Неотложная помощь в психиатрии и наркологии.
1. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Эпилептический статус (ЭС) – это состояние, при котором приступы возникают настолько часто, что сознание пациента полностью не успевает восстановиться, как начинается новый припадок.
Типы ЭС подразделяются по характеру припадков: тонико-клонический (статус больших припадков), статус фокальных приступов, статус психомоторных (височных) приступов, статус абсансов (малых припадков).
Наиболее часто (80%) встречается и представляет угрозу жизни тонико-клонический ЭС (смертность от самого статуса и от его осложнений составляет 22% во всех возрастных группах). У детей эпистатус наблюдается чаще, чем у взрослых. В целом ЭС встречается у 1-4% больных с эпилепсией.
ЭС может дебютировать эпилепсия (12%) или неврологическое заболевание (опухоль).
Он может возникать у больных эпилепсией при отмене противоэпилептических препаратов или гипертермии, абстиненции, депривации сна, интоксикации кокаином, амфетаминами, трициклическими антидепрессантами и др., нарушениях обмена веществ (гипогликемия).
ЭС может наблюдаться при остром инсульте, менингите, энцефалите, травме, ишемических нарушениях, а также хронических подобных процессах.
Различают ранний тонико-клонический статус (I фаза – 30-60 мин.) и поздний (II фаза).
При переходе в позднюю фазу приступы становятся короче по продолжительности и более локальны по распространению. Возникают фокальные и односторонние приступы, что не обязательно подразумевает очаговую патологию. Моторные проявления могут на поздних стадиях ограничиваться короткими мышечными подергиваниями. В конце статуса может не быть двигательных проявлений, но на ЭЭГ сохраняется постоянная эпилептиформная активность. Больной при этом находится в коме.
На поздней фазе ЭС наблюдаются ацидоз, повышение уровня лактата (молочной кислоты), снижение глюкозы, гипертермия, нарушения дыхания, гипоксия, может быть падение АД. Основная причина смерти – отек мозга с угнетением дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Возможные осложнения: травма головы, переломы, отек легких, аритмии, инфаркт миокарда, эксикоз, ДВС-синдром.
Изменения со стороны головного мозга возникают во 2-ую фазу, кроме того, лечение, начатое во 2-ую фазу, гораздо менее эффективно, чем начатое в 1-ую. Чем дольше длится ЭС, тем сложнее он поддается терапии, так как происходит снижение чувствительности к бензодиазепинам. Позднее начало лечения увеличивает вероятность неврологического и когнитивного дефектов. Поэтому терапия должна начинаться как можно раньше – в первые 30-60 мин. после начала ЭС.
Начальная терапия ЭС должна включать в себя:
· восстановление проходимости дыхательных путей (поза больного, отсасывание слизи), при необходимости – интубация трахеи
· подача кислорода
· катетеризация кубитальной или подключичной вены
· мониторинг жизненно важных функций (АД, дыхание, температура, ЭКГ)
· лечение должно проводиться в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении
· желателен ЭЭГ-мониторинг
Противоэпилептическая терапия:
· начинается с введения тиамина в дозе 100 мг (витамин В1, 5% - 2 мл) в/в, затем 60 мл 40% глюкозы;
· диазепам 0,2 мг/кг (2-4 мл 0,5% раствора) со скоростью 5 мг/мин (1 мл/мин) в/в; если приступы не прекратились в течение 5 мин., введение можно повторить (тиамин 2,0 мл + 20 мл 40% глюкозы + 2 мл 0.5% диазепама в одном шприце в/в струйнов течение 2мин., затем второе подобное введение и при необходимости третье, если статус не купировался)
· Сульфат магния 10% -10,0 в/м
· если статус не прекращаетсявводится (при наличии) фенитоин (дилантин) в инъекционной форме – Церебикс(50 мг) в дозе 15-20 мг/кг со скоростью не выше 150 мг/мин (возможность гипотензии)
· если статус не прекращается, дополнительно вводится 5 мг/кгфенитоина
· если статус не прекращается, вводится (при наличии) фенобарбитал 20 мг/кг в/в со скоростью 100 мг/мин (риск остановки дыхания, гипотензии)
· если статус не прекращается, дается тиопенталовый или гексеналовый наркоз с введением поддерживающих доз фенитоина и фенобарбитала(свежеприготовленный 10% раствор гексенала 4-10 мл в/м; или 1% раствор из флакона 40-100 мл в/в струйно).
Дополнительные мероприятия:
· поддержание стабильного АД (при гипотензии – допамин, преднизолон) и сердечной деятельности
· контроль КЩР (при выраженном ацидозе – бикарбонат натрия)
· терапия гипертермии (пассивное охлаждение)
· при начинающемся отеке мозга – маннитол с лазиксом, возможна люмбальная пункция.
При трудностях внутривенного введения или отсутствии инъекционных препаратов возможно введение фенобарбитала в клизме 0,4-0,6 г (разводить в небольшом количестве спирта, потом добавить воды до 60 мл), а также введение противосудорожных препаратов через назогастральный зонд (фенобарбитал, вальпроат натрия, диазепам).
2. ОТКАЗ ОТ ЕДЫ И ПОМОЩЬ ПРИ НЕМ.
Отказ от еды может быть связан с отсутствием аппетита (анорексией) или другими мотивами при сохраненном аппетите.
Основные причины отказа от еды.
1. Депрессия:
a. анорексия
b. форма суицидального поведения
c. бредовые идее самоуничижения (не заработал, недостоин)
d. ипохондрический, в т.ч. нигилистический, бред (пища не переваривается, желудок сгнил) при синдроме Котара.
2. Нервная анорексия (аппетит сохранен, идеи избыточной полноты).
3. Бред отравления.
4. Галлюцинации:
a. слуховые императивные
b. обонятельные и вкусовые.
5. Ступор:
a. кататонический
b. депрессивный
c. галлюцинаторный.
6. Нарушения сознания.
7. Протестный отказ от еды в рамках личностных расстройств.
Помощь оказывается по 3-м направлениям.
1. Обеспечение достаточного питания
2. Купирование психопатологической симптоматики, приведшей к отказу от еды
3. Симптоматическая терапия (коррекция соматических нарушений).
Обеспечение достаточного питания проводится с учетом причины отказа от еды. Можно использовать следующие приемы:
а) кормление с рук (заторможенный больной),
б) самостоятельный прием пищи (при негативизме) в ночное время (кататонический ступор),
в) кормление родственниками домашней пищей (при анорексии, бреде отравления – если доверяет им),
г) назначение небольших доз инсулина, средств, повышающих аппетит (при анорексии),
д) кормление через зонд при стойком отказе от еды и угрожающем соматическом состоянии.
Назначение препаратов в соответствие с ведущими психопатологическими нарушениями:
а) антидепрессанты (мелипрамин – при заторможенной депрессии, амитриптилин – при бредовой депрессии);
б) антипсихотики (галоперидол, стелазин, клопиксол, зипрекса) при галлюцинаторно-бредовой симтоматике;
в) антиступорозные препараты – эглонил, мажептил, этаперазин (при кататоническом ступоре);
г) аминазин (при психопатических формах отказа).
Коррекция соматических нарушений (обменных, водно-электролитных, сердечно-сосудистых, состороны ЖКТ) путем назначения соответствующих препаратов.
3. ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ.
Речевое и двигательное возбуждение больного, связанное с болезненными психическими переживаниями, называется психомоторным возбуждением (ПМВ).
ПМВ может встретиться не только в стенах психиатрической больницы, но и в других лечебных учреждениях, в практике врачей «скорой помощи», бытовых ситуациях. Оно может быть связано с различными болезненными состояниями, встречающимися в клинике внутренних болезней, неврологии, травматологии, хирургии и др.
ПМВ представляет собой выраженную опасность как для самого больного (самоповреждение, суицид), так и для окружающих (агрессия).
Необходимо знать его виды и способы купирования. Купирование зависит в некоторой степени от вида.