Психические расстройства позднего возраста.

1. ПОНЯТИЕ О ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА.

К психическим расстройствам позднего возраста относятся:

1) функциональные психозы позднего возраста (инволюционные психозы);

2) психические расстройства при атрофических заболеваниях головного мозга;

3) психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга.

В психиатрии поздним считается возраст старше 45 лет. Его разделяют на 2 периода:

1) пресенильный (предстарческий, инволюционный) – 45-60 лет;

2) сенильный (старческий) – старше 60 лет.

Данное разделение обусловлено тем, что для каждого из этих периодов характерны свои психофизиологические особенности. Это находит в отражение в клинических проявлениях заболевания.

2. ИНВОЛЮЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ.

Дебютируют в инволюционном периоде (после 45 лет). По этиологии относятся к эндогенным заболеваниям. В связи с тем, что они не имеют органического субстрата и не приводят к формированию слабоумия, их называют функциональными. Чаще встречаются у женщин. Выделяют две клинические формы: инволюционная меланхолия(депрессия) и инволюционныйпараноид (бред).

Инволюционная меланхолия.

Начало инволюционной депрессии обычно медленное, хотя возможно и острое начало (после психичес­кой травмы, соматического заболевания). Появляются угнетенность, необоснованные опасения за собственное здоровье, состояние близких, матери­альное благополучие. Со временем эти проявления усиливаются и перерастают в картину тревожной депрессии. Тревога усиливается в вечерние и ночные часы, при изменениях привычной обстановки. При утяжелении состояния тревожно-депрессивный аффект дополняетсяречевым и двигательным беспокойством (ажитированная депрессия),доходящим в тяжелых случа­ях до неистовства (меланхолический раптус).Больные всхлипывают, причитают, стонут, растерянно озирают­ся, мечутся по помещению. Характерна тревожная вербигерация.

У части больных депрессия сопровождается бредом (несправедливого обвинения, осужде­ния, реже – идеи пре­следования, отравления, ущерба, ревности, ипохондрический бред).Иногда на высоте тяжелой инволюционной меланхолии раз­вивается бред Котара.

Динамика инволюционной меланхолии чаще всего носит ха­рактер затяжного однократного приступа: у большинства больных тревожно-депрессивная и бредовая симптоматика сохраняется в течение ряда лет в почти неизменном виде. Постепенно она сглаживается и остается уныло-пессимистический фон настроения со склонностью к беспокойству по пустякам, ригидностью психических процессов.

Лечение синдромальное: длительный прием антидепрессантов.

Инволюционный параноид.

Начало болезни медленное. Возникают недоверчивость, подозри­тельность. В высказываниях и поступках родственников, соседей больной усматривает признаки недоброжелательного отношения к себе. Постепенно эти переживания трансформируются в интерпретативный бред, содержанию которого свойственны малая масштабность, конкретность и правдо­подобие. Бред касается лиц из ближайшего окружения больного и повседневных событий, поэтому его назы­вают бредом обыденных отношений или малого размаха. Ведущим синдромом является паранойяльный.

Типичным по содержанию является бред ущерба. Больные убеждены, что соседи или родственники тайком проникают в по­мещение, портят вещи, крадут мелкие деньги, отъедают продукты. Также возможны идеи отравления, ревности, ипохондрические идеи. Характерны яркое бредовое поведение (дополнительные двери, замки и т.п.), стеничность в борьбе с мнимыми недоброжелателями.

Течение инволюционныхпараноидов обычно хроническое (многие годы – вся жизнь), без заметного ухудшения или прогрессирования. Выздоровления, как правило, не наступает. Лечение синдромальное (нейролептики).

3. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ АТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Атрофические заболевания головного мозга – это группа заболеваний, имеющих общий морфологический субстрат (атрофию). Атрофия проявляется на макро- и микроскопическом уровне в виде уменьшения объема серого вещества головного мозга, сглаживания борозд и извилин, гибели нервных клеток, дегенерации нейрофибрилл, образовании «сенильных бляшек» (скопления бета-амилоида).

Психические расстройства при этих заболеваниях носят вторичный характер. Основное психическое расстройство – деменция (слабоумие). Деменции встречаются у 5-15% населения старше 65 лет, причем 2/3 деменций имеют именно атрофическую природу.

Общие признаки атрофических процессов.

1. Медленное, малозаметное начало заболевания.

2. Хроническое и неуклонно прогредиентное (необратимое) течение, что определяет плохой прогноз.

3. Распад психики вплоть до формирования тотальной деменции.

4. Наличие в клинической картине заболевания неврологических расстройств в виде корковых симптомов, эпилептиформных припадков.

5. Преимущественно эндогенный характер заболевания (внешние вредности мало отражаются на течении заболевания).

Старческое слабоумие (сенильная деменция).

Возраст начала заболевания – сенильный. Женщины болеют в 3 раза чаще.

Начало болезни постепенное. Начальные проявления болезни характеризуются изменениями личности. Сначала происходит заострение личностных черт. Диагностического значенияне имеет.

Более важны развивающиеся позднее признаки нивелировки личности. Индивидуальные особенности при этом стираются. Происходит «огрубение» личности, снижение кругозора и интересов. Оскудевают эмоциональные контакты, усиливаются угрюмость, ворчливость. Нарастает эгоцентризм, склонность к подозрениям и мелким конфликтам. Снижается критика, появляется негативное отношение к родным и доверчивость к посторонним. Утрачиваются высшие эмоции: такт, стыд, эмпатия. Растормаживаются низшие влечения: гиперсексуальность, прожорливость, склонность к бродяжничеству, собиранию хлама (симптом Плюшкина).

Основным расстройством является глобарная деменция, которая развивается вслед за изменениями личности. Она протекает по закономерностям прогрессирующей амнезии (закон Рибо). Сначала утрачивается способность к приобретению новых знаний. Далее разрушаются запасы знаний, происходит сдвиг ситуации в прошлое. Больные считают себя молодыми. Не узнают себя в зеркале (симптом зеркала), часто разговаривают с отражением.

Клинический вариант старческого слабоумия с выраженной симптоматикой сдвига ситуации в прошлое, амнестической дезориентировкой, стремлением к деятельности называется ложный (т.к. нет расстройств сознания) или старческий делирий. При этом в ночное время (инверсия суточного ритма) больной становится активен, собирает вещи (симптом пассажира) и пытается уехать на свое прежнее место жительства.

В последнюю очередь исчезают детские воспоминания, профессиональные навыки и аутопсихическая ориентировка.

На фоне атрофической деменции могут встречаться психотические расстройства: малосистематизированный паранойяльный бред ущерба, реже – преследования и ревности.

Средняя продолжительность заболевания составляет 5-8 лет. В исходе формируется маразм – полный физический и психический распад. Нарастает кахексия при повышенном аппетите, распадается речь, нарастают неврологические и соматические нарушения. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний (инфекции, пневмония).

Болезнь Альцгеймера.

Развивается в пресенильном возрасте. Возможны случаи начала в 30-35 лет. Женщины болеют в 5 раз чаще. В связи с тем, что морфологические проявления атрофии при болезни Альцгеймера и старческом слабоумии одинаковы, считаются, что они представляют собой разные формы одного заболевания (с ранним и поздним началом).

Клинические проявления во многом определяются первичной локализацией атрофического процесса в головном мозге (теменные и теменно-височные отделы коры).

Заболевание дебютирует с распада памяти, а не с изменений личности. Закономерности распада памяти такие же, как при старческом слабоумии, но происходит он более интенсивно.

В начальной стадии заболевания на фоне нарастающего распада памяти сохраняется критика, личностные особенности. При этом больные могут глубоко реагировать на факт заболевания (реактивные депрессии). Другими проявлениями начального этапа могут быть тревога, беспокойство, суетливость, либо, наоборот, апатия.

Ведущее проявление заболевания – глобарная деменция. Отличительной чертой болезни Альцгеймера является выпадение высших корковых функций. Все эти расстройства проявляются достаточно рано и протекают на фоне деменции. К ним относятся:

· афазия;

· апраксия;

· агнозия;

· акалькулия;

· аграфия;

· алексия.

При болезни Альцгеймера нередки психотические расстройства в виде депрессивных, бредовых и галлюцинаторных синдромов.

В отличие от других поздних деменций при болезни Альцгеймера встречаются судорожные припадки (результат корковой атрофии).

Средняя длительность заболевания – 3-5 лет с исходом в маразм.

Для лечения атрофических заболеваний головного мозга используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы: Экселон, Реминил, Арисепт. Назначение ноотропов неэффективно.

4. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Развиваются при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни. Отмечено отсутствие параллелизма между выраженностью сосудистого поражения и тяжестью психических расстройств.

Клиническая картина сосудистых психических расстройств полиморфна и складывается из 3 основных групп.

· Неврозоподобные расстройства.

· Сосудистая деменция.

· Сосудистые психозы.

Неврозоподобные расстройства.

Определяют клинику начальной стадии заболевания.

1. Астенический синдром (церебрастения).

2. Тревожно-фобические расстройства.

3. В старческом возрасте наблюдается заострение черт личности (психопатизация).

Уже в начальной стадии могут наблюдаться депрессивные расстройства, снижение памяти. Социальная адаптация, как правило, сохранена.

Сосудистая деменция.

Формируется постепенно. Начинается с гипомнестических расстройств (затруднения при запоминании новой информации, забывание недавних событий, нарушение избирательной репродукции). На этом фоне углубляется астенизация психики, усиливаются нарушения внимания, становятся более выраженными аффективные нарушения.

Сосудистая деменция является лакунарной. Прежде всего, страдают память и внимание, при сохранении критики и ядра личности. Мышление становится замедленным. Память на события недавнего прошлого постепенно ухудшается. Компенсаторно оживляются воспоминания раннего периода жизни. Сохранность критики усугубляет клиническую картину: больные фиксированы на своем заболевании, возникают депрессивные реакции.

При нарастании сосудистых нарушений клиника деменции углубляется. Может появляться фиксационная амнезия, потеря памяти на события далекого прошлого, прогрессирующая амнезия по закону Рибо. Фактически, при тяжелом поражении мозга деменция становится глобарной.

Течение деменции волнообразное и зависит от степени компенсации основного заболевания. Данная закономерность отличает сосудистую деменцию от атрофической.

Сосудистые психозы.

Подразделяются на острые и хронические. Острые психозы возникают преимущественно на фоне ухудшения состояния (тромбоз, инфаркт, инсульт). Их появление сопряжено с ухудшением в течении деменции. Развитие хронических психозов не имеют четкой связи с дополнительными вредностями, они могут развиваться на любой стадии заболевания.

· Ночная спутанность.

· Сосудистый галлюциноз.

· Бредовые психозы.

· Сосудистая депрессия.

ЛЕКЦИЯ 12.