Общая схема диагностического поиска
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
кафедра факультетской терапии
Схема оформления истории болезни
Учебно-методическое пособие для студентов
V курса по специальности «Педиатрия»
Уфа – 2013
Авторы:
Г.Х. Мирсаева, P.M. Фазлыева, Г.К. Макеева, Г.В.Филиппова, Л.А.Ибрагимова, Г.А.Мавзютова, Г.А.Мухетдинова, Г.Ф.Амирова, Л.Ф. Максютова
Рецензенты:
зав. кафедрой поликлинической терапии, д.м.н., проф. А.Я.Крюкова
зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н., проф.
Ш.З. Загидуллин
Схема оформления истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов V курса по специальностям «Педиатрия» – Уфа, 2013.
В учебном пособии представлен порядок написания истории болезни курируемого больного для студентов, обучающихся по специальностям «Педиатрия».
Уфа - 2013
ВВЕДЕНИЕ
С целью формирования у студентов клинического мышления в рекомендуемой схеме оформления истории болезни больного представлен общий принцип диагностического поиска. Диагностику заболеваний внутренних органов осуществляют в три этапа.
I ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА – СБОР ЖАЛОБ, АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ И АНАМНЕЗА ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Полученные при этом сведения необходимо творчески осмыслить и сделать следующие выводы:
1. Выявленные жалобы и особенности течения болезни четко соответствуют определенной нозологической единице, т.е. диагностическая концепция является вполне определенной и на следующих этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные проявления болезни.
2. Описанные больным симптомы встречаются при различных заболеваниях, в связи с чем после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг сходных болезней, а диагноз может быть поставлен только после II или даже III этапа.
3. Данные анамнеза не характерны ни для какого-либо определенного заболевания. Это, как правило, так называемые общие симптомы: слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание и т.д. При такой ситуации сделать определенный диагностический вывод после I этапа не представляется возможным.
II ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ)ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО: ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ
Объем информации, получаемый на II этапе, колеблется в широких пределах: от почти патогномичных признаков (например, аускультативные данные при митральном стенозе) до отсутствия патологических симптомов.
Выводы могут быть следующими:
1. Диагноз может быть уже сформулирован.
2. Круг заболеваний, очерченный после I этапа, существенно сужается.
3. Определенной диагностической концепции нет, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до III этапа диагностического поиска.
III ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА – ВЫПОЛНЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
После оценки их результатов могут быть сделаны следующие выводы:
1. Диагноз, поставленный на предыдущих этапах диагностического поиска, полностью подтверждается.
2. Неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих этапов реализуется в четкий диагноз.
3. Диагноз остается неясным, в связи с чем требуется диагностическое хирургическое вмешательство или длительное динамическое наблюдение больного с обязательным выполнением ряда лабораторно-инструментальных исследований.
Значение каждого этапа диагностического поиска при том или ином заболевании и у каждого конкретного больного различно. Развернутый клинический диагноз может быть сформулирован лишь с учетом трех этапов. Рекомендуемый алгоритм диагностического поиска представлен в виде схемы.
ОБЩАЯ СХЕМА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
|
|
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
|
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ