О случае профессионального заболевания
от "__" __________ года
1. ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
2. Дата направления извещения ________________________________
(наименование лечебно -
профилактического учреждения,
юридический адрес)
3. Заключительный диагноз ____________________________________
4. Наименование организации __________________________________
(полное наименование,
______________________________________________________________
отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический
адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)
5. Наименование цеха, участка, производства __________________
6. Профессия, должность ______________________________________
7. Общий стаж работы _________________________________________
8. Стаж работы в данной профессии ____________________________
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и
неблагоприятных производственных факторов ____________________
______________________________________________________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях,
не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой
"со слов работающего")
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
10. Дата начала расследования ________________________________
Комиссией в составе
председателя _______________________________________________ и
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии
______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
______________________________________________________________
проведено расследование случая профессионального заболевания
______________________________________________________________
(диагноз)
и установлено:
11. Дата (время) заболевания
______________________________________________________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
12. Дата и время поступления в центр государственного
санитарно - эпидемиологического надзора извещения о случае
профессионального заболевания или отравления _________________
______________________________________________________________
13. Сведения о
трудоспособности _____________________________________________
(трудоспособен на своей работе, утратил
______________________________________________________________
трудоспособность, переведен на другую работу, направлен
в учреждение государственной службы медико -
социальной экспертизы)
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском
осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) __________________
______________________________________________________________
15. Имелось ли у работника ранее установленное
профессиональное заболевание, направлялся ли в центр
профессиональной патологии (к врачу - профпатологу) для
установления профессионального заболевания ___________________
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе,
участке, производстве или (и) профессиональной группе ________
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах
и условиях: __________________________________________________
(дается полное описание конкретных фактов
______________________________________________________________
несоблюдения технологических регламентов,
______________________________________________________________
производственного процесса, нарушения транспортного
______________________________________________________________
режима эксплуатации технологического оборудования,
______________________________________________________________
приборов, рабочего инструментария; нарушения режима
______________________________________________________________
труда, аварийной ситуации, выхода из строя
______________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники
______________________________________________________________
безопасности, производственной санитарии;
______________________________________________________________
несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
______________________________________________________________
рабочего инструментария; неэффективности работы систем
______________________________________________________________
вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,
______________________________________________________________
механизмов, средств индивидуальной защиты;
______________________________________________________________
отсутствия мер и средств спасательного характера,
______________________________________________________________
приводятся сведения из санитарно - гигиенической
______________________________________________________________
характеристики условий труда работника и других документов)
18. Причиной профессионального заболевания или отравления
послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей
смены), однократное воздействие на организм человека вредных
производственных факторов или веществ ________________________
(указывается
______________________________________________________________
количественная и качественная характеристика вредных
______________________________________________________________
производственных факторов в соответствии с требованиями
______________________________________________________________
гигиенических критериев оценки и классификации условий
______________________________________________________________
труда по показателю вредности и опасности факторов
______________________________________________________________
производственной среды, тяжести и напряженности
______________________________________________________________
трудового процесса)
19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование
______________________________________________________________
______________________________________________________________
20. Заключение: на основании результатов расследования
установлено, что настоящее заболевание (отравление) является
профессиональным и возникло в результате
____________________________________________. Непосредственной
(указываются конкретные обстоятельства
и условия)
причиной заболевания послужило _______________________________
(указывается конкретный вредный
производственный фактор)
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно -
эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
______________________________________________________________
(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений,
правил и иных актов)
22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных
заболеваний или отравлений предлагается:
______________________________________________________________
23. Прилагаемые материалы расследования
______________________________________________________________
24. Подписи членов комиссии:
Ф.И.О., дата
М.П.