Психические расстройства при эпилепсии и черепно-мозговой травме.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭПИЛЕПСИИ.

Эпилепсия – хроническое заболевание, характеризующееся ранним началом, пароксизмальными расстройствами, специфическими изменениями личности, острыми и хроническими психозами.

В 80% случаев эпилепсия дебютирует до 20 лет. Различия по полу отсутствуют. Распространенность эпилепсии – 6-8 случаев на 1000 населения.

Этиология эпилепсии.

Э – эндогенно-органическое заболевание.

По этиологии – 3 вида эпилепсий:

1. Идиопатическапя (генетические) факторы. Как правило, наследуется повышенная судорожная готовность.

2. Симптоматическая (процессуальная – эпилептиформный синдром; резидуальная – последствия, остаточные явления перенесенного поражения ГМ. Факторы: ЧМТ (в т.ч. родовая), инфекционные и интоксикационные поражения головного мозга и др. При наличии установленных экзогенных факторов говорят о развитии симптоматической (вторичной) эпилепсии.

3. Криптогенная 60-70%

В связи с тем, что эпилепсия – это последствие перенесенного поражения головного мозга, принято различать:

· эпилепсию;

· эпилептиформный синдром – пароксизмы при текущих заболеваниях мозга;

· эпилептическую реакцию – пароксизмы, возникшие в ответ на неблагоприятное воздействие (эклампсия, фебрильные судороги).

Патогенез эпилепсии.

В патогенезе эпилепсии имеет значение ряд факторов.

1. Судорожная готовность. При эпилепсии имеется врожденное или приобретенное снижение порога возбудимости и, соответственно, повышение судорожной готовности.

2. Эпилептический очаг. Это группа нейронов, которые разряжаются синхронно и генерируют разряд большой мощности, распространяющийся на другие отделы мозга.

3. Эпилептогенный очаг. Это последствия органического поражения головного мозга (рубцы, спайки), которое привело к формированию эпилептического очага.

Эпилепсия, при которой имеется эпилептический очаг, называется фокальной (парциальной). Если возбуждение распространяется из срединных структур головного мозга – центрэнцефалическая эпилепсия.

Раздражение участков мозга вблизи эпилептического очага – простой парциальный пароксизм. Клиника – раздражение локального участка коры. Сознание СОХРАНЕНО.

При распространении возбуждения на ретикулярную формацию и лимбические структуры – сложный парциальный (психомоторный) пароксизм. Сознание ПОМРАЧЕНО.

При распространении возбуждения на другое полушарие через срединные структуры - вторично-генерализованный пароксизм. В этом случае парциальный пароксизм по отношению к вторично-генерализованному будет называться аурой. Сознание ВЫКЛЮЧЕНО.

2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ.

Клинические проявления эпилепсии делятся на 3 группы:

· Пароксизмальныерасстройства.

· Изменения личности.

· Эпилептические психозы.

Клиника пароксизмальных расстройств.

Эпилептическому припадку предшествуют предвестники. Они наблюдаются у 10% больных, неспецифичны, продолжаются от нескольких минут (не путать с аурой!), часов, до суток. Могут выражаться в астении с раздражительностью и головной болью, аффективных нарушениях (депрессия, тревога, дисфория, подъем настроения), сенестопатиях.

Генерализованные пароксизмы.

Делятся на большие и малые (абсансы).

Большой судорожный припадок может начинаться без ауры – первичная генерализация, либо ему предшествует фокальный припадок (аура) – вторичная генерализация.

Большой припадок протекает в 3 фазы.

Тоническая фаза. Пароксизм начинается внезапно, с потери сознания. Происходит тоническое сокращение скелетных мышц. Больной падает (перераспределение мышечного тонуса), кричит (спазм дыхательных мышц с выталкиванием воздуха через спазмированную голосовую щель). Развивается цианоз (остановка дыхания). Могут быть прикусывания языка и губ, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Эпилептическая «дуга». Длительность – 20-30 секунд.

Клоническая фаза. Непроизвольные сокращения скелетных мышц. Цианоз проходит. Обильная саливация (пена изо рта). Длительность – несколько минут.

Выключение сознания различной степени тяжести (от оглушенности до комы) и длительности. Возможно помрачение сознания по сумеречному типу. После припадка – амнезия.

Малый припадок (абсанс).

Внезапное кратковременное (несколько секунд) выключение сознания. Больные замечают их очень редко. Окружающие могут замечать абсансы, т.к. больной «выключается», замолкает, у него может появляться отрешенное выражение лица (задумки). После абсанса сознание восстанавливается очень быстро, нет послеприступной астении, сна и т.п.

По клиническим проявлениям абсансы делятся на простые и сложные. При простых абсансах нет никаких дополнительных симптомов, кроме потери сознания (допускаются движения глазных яблок с частотой 3 раза в секунду). При сложных абсансах встречаются дополнительные проявления: вегетативные симптомы, подергивания мышц, потеря мышечного тонуса с падением и др.

В детско-подростковом возрасте встречаются особые формы абсансов:

пропульсивныеабсансы (кивки, клевки, салаамовы припадки)– встречаются у детей первого года жизни, проявляются непроизвольными движениями головы и туловища вперед;

ретропульсивные (пикнолептические) пароксизмы – движение головы и туловища назад, встречается в возрасте 6-8 лет.

Фокальные (парциальные) пароксизмы.

В зависимости от проявлений выделяют 4 группы фокальных пароксизмов.

1. Двигательные пароксизмы. Джексоновские, адверсивные, кожевниковские.

2. Сенсорные пароксизмы. Элементарные галлюцинации в различных органах чувств (фотопсии, акоазмы), а также сенестопатии.

3. Висцерально-вегетативные пароксизмы. Эпигастральные, зрачковые, пиломоторные, кардиальные, желудочно-кишечные пароксизмы.

4. Психические пароксизмы:

• нарушения сознания (аура сознания, сумеречное помрачение);
• расстройства восприятия (галлюцинации, психосенсорные расстройства);
• идеаторные пароксизмы (остановки и наплывы мыслей без чувства сделанности);
• мнестические нарушения (дежа-вю);
• эмоциональные пароксизмы (дисфории);
• расстройства влечений (клептомания, дромомания и другие импульсивные влечения).

При переходе парциального припадка в генерализованный (вторично генерализованный припадок) фокальное начало клинически расценивается как аура.

Изменения личности при эпилепсии.

Изменения личности складываются из интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств.

Интеллектуально-мнестические нарушения:

· снижение механической памяти (при этом эмоциональная память усиливается);

· тугоподвижность внимания;

· замедление мышления;

· патологическая обстоятельность;

· олигофазия – обеднение словарного запаса;

· склонность к образованию сверхценных идей (отношения, ревности);

· при выраженных изменениях личности нарушения интеллекта достигают степени эпилептического (концентрического) слабоумия.

Эмоционально-волевые нарушения (эпилептический характер):

Характер больного эпилепсией сочетает в себе полярные черты: эксплозивные (возбудимость, жестокость) и дефензивные (зависимость от окружающих, гиперсоциальность). Считается, что выраженные изменения личности характерны для височной эпилепсии.

К возбудимому полюсу относятся:

· взрывчатость, проявляющаяся вспышками ярости, злобы (дисфории), во время которых больной очень опасен;

· патологическая настойчивость (добиваются своего, невзирая на окружающие условия);

· злопамятность, склонность к накоплению аффекта, мстительность;

· эмоциональная напряженность – подозрительно относятся к окружающим, угрюмы, недоброжелательны;

· чрезмерная требовательность к окружающим, стремление командовать.

К дефензивному полюсу относятся:

· трудолюбие в сочетании с педантизмом, и требовательностью к окружающим (делают замечания, конфликтуют);

· аккуратность, доходящая до болезненной педантичности (изводят окружающих требованиями соблюдать порядок);

· слащавость, подобострастие, доходящее до самоуничижения (особенно при общении со значимыми людьми), уменьшительно-ласкательные слова;

· эгоцентризм с сужением круга интересов вокруг собственной личности (очень любят себя, заботятся о здоровье, аккуратно лечатся, ведут дневники о своем здоровье, ипохондричны);

· религиозность, часто используемая как аргумент при достижении «справедливости» в их представлении.

Сочетание перечисленных черт, их выраженность у конкретных больных может быть различной. Однако всегда прослеживается полярность характера: злоба и слащавость, эгоизм и гиперсоциальность и т.д.

Эпилептические психозы.

Психозы при эпилепсии могут иметь самые разнообразные проявления (в т.ч. шизофреноподобные): аффективные, галлюцинаторно-бредовые, кататонические, помрачения сознания. Эпилептические психозы принято делить наострые и хронические. Острые психозы, в свою очередь, делятся на психозы с помрачением сознания и без помрачения сознания.

Острые психозы.

С помрачением сознания (отличаются от аналогичных по проявлениям психических пароксизмов большей длительностью):

· сумеречное помрачение сознания;

· эпилептический онейроид (часто с религиозными переживаниями);

· эпилептический делирий (обычно на фоне алкоголизации);

· пролонгированная аура сознания.

Без помрачения сознания:

· эпилептический параноид;

· острые галлюцинаторно-бредовые психозы (с галлюцинациями, психическими автоматизмами);

· острые аффективные психозы (дисфорическая депрессия).

Хронические психозы.

· паранойяльные психозы;

· галлюцинаторно-параноидные психозы;

· парафренные психозы;

· кататонические психозы (люцидная кататония);

· затяжные аффективные психозы (депрессии, мании).

4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ.

Лечение эпилепсии должно быть длительным (не менее 3 лет от последнего приступа). Лечение проводится антиконвульсантами (препаратами с противосудорожной активностью). Раньше предпочтение отдавалось монотерапии, однако в последние годы предпочтение отдают комбинированной терапии с использованием более низких доз препаратов (снижается риск побочных эффектов). Выбор конкретного антиконвульсанта определяется типом пароксизмов. Терапия должна быть комплексной: включать в себя кроме антиконвульсантов диету, психотропные препараты (по показаниям) и симптоматические средства – особенно при симптоматической эпилепсии: мочегонные, витамины, рассасывающие, сосудистые, ноотропы (кортексин, пантогам). Лечение проводится под контролем ЭЭГ, что помогает судить об эффективности лечения.

К антиконвульсантам первого выбора относятся:

• препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс), которые эффективны при всех типах пароксизмов;
• карбамазепин (финлепсин, тегретол) – более эффективны при генерализованных припадках;
• этасуксимид (суксилеп) – назначается при абсансах;

Остальные антиконвульсанты относятся к препаратам второго выбора:

• современные препараты (ламотриджин, топамакс, вигабатрин) используются в качестве резерва в силу их высокой стоимости;
• клоназепам;
• диазепам (реланиум) – только как препарат неотложной помощи при судорожном синдроме
• в России при генерализованных пароксизмах продолжают широко применять фенобарбитал, бензонал и дифенин.

5. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ.

В течении черепно-мозговой травмы выделяют 4 периода:

· острейший;

· острый;

· реконвалесценции;

· отдаленных последствий.

Каждый из этих периодов характеризуется определенными неврологическими и психическими расстройствами.

Психические расстройства острейшего периода ЧМТ исчерпываются выключением сознания различной глубины (от оглушенности до комы).

Психические расстройства острого периода более многообразны. Этот период начинается с момента восстановления сознания и длится, в зависимости от тяжести травмы, от одного до нескольких месяцев. Клиническая картина острого периода складывается из различных проявлений.

· Гипостеническая астения с быстрой истощаемостью, сонливостью, непереносимостью внешних раздражителей.

· Амнезии: конградная (на период нарушенного сознания), ретроградная (при легкой ЧМТ), антероградная (при тяжелой ЧМТ).

· Острые травматические психозы. Их патогенез связан с внутричерепной гипертензией. Чаще всего протекают с нарушениями сознания. Выделяют следующие клинические формы психозов:

- сумеречное расстройство сознания, склонны к повторению;

- травматический делирий, также склонен к повторению;

- травматический онейроид; отличается от классического чередованием фантастических и обыденных переживаний, эпизодами возбуждения, эйфорическим фоном настроения; развивается однократно;

- корсаковский синдром; может развиваться самостоятельно или после периода нарушенного сознания;

- аффективные острые травматические психозы (очень редкие); протекают в виде астенической депрессии или мании с дурашливым поведением, колебаниями уровня ясности сознания («рауш»);

- галлюцинаторно-бредовые психозы - характеризуются отрывочным чувственным бредом, колебаниями сознания; протекают на астеническом фоне.

· Пароксизмальные расстройства. Встречаются часто, отличаются полиморфностью. Распространены бессудорожные пароксизмы. Могут проходить без последствий.

Психические расстройства периода реконвалесценции. Этот период продолжается до года. Психические расстройства становятся более скудными, трансформируются их проявления.

· Астения – ведущий симптом данного периода болезни. Она становится гиперстенической (раздражительность, эмоциональная лабильность, чувствительность к внешним раздражителям, психотравмам).

· Кратковременные психозы с нарушениями сознания, развивающиеся при действии дополнительных вредностей.

· Пароксизмальные расстройства.

Дальнейшее течение травматической болезни зависит от тяжести ЧМТ: при легкой травме период реконвалесценции завершается практически полным выздоровлением, при тяжелой – развивается период отдаленных последствий.

Психические расстройства периода отдаленных последствий. Это период резидуальной (остаточной) симптоматики, которая имеет тенденцию к частичной компенсации.

1. Психоорганический синдром (травматическая энцефалопатия) – основное проявление данного периода. Он проявляется триадой Вальтер-Бюэля (снижение памяти, снижение интеллекта, изменения характера). Выделяют 4 формы психоорганического синдрома:

· церебрастеническая (астения органического генеза);

· эксплозивная (психопатоподобное поведение с повышенной возбудимостью);

· эйфорическая (эйфория на фоне выраженных интеллектуально-мнестических нарушений и снижения критики);

· апатическая (сочетание травматического слабоумия с апатией).

2. Судорожные пароксизмы, возникшие в данном периоде, расцениваются как вторичная (травматическая) эпилепсия.

3. Поздние травматические психозы. Могут развиваться через продолжительный период времени после ЧМТ, после дополнительных внешних вредностей. Они характерны для больных с выраженным психоорганическим синдромом. Патогенез связывают с нарушениями ликвородинамики.

· паранойяльный синдром (у лиц с паранойяльными чертами в преморбиде);

· галлюцинаторно-параноидный синдром (шизоформные психозы);

· аффективные синдромы;

· периодические травматические психозы – развиваются через определенные промежутки времени, начинаются остро с двигательного возбуждения или ступора, затем присоединяются галлюцинации и бред, диэнцефальные расстройства, завершаются также внезапно.

ЛЕКЦИЯ 11.