянии обеспечить адекватной вентиляции, что ведёт к гипоксии и гиперкапнии. Гипотиреоидная кома сопровождается прогрессирующей брадикардией и артериальной гипотензией.

Внешне наиболее яркое клиническое проявление гипотиреоидной комы — быстро нарастающее угнетение ЦНС: ступор, прострация, кома, что обусловлено падением МК, гипоксией и ацидозом клеток мозга вследствие альвеолярной гиповентиляции и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Именно нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность становится непосредственной причиной смерти, частота которой даже в специализированных центрах составляет не менее 50%.

ДИАГНОСТИКА

Несмотря на то что распознание гипотиреоидной комы не представляет больших трудностей, сама постановка такого диагноза налагает на врача большую ответственность. Высокие дозы тиреоидных гормонов, назначаемые для купирования гипотиреоидной комы, в случае диагностической ошибки могут оказаться смертельными для больных с нормальной функцией щитовидной железы, находящихся в коме, вызванной другой причиной.

Наиболее надёжный метод верификации первичного гипотиреоза и, следовательно, большинства случаев гипотиреоидной комы — определение в крови концентрации ТТГ гипофиза.

Наиболее достоверные признаки — повышение уровня ТТГ >10 мЕД/мл, снижение концентрации общего и свободного Т4 в крови. Диагноз первичного гипотиреоза не вызывает сомнений, если базальный уровень ТТГ >20 мЕД/мл на фоне сниженного уровня общего Т4.

На ЭКГ отмечают низкий вольтаж, удлинение интервалов P-Qn Q-T, снижение ST и инверсию зубца Г. Анализ крови выявляет гипохромную анемию, относительный лимфоцитоз, эозинофилию, изредка — моноцитоз, замедленную СОЭ. Характерная для гипотиреоза повышенная секреция АДГ обусловливает гипонатриемию, возможно, резко выраженную. Типичные патобиохимические признаки гипотиреоза:

• гиперхолестеринемия, достигающая 20-26 ммоль/л;

• гипогликемия;

• повышенная активность сывороточной КФК.

Относительная плотность мочи высокая, что обусловлено гипернатрийурией.

ЛЕЧЕНИЕ

Коматозное состояние больных требует незамедлительного начала лечения сразу же после их госпитализации. С другой стороны, не зная уровня ТТГ, Т4 и ТЗ, трудно провести дифференциальную диагностику между первичным (обусловленным гипофункцией щитовидной железы), вторичным (обусловленным дефицитом ТТГ аденогипофиза) и третичным (обусловленным дефицитом тиролиберина гипоталамуса) гипотиреозом. У пациентов с вторичным и третичным гипотиреозом или с синдромом Шмидта (аутоиммунное поражение щитовидной железы и надпочечников) введение тиреоидных гормонов вызывает развитие острой надпочечниковой недостаточности. Именно поэтому лечение гипотиреоидной комы начинают со струйного внутривенного введения 50-100 мг гидрокортизона, в дальнейшем в течение суток назначают ещё 150-200 мг этого препарата. Такое начало лечения обусловлено стремлением как можно быстрее стабилизировать гемодинамику и обеспечить профилактику возможной надпочечниковой недостаточности при невыясненном до конца диагнозе.

Вслед за введением глюкокортикоидов назначают тиреоидные гормоны.Предпочтение отдают левотироксину натрия как препарату, наиболее безопасному для больных с сердечно-сосудистыми нарушениями. Поскольку в России не зарегистрированы гормональные препараты щитовидной железы, предназначенные для парентерального применения, в первые сутки 500 мкг левотироксина натрия вводят через желудочный зонд. Такая доза левотироксина натрия составляет примерно половину нормального общего содержания Т4 в крови. В последующие дни дозу препарата снижают до 100 мкг/сут. Критерии адекватности заместительной терапии — снижение уровня ТТГ в крови и нормализация концентрации Т4.

Данный путь введения препарата может оказаться недостаточно эффективным для больных с гипотиреоидной комой, поскольку для них характерна выраженная атония ЖКТ и нарушение абсорбции. С другой стороны, замедленное поступление тиреоидных гормонов в системный кровоток в определённой степени обеспечивает профилактику инфаркта миокарда или острой недостаточности кровообращения у больных с тяжёлым дистрофическим поражением сердца. Имеющиеся нарушения дыхания и газового состава крови — абсолютные

показания к ИВЛ. Инфузионная терапия предусматривает коррекцию гипонатриемии и гипохлоремии путём переливания кристаллоидных препаратов и нормализацию уровня

гликемии посредством введения раствора глюкозы. Учитывая выраженные расстройства системы кровообращения, инфузионную терапию необходимо проводить с большой осторожностью, а её объём — контролировать измерением часового диуреза и ЦВД.

Форсированное согревание больных с помощью каких-либо источников тепла недопустимо, поскольку это может привести к сосудистому коллапсу. Целесообразно поместить больного в палату с температурой воздуха 25 °С. С целью предупреждения возможных инфекционных осложнений назначают антибиотики.

Показатель эффективности проводимой терапии, прежде всего, — повышение

температуры тела. По мере повышения температуры тела дозу тироксина

постепенно уменьшают (строго индивидуально, в соответствии с состоянием системы

кровообращения).

79. Интенсивная терапия при Внутричерепной гипертензии

Гипогликемическая кома

Гипергликемическая кома

Уремическая кома

Печеночная кома

80. Постреанимационная болезнь (ПРБ) – состояние организма после перенесенной клинической смерти (остановки кровообращения) с последующим восстановлением функции органов и систем.

Постреанимационная болезнь – синдром полиорганной недостаточности в раннем постреанимационном периоде, возникающий в связи с формированием глубокой гипоксии, особенно циркуляторного характера, во всех органах и тканях (прежде всего ЦНС, печени, почек, легких, миокарда и кишечника) во время терминального состояния и реанимационных мероприятий, а также за счет интоксикации продуктами патологического обмена веществ за этот период.

Этиология

В этиологии постреанимационной болезни лежит сочетание тотальной ишемии с реоксигенацией и реперфузией. Реоксигенация и реперфузия не только ликвидируют последствия первичного патологического воздействия, но и вызывают каскад новых патологических изменений.

Среди выживших только 15–20% имеют быстрое восстановление адекватного уровня сознания, остальные проходят через постреанимационную болезнь. Для пациентов с клиникой ПРБ характерен очень высокий уровень летальности, достигающий 80% в течение первого полугодия постреанимационного периода. В 1/3 летальных случаев причины кардиальные, в 1/3 – дисфункция различных экстрацеребральных органов и 1/3 – неврологические (смерть в отдаленном периоде ПРБ).

Клиника. Стадии ПРБ:

I стадия(первые 6–8 часов) характеризуется нестабильностью основных функций организма. Снижается перфузии тканей в 4–5 раз, несмотря на стабилизацию артериального давления, явления циркуляторной гипоксии, лактоацидоза, повышается содержание продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ).

II стадия(10–12 часов) – период временной стабилизации основных функций организма и улучшением состояния больных. Сохраняются выраженные нарушения перфузии тканей, лактоацидоз, имеется дальнейшее повышение уровня ПДФ и достоверно растет РКФМ, замедляется фибринолиз – признаки гиперкоагуляции. Это стадия «метаболических бурь» с явлениями выраженной гиперферментемии.

III стадия(конец 1-х – 2-е сутки) характеризуется повторным ухудшением состояния больных по динамике клинических и лабораторных данных. Развиваются гипоксемия, тахипноэ, тахикардия, артериальная гипертензия, у лиц молодого и среднего возраста — признаки синдрома острого легочного повреждения или острого респираторного дистресс-синдрома (СОЛП/ОРДС) с возрастающим шунтированием крови.

Максимально выражены признаки ДВС-синдрома: тромбинемия, гиперкоагуляция, нарастание уровня ПДФ на фоне прогрессирующего снижения фибринолизаи, ведет к развитию микротромбозов и блокированию микроциркуляции. Проявляются пораженияя почек, легких и печени, однако все они еще носят функциональный характер и при проведении адекватного лечения носят обратимый характер.

IV стадия(3-и – 4-е сутки) это или период стабилизации и последующего улучшения функций организма с выздоровлением без осложнений; или период дальнейшего ухудшения состояния больных с нарастанием полиорганной недостаточности (СПОН) в связи с прогрессированием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Характеризуется гиперкатаболизмом, развитием интерстициального отека ткани легких и мозга, углублением гипоксии и гиперкоагуляции с развитием признаков полиорганной недостаточности: кровотечений из органов ЖКТ, психозов с галлюцинаторным синдромом, вторичной сердечной недостаточности, панкреатитов и нарушений функций печени.

V стадия(5–7-е сутки и более) развивается только при неблагоприятном течении ПРБ: прогрессирование воспалительных гнойных процессов (пневмонии, нередко абсцедирующие, нагноение ран, перитониты у оперированных больных и пр.), генерализация инфекции — развитие септического синдрома, несмотря на раннее проведение адекватной антибиотикотерапии. На этом этапе поражение паренхиматозных органов носит уже дегенеративный и деструктивный характер.

Самый частый вариант течения ПРБ – постаноксическая энцефалопатия, которая в разной степени развивается у всех пациентов, перенесших остановку кровообращения.

Постаноксическая (постреанимационная) энцефалопатией – поражение мозга, способное к прогредиентному развитию после аноксического кратковременного воздействия. Это совокупность неврологических и психических нарушений, наблюдаемых на всех этапах постаноксического периода, сформировавшихся на фоне реперфузии мозга после продолжительной остановки кровообращения.

Выделяют 3 типа восстановления неврологического статуса в постаноксическом периоде:

1. Восстановление происходит после непродолжительного (3 часа) периода отсутствия сознания и характеризуется быстрой нормализацией адекватной психической деятельности в течении 24 часов после клинической смерти y большинства (70%) больных.
2. После выхода из острого патологического состояния у 50% больных развивается неврозоподобный синдром, кратковременные судороги, нейроциркуляторная дистония, рассеянная мелкоочаговая симптоматика (выпадение).
3. Задержанное восстановление функций ЦНС. Нарушение сознания (сомноленция, сопор, кома различной степени) может продолжаться в течение многих суток и зависит от развития отека головного мозга. Именно у пациентов с 3-м типом восстановления функций ЦНС развиваются выраженные неврологические проявления в отдаленном периоде (2–3 мес.). Наиболее частым проявлением (в 63,6%) является неврозоподобный синдром непсихотического характера в виде астении и раздражительной слабости. Из психических нарушений психотического характера наиболее часто встречаются интеллектуально-мнестические расстройства (15,6%).

Патофизиология постаноксической энцефалопатии

Повреждение нейронов при ПРБ носит многофакторный характер и развивается и в момент остановки кровообращения, и в течение СЛР, и в период восстановления самостоятельного кровообращения:

1. период ишемии-аноксиив момент отсутствия кровообращения в период клинической смерти (no-flow);
2. период гипоперфузии-гипоксиипри искусственном поддержании кровообращения в процессе СЛР (low-flow), поскольку уровень сердечного выброса (СВ) достигает только 25% от исходного;
3. период реперфузии, состоящий из последовательно развивающихся фаз: no-reflow, следующей затем фазы гиперемии и последующей глобальной и мультифокальной гипоперфузии.

При этом подавляющее большинство процессов нейронального повреждения происходят не в момент остановки кровообращения или СЛР, а при реперфузии.

Стадии нарушения перфузии головного мозга после восстановления самостоятельного кровообращения в постреанимационном периоде:

1. Начальное развитие мультифокального отсутствия реперфузии (феномен no-reflow).
2. Стадия транзиторной глобальной гиперемии развивается на 5–40-й минутах спонтанного кровообращения. Механизм ее развития связан с вазодилатацией сосудов головного мозга за счет повышения внутриклеточной концентрации Na⁺и аденозина и снижения внутриклеточного рН и уровня Са²⁺. Длительность ишемии головного мозга определяет длительность стадии гиперемии, которая в свою очередь носит гетерогенный характер в различных регионах головного мозга.
3. Стадия пролонгированной глобальной и мультифокальной гипоперфузии развивается от 2 до 12 часов постреанимационного периода. Скорость церебрального метаболизма глюкозы снижается до 50%, однако глобальное потребление кислорода мозгом возвращается к нормальному (или более высокому) уровню. Вазоспазм, отек, сладжирование эритроцитов и чрезмерная продукции эндотелиинов, снижает до критического уровня церебральное венозное РО₂(менее 20 мм рт.ст.), что отражает нарушение доставки и потребления кислорода.
4. Данная стадия может развиваться по нескольким направлениям:

• Нормализация церебрального кровотока и потребления кислорода тканью мозга, с последующим восстановлением сознания.
• Сохранение персистирующей комы, когда как общий мозговой кровоток, так и потребление кислорода остается на низком уровне.
• Повторное развитие гиперемии головного мозга, ассоциированное со снижением потребления кислорода и развитием гибели нейронов.

81.Показания к проведению заместительной почечной терапии у критически тяжёлых пациентов ОРИТ.
Необструктивная олигурия (диурез <200 мл/12 ч).
Анурия (выраженная олигурия) (диурез <50 мл/12 ч).
Гиперкалиемия (калий >6,5 ммоль/л) или стремительный рост содержания калия плазмы.
Выраженная диснатриемия (115< Ыа4>160 ммоль/л).
Выраженная ацидемия (рН <7,1).
Азотемия (мочевина >30 ммоль/л).
Клинически значимый отёк органов и тканей (особенно ОЛ).
Гипертермия (1: >39,5°).
Осложнения уремии (энцефалопатия, перикардит, нейро- и миопатии).
Передозировка лекарственных препаратов.
«Внепочечные» показания (сепсис, застойная сердечная недостаточность и др.).
Олигурия и анурия
Развитие олигурии, резистентной к диуретической терапии [диурез <0,5 мл/ (кгхч) за 12 ч, при двукратном повышении концентрации креатинина плазмы, что соответствует критерию «повреждение»], у критических пациентов, находящихся в ОРИТ, считают основным показанием для начала ЗПТ. Это необходимо учитывать, когда больному с высоким уровнем преднагрузки сердца проводят объёмную ИТТ и адекватную нутритивную поддержку. У данной категории пациентов отсрочка проведения УФ может быстро привести к развитию ОЛ. Ещё более тяжёлая ситуация возникает с развитием анурии или выраженной олигурии [диурез <0,35 млДкгхч) за 12 ч, при троекратном повышении концентрации креатинина плазмы, что соответствует критерию «недостаточность»]. В этом случае маловероятно, чтобы функция почек самостоятельно восстановилась в последующие 2-5 сут, в течение которых проводят комплексную интенсивную терапию и адекватное парентеральное питание. Ограничение в связи с анурией объёма нутритивной поддержки у пациентов с выраженным гиперкатаболизмом способствует развитию гипопротеинемии, возникают отёк органов и тканей, азо-темия, гиперкалиемия и метаболический ацидоз. У таких пациентов ЗПТ (интер- миттирующую или постоянную) необходимо начинать как можно быстрее, чтобы удалить избыток жидкости из внутрисосудистого русла и предотвратить развитие выраженной гиперволемии и тканевой гипергидратации.

Гиперкалиемия
Содержание сывороточного калия прогрессивно повышается при ОПН и при других патологических состояниях, таких, как рабдомиолиз, гемолиз, желудочно- кишечная ишемия, а также при гипертермии и массивной гемотрансфузии. Из-за быстрого роста концентрации калия в плазме механизмы адаптации, которые наблюдают у больных ХПН, не могут предотвратить кардиотоксические эффекты гиперкалиемии у пациентов с острой дисфункцией почек, особенно при инфузии вазопрессоров. Содержание сывороточного калия может быть временно снижено при внутривенном назначении высококонцентрированной глюкозы и инсулина, солей кальция, бикарбоната натрия, калийсвязывающих смол и др. Если симптомы ОПН быстро прогрессируют, применение ЗПТ — единственный способ уменьшения концентрации калия в плазме. Учитывая, что калий — низмолекулярная субстанция, легко проникающая через мембрану фильтра, наиболее эффективны-ми для коррекции гиперкалиемии считают методы, где используют диффузионные механизмы массопереноса. В ОРИТ при повышении содержания сывороточного калия более >6,0 ммоль/л необходимо немедленно начинать консервативную терапию на фоне интенсивной подготовки к проведению ЗПТ.

Выраженная ацидемия

У пациентов ОРИТ развитие тяжёлого ацидоза нельзя связать с обычной скоростью генерации водородных ионов [1 шЕд/(кгхсут)]. Чаще всего подобное состояние обусловлено выраженным катаболизмом. Развитие лактат-ацидоза связано с переходом на анаэробный метаболизм в результате тканевой гипоксии. Врачи ОРИТ (при развитии выраженного дыхательного ацидоза у больных с острым повреждением лёгких) применяют вентиляционные методы, которые дают возможность скорригировать это патологическое состояние и не допустить выраженную ацидемию и связанные с ней осложнения. С другой стороны, у пациентов с септическим шоком или диабетическим кетоацидозом часто наблюдают метаболический ацидоз, коррекция которого с помощью инфузии бикарбоната натрия связана с риском возникновения гиперволемии и (или) гипернатриемии, поэтому данную терапию редко применяют в клинической практике. При проведении современных экстракорпоральных методик бикарбонат натрия применяют в качестве буфера, что позволяет контролировать метаболический ацидоз путём фильтрации органических кислот и добавления щёлочных растворов с диализатом и замещающими жидкостями. Сочетание дыхательного и метаболического ацидоза может привести к выраженной ацидемии (рН <7,1) и развитию негативных метаболических эффектов. Таким образом, следует не допускать появления выраженной ацидемии и применять ЗПТ до того момента, когда будут диагностированы тяжёлые осложнения.

Азотемия
Содержание мочевины и (или) креатинина плазмы, при котором необходимо начинать ЗПТ, определить сложно. В большинстве случаев ЗПТ применяют у критически тяжёлых пациентов при концентрации плазменной мочевины более 30 ммоль/л и (или) креатинина более 500 мкмоль/л, а также при содержании мочевины не более 20 ммоль/л в течение процедуры экстракорпоральной терапии. Её проведение у критически тяжёлых пациентов с ОПН необходимо рассматривать в комплексе, включая выраженность гиперкатаболизма, массу тела и возраст, необходимый уровень метаболического контроля, волемических показателей и др.

Уремическую интоксикацию с неврологическими симптомами (ступор, потеря сознания), перикардитом, нарушениями сократимости левого желудочка и уремическими коагулопатиями встречают редко. В большинстве современных ОРИТ заместительную терапию начинают проводить до появления этих осложнений. В отличие от пациентов с ХПН, компенсированных из-за механизмов адаптации, при острых состояниях указанные осложнения могут появиться при значительно более низких значениях азотемии.
Гиперволемия и гипергидратация

У пациентов ОРИТ отмечают высокий риск развития тканевой гипергидратации и гипернатриемии. Развитие отёков органов и тканей происходит из-за того, что больные часто нуждаются в массивной ИТТ в начальной стадии заболевания, несмотря на олигурию. Задержка натрия и жидкости часто возникает в ответ на ИВЛ и физиологический стресс, при назначении дополнительной объёмной нагрузки (нутритивная поддержка, кардиотонические и антибактериальные препараты, седативные средства). Когда отёки становятся заметными, наблюдают ухудшение функций различных жизненно важных органов: сердца, лёгких, почек, кишечника и печени. Таким образом, у критически тяжёлых пациентов необходимо, с одной стороны, восполнить внутрисосудистый объём, используя инфузионную терапию, а с другой — минимизировать объём интерстициального пространства для предотвращения перегрузки жидкостью и развития ОЛ. Диуретическую терапию считают эффективным способом борьбы с гипергидратацией, но у кри-тически тяжёлых пациентов при этом методе нередко наблюдают только водовыделительный эффект без повышения натрийуреза.
Применение современных методов ЗПТ позволяет успешно нивелировать отрицательные воздействия гиперволемии и гипергидратации. Для поддержания гемодинамической стабильности у критически тяжёлых пациентов необходимо проведение медленной изотонической УФ внутрисосудистого объёма крови, которая компенсируется жидкостью из интерстициального пространства. Данное равновесие считают медленным процессом, особенно у септических пациентов с гипоальбуминемией и синдромом «капиллярной утечки». Одна из задач ЗПТ — предотвращение возникновения клинически значимых отёков органов и тканей у больных ОПН с гиперволемией, которым предстоит массивная инфузионная терапия.

Уремические осложнения

При современном уровне развития медицины абсолютно недопустимым считают появление тяжёлых уремических осложнений типа энцефалопатии, нейро- и миопатии или перикардита у пациентов, находящихся в ОРИТ. Однако при диа-гностике клинических симптомов подобных осложнений необходимо немедленно начинать ЗПТ для быстрейшего восстановления адекватного контроля за азотемией.
Выраженная диснатриемия
Некоторые нарушения баланса натрия можно корригировать с помощью консервативной интенсивной терапии, направленной либо на увеличение водной нагрузки, либо на её резкое ограничение. Такое лечение возможно только при умеренном дисбалансе натрия и у пациентов без почечной патологии. При острой дисфункции почек у пациентов ОРИТ гипо- и гипернатриемия может привести к развитию серьёзных и даже опасных для жизни осложнений. В данных ситуациях использование ЗПТ, а также методик, которые помогают профилировать концентрацию натрия в диализате и замещающих растворах, позволяет восстановить электролитный баланс.

Гипертермия
У некоторых пациентов ОРИТ (с тяжёлым сепсисом, геморрагическим инсультом и др.) нередко диагностируют гипертермическую реакцию, которую не удаётся купировать консервативными традиционными способами. В то же время уровень гипертермии может быть опасен для жизни больного в результате осложнения отёка мозга, увеличивающейся вазодилатации и гипотензии. Применение ЗПТ с использованием холодных замещающих и диализирующих растворов считают эффективным и быстрым способом понижения температуры тела пациента.

Передозировка лекарственных препаратов
ЗПТ применяют в комплексном лечении некоторых видов экзогенной интоксикации. При условии, что лекарственное отравление вызвано водорастворимыми препаратами и их внутрисосудистую концентрацию считают причиной повышения токсичности, проведение ЗПТ будет эффективно.
Внепочечные показания к заместительной почечной терапии
В последние годы экстракорпоральные методы детоксикации применяют не только при почечных дисфункциях. Конвекционные методы терапии используют при лечении сепсиса и ПОН не только для поддержки функции почек, но и в качестве патогенетической терапии, направленной на элиминацию медиаторов воспаления при ССВО.
Применение ГФ в терапевтических целях для лечения ССВО при сепсисе считают основным фактором, определяющим внепочечные показания к экстракорпоральной терапии. Значительное количество экспериментальных исследований подтверждает потенциальную роль ГФ и других комбинированных методов при сепсисе, результаты клинических испытаний были в большинстве случаев неудачными. Необходимо учитывать, что «почечная доза» ГФ (УФ до 2 л/ч) достаточна для замещения функции почек, но абсолютно недостаточна для изменения содержания медиаторов воспаления в плазме и не позволяет добиться улучшения показателей дисфункции органов и снижения летальности. На первой конференции по применению постоянной ЗПТ было принято решение отказаться от применения ГФ при сепсисе, за исключением случаев сочетанной тяжёлой дисфункции почек. Необходимо искать более эффективные пути удаления медиаторов воспаления, так как изучена их роль в поддержании органной дисфункции и ССВО. Обнадёживающие результаты в последние годы получили при применении высо-кообъёмной ГФ (УФ более 6 л/ч) и при использовании гемофильтров со сверх- проницаемыми мембранами (более 100 кДа). Большой интерес представляют исследования сочетанного применения ГФ и гемоперфузии, а также плазмофиль- трации, адсорбции и диализа при лечении тяжёлого сепсиса и септического шока. В настоящее время проводят проспективные, рандомизированные, многоцентровые исследования, по результатам которых будет возможно рекомендовать включить или воздержаться от применения этих методов при комплексной терапии сепсиса и септического шока.
Экстракорпоральную терапию назначают пациентам с застойной сердечной недостаточностью, резистентной к диуретической терапии. Способность эфферентных методов медленно, без существенных колебаний гемодинамических показателей, фильтровать жидкость приводит к восстановлению «сухого» веса пациента, повышению диуреза, уменьшению нервно-гуморальной активности и другим проявлениям синдрома низкого СВ. Возможными механизмами, оказывающими положительное влияние на систему кровообращения, считают уменьшение отёка миокарда, уменьшение КДО в левом желудочке, оптимизацию соотношений Старлинга, повышение СВ, а также удаление циркулирующего миокарддепрессив- ного фактора.

МАРС, Прометей

В течение нескольких последних десятилетий исследователями проводился поиск методов, способных временно эффективно замещать функции поврежденного органа.

В настоящее время методики экстракорпоральной поддерживающей терапии в комплексе лечения печеночной недостаточности подразделены, главным образом, на два подхода: с применением биологических субстанций и без таковых. Если биологические системы включают гепатоциты или целые органы (имеющие человеческое происхождения или полученные от животных), то подход без биологических субстратов базируется на диализной, фильтрационной или адсорбционной методиках.

Важными вехами в истории разработки биоискусственных методов лечения печеночной недостаточности стали Берлинская система экстракорпоральной поддержки печени (перфузия плазмы через полые волокна, отделяющие свиные или человеческие клетки); система ELAD - Extracorporeal Liver Assist Device (половолоконный биореактор, заполненный клетками гепатомы человека); биоискусственная печень - гибридная технология сепарации плазмы с последующим прохождением через культуру свиных гепатоцитов и покрытый древесный уголь. Однако большинство из этих методик были прекращены уже на стадии клинических испытаний.

В истории эволюции методов, используемых при печеночной недостаточности, первым внедренным методом была карбогемоперфузия или гемосорбции. Первый пилотный опыт применения имел обнадеживающие результаты, однако, позже была показана его неэффективность. Оказалось, что использование неспецифических сорбентов позволяло при контакте с кровью или плазмой эффективно удалять токсические молекулы, но развитие биологической несовместимости осложняло проведение процедуры.

Применение высокообъемного плазмообмена при печеночной недостаточности не сопровождалось снижением летальности, хотя и наблюдались стабилизация параметров кровообращения и снижение внутричерепного давления. Однако и этот метод также не лишен таких побочных эффектов, как анафилактоидные реакции, инфицирование и т.п. Кроме того, серьезными недостатками являются неселективность и невозможность эффективного очищения в рамках внутрисосудистого объема.

Применение традиционных методов заместительной почечной терапии, таких как гемодиализ, гемофильтрация или гемодиафильтрация, не приводит к удалению из плазмы токсинов связанных с белками, обеспечивая только контроль средне- и низкомолекулярных водорастворимых субстанций. Несмотря на то, что эти методы эффективно удаляют высокотоксичное водорастворимое соединение аммиак и соответственно, прямым образом влияют на выраженность симптомов печеночной энцефалопатии, не было отмечено улучшение показателей выживаемости.

Предпринимались попытки сочетать различные методы с целью увеличения биосовместимости технологии с сохранением высокой эффективности очищения крови от альбуминсвязанных молекул.

В последние годы коммерчески доступной стала система под названием Prometheus, в которой на специальной, высокопроницаемой мембране (проницаема для субстанций до 250 kDA) происходит плазмосепарация с получением плазмофильтрата с преобладающей альбуминовой фракцией. Далее этот плазмофильтрат проходит через нейтральную и анионобменную смолу с целью его отчистки от альбуминсвязанных токсинов. Кровь в этой системе отдельно проходит через высокопроницаемый диализатор для удаления водорастворимых субстанций перед ее возвратом пациен