История жизни.(Anamnesis vitae)

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой: проф. А.А.Пунин

Преподаватель:

Куратор:студент(ка)

Лечебного факультета., 5курса, 2Б группы

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного

Василевская Зинаида Алексеевна

Смоленск, 2012

Паспортная часть.

Ф.И.О. Василевская Зинаида Алексеевна

Возраст: 50 лет

Год рождения: 13.09. 1962 г.

Место работы: безработная, инвалид 3 гр.

Место жительства: г. Смоленск, ул. Велижкая д.60

Семейное положение: замужем

Дата поступления: 4.12.12 г.

Дата начала курации: 10.12.12г.

Основное заболевание: Бронхиальная астма, легкая персистирующая, частично контролируемая.

Сопутствующие заболевания: Хр. пиелонефрит (в стадии ремиссии),хр. Гастрит(в стадии обострения).

Фон: Хр. бронхит

Жалобы

на момент поступления:

1)основные:; приступ удушья, сильный кашель с слизистой мокротой, экспираторная одышка при слабой физической нагрузке.

2)второстепенные: умеренная головная боль; слабость, снижение аппетита; умеренная боль в эпигастральной области.

на момент курации: кашель с легко отделяемой слизистой мокротой, утром после подъема с постели, слабость, снижение аппетита; умеренная боль в эпигастральной области.

3.История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi):

Со слов пациентки болеет хроническим обструктивным бронхитом около 15 лет, частые обострения в холодное время года.

Больной себя считает с 2008г., когда впервые развился приступ удушья, после перенесенного гриппа. Лечилась амбулаторно: получала курс антибиотиков (амоксициллин), принимала микстуру от кашля. Лечение длилось 2 недели, состояние больной улучшилось (температура тела пришла в норму (36,6ْС), кашель уменьшился), после чего больная была выписана.

В апреле 2010года развился аналогичный приступ удушья. Была доставлена в ОГБУЗ «Клиническая больница №1», где приступ был купирован и поставлен диагноз: Бронхиальная астма, легкая персистирующая, частично контролируемая. Принимает венталин и серетид.

Последнее обострение 4.12.12,когда появился приступ удушья,сильный кашель с трудноотделяемой мокротой. . Со слов больной за неделю до приступа удушья она перенесла ОРЗ.

По скорой помощи была направлена для лечения в ОГБУЗ «Клиническая больница №1» в пульмонологическое отделение..

История жизни.(Anamnesis vitae)

А) Семейный анамнез.

Родилась первым ребёнком в семье служащих. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом.

Со слов больной у матери была бронхиальная астма. Замужем, имеет сына 26 лет. Муж и сын - живы, здоровы.

Б) Диетический анамнез.

В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

В) Гинекологический анамнез.

Месячные с 13 лет, установились сразу, обильные по 3-4 дня, безболезненные, через 28 дней. В браке с 24 лет, была одна беременность, закончилась благополучными родами с выполнением операции Кесарева сечения без осложнений.

Г) Перенесённые заболевания.

Со слов больной в возрасте пяти лет перенесла краснуху. Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель. Около 15 лет болеет хроническим обструктивным бронхитом, частые обострения в холодное время года.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Д) Аллергологический анамнез.

Аллергических реакций на пищевые продукты, шерсть животных (собак).

Е) Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжала. В контакте с инфекционными больными не была. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Ж) Профессиональный анамнез.

В школу пошла с 7 лет, окончила 8 классов, после поступила в техникум. Приобрела профессию продавца; работала по специальности. Рабочий день не нормирован. С 2007 года инвалид 3 группы, в связи с травмой опорно-двигательного аппарата.

Наши рекомендации