Психосенсорные расстройства.

ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПСИХИАТРИИ. ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ.

1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПСИХИАТРИИ.

Психиатрия – наука, изучающая психические расстройства.

Психиатрия делится на общую и частную.

Общая психиатрия (общая психопатология) изучает симптомы и синдромы психических нарушений.

Частная психиатрия изучает отдельные психические заболевания.

Разделами психиатрии являются детская и подростковая, гериатрическая, судебная психиатрия.

Предмет психиатрии – психические расстройства и законы их развития.

Задачи психиатрии:

1. изучение причин и механизмов развития психических заболеваний;

2. описание симптомов, синдромов, течения и исходов психических расстройств;

3. разработка методов лечения и профилактики психических заболеваний;

4. создание организационных форм для лечения психических расстройств;

5. разработка правовых аспектов психиатрии.

2. ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ.

Психиатрия является медицинской специальностью, однако на нее возложена косвенная немедицинская функция – поддержание общественного порядка. Это обусловлено рядом причин:

· психически больной человек не всегда считает себя больным;

· в связи с этим он может отказываться от лечения;

· психически больной может представлять опасность для себя и окружающих.

Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (вступил в силу 1 января 1993 г.)

Основные положения Закона:

· Добровольность получения помощи. Согласие на лечение и госпитализацию дается в письменной форме с 15-летнего возраста.

· Права больных. Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами граждан РФ. Их ограничение возможно при недееспособности, а также в установленных законами случаях .

· Сведения о больном сообщаются только по запросу правоохранительных органов и суда. В остальных случаях только с согласия больного по письменному заявлению.

· Диагностика психических расстройств осуществляется только психиатром на основании критериев МКБ.

· Оказание помощи без согласия больных возможно в случаях, если они представляют непосредственную опасность для себя и/или окружающих, при их беспомощности, либо при существенном ухудшении психического состояния при неоказании психиатрической помощи.

· Недобровольная госпитализация проводится по решению суда.

3. ПСИХОЛОГИЯ ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ.

Ощущение – элементарный акт чувственного познания, когда познаются отдельные свойства предметов и явлений.

Восприятие – познание объекта в целом. Это комплекс ощущений, дающий более полное представление об окружающей среде.

Представление – оживление в памяти восприятий и ощущений, которые были пережиты ранее. Представление не идентично восприятию. Явление, при котором представление идентично восприятию называется эйдетизм.

4. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЯ.

Количественные расстройства ощущений.

Гиперестезия – повышение восприимчивости ощущений. Встречается при астеническом синдроме, в дебюте острых психозов (делирий).

Гипестезия – снижение восприимчивости ощущений. Встречается при оглушенности, при депрессиях.

Анестезия – утрата чувствительности, в т.ч. болевой, на раздражители. Встречается на высоте психозов, а также при истерии.

Качественные расстройства ощущений.

Сенестопатии- тягостные, неприятные, необычные ощущения со стороны внутренних органов без отчетливой локализации, мнимого характера. Наиболее частые локализации сенестопатий: голова, грудная клетка, абдоминальная область. Встречаются при депрессиях, шизофрении.

5. РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ.

Иллюзии -искаженное восприятие реально существующих объектов.

Иллюзии могут встречаться у здоровых людей (иллюзии у слабослышащих, физические, физиологические иллюзии).

При психических заболеваниях встречаются следующие виды иллюзий:

· аффективные иллюзии – искажение зрительного восприятия в связи с сильными эмоциями;

· вербальные иллюзии – больной неправильно воспринимает чужую речь (слышит угрозы, насмешки, осуждение в свой адрес); также могут быть обусловлены сильными эмоциями, бредом;

· парейдолические иллюзии –зрительные иллюзии, возникающие при взгляде на плоскую поверхность с абстрактным узором; при этом линии узора превращаются в фантастические образы; встречаются в начальной стадии острых психозов с помрачением сознания (алкогольный делирий).

Галлюцинации - восприятие несуществующих предметов и явлений (мнимое восприятие).

Классификация галлюцинаций.

1. По степени сложности: элементарные, простые, сложные.

2. По органам чувств: слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные, кожные, висцеральные.

3. Истинные и ложные (псевдо-) галлюцинации.

Слуховые галлюцинации. Элементарные – акоазмы и фонемы. Галлюцинации в виде мнимых голосов – вербальные. По содержанию «голоса» бывают: императивные, комментирующие, антагонистические, угрожающие, повествующие и др.

Зрительные галлюцинации. Элементарные – фотопсии. Завершенные зрительные образы могут иметь самые разные характеристики. По содержанию выделяют: зоологические, религиозно-мистические, антропоморфные, текстовые, панорамические, сценоподобные и др.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации. Обычно сочетаются друг с другом.

Кожные галлюцинации. Могут затрагивать любые виды кожной чувствительности. Тактильные, термические, гигрические, гаптические, эротические.

Висцеральные галлюцинации. Больной воспринимает посторонний объект внутри себя.

Особые виды галлюцинаций. Гипнагогические и гипнопомпические.

Критерии отличия истинных и псевдогаллюцинаций.

№ п/п	Критерий	Истинные галлюцинации	Псевдогаллюцинации
	Проекции	Проецируются в окружающее в пределах чувственной досягаемости	Проецируются внутри тела, либо вне пределов чувственной досягаемости
	Сделанности	Не сопровождаются чувством сделанности	Сопровождаются чувством сделанности
	Объективной реальности	Галлюцинации – как настоящие образы (яркие, детализированные)	Галлюцинации отличаются от реальных объектов (нет деталей, необычные голоса)
	Социальной уверенности	Больной убежден, что окружающие видят (слышат) то же самое	Галлюцинации воспринимает только больной
	Актуальности поведения	Поведение зависит от содержания галлюцинаций	Поведение не зависит от галлюцинаций
	Зависимости от времени суток	Усиливаются вечером-ночью	Не зависят от времени суток
	Направленности	Направлены на физическое «Я»	Направлены на психическое «Я»

Истинные галлюцинации встречаются при экзогенных психозах, лучше поддаются лечению. Псевдогаллюцинации встречаются при шизофрении, хуже поддаются лечению.

Синдром, при котором отмечается наплыв большого количества галлюцинаций на фоне ясного сознания, называется галлюцинозом (например, вербальный галлюциноз, тактильный галлюциноз и т.п.).

РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ.

1. ПСИХОЛОГИЯ МЫШЛЕНИЯ.

Мышление – процесс опосредованного и обобщенного познания мира. С помощью мышления можно познать закономерности окружающего мира, объекты, недоступные органам чувств. Мышление тесно связано с речью (внутренней, внешней), памятью.

Процессы, лежащие в основе мышления:

1. анализ;

2. синтез;

3. сравнение;

4. обобщение;

5. абстракция.

Категории мышления: понятие, суждение, умозаключение.

Виды мышления: наглядно-действенное, образное, абстрактно-логическое.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ МЫШЛЕНИЯ.

Расстройства мышления
Патология ассоциативного процесса	Патология суждений
-	по темпу (количественные)	навязчивые идеи	-
-	по качеству	сверхценные идеи	-
		бредовые идеи	-

3. ПАТОЛОГИЯ АССОЦИАТИВНОГО ПРОЦЕССА.

Патология течения ассоциаций по темпу.

Ускорение мышления (тахифрения). Крайняя степень ускорения мышления – скачка идей (fugaidearum). Встречается при мании.

Замедление мышления (брадифрения). Встречается при депрессии, оглушенности сознания, органических поражениях головного мозга (эпилепсия, церебральный атеросклероз).

Патология течения ассоциаций по качеству.

Разорванность мышления - распад логического строя речи при сохранении грамматического строя. Крайняя степень разорванности мышления называется шизофазия (словесная окрошка). При шизофрении.

Бессвязность мышления. Речь не по существу. Нет ни грамматической, ни логической связи. Обычно речь состоит из глаголов. Тяжелая форма бессвязности называется инкогеренция. При расстройствах сознания.

Ментизм. В голову больного насильственно вторгаются чужие мысли, которые проходят потоком. При шизофрении.

Шперрунг - обрыв, закупорка мысли. Встречается при шизофрении.

Обстоятельность мышления. Мышление чрезмерно детализировано, с лишними подробностями. Несмотря на обстоятельность, больной способен правильно ответить на поставленный вопрос. При органическом поражении головного мозга.

Резонерство - склонность к пустомурассуждательству. Отвечая на вопрос, больной пускается в рассуждения, теряя его суть и не давая ответа. При шизофрении.

Вербигерация - ритмичное повторение слов или обрывков слов. Нередко сопровождается их рифмованием. В исходных состояниях шизофрении.

Персеверация - стоячие обороты речи. На первый вопрос больной отвечает правильно, а на остальные вопросы – так же, как на первый. При тяжелом органическом поражении головного мозга, тяжелом алкогольном опьянении.

Символическое мышление. Больной вкладывает в общепринятые символы свой смысл, либо придумывает новые символы. Одним из проявлений символического мышления являются неологизмы (слова, придуманные больным). При шизофрении.

4. ПАТОЛОГИЯ СУЖДЕНИЙ.

Навязчивые идеи.

Навязчивости – это мысли, чувства, желания, возникающие помимо воли больного. При навязчивостях сохранена критика к состоянию. Навязчивости легче развиваются у людей с психастеническими чертами характера.

Чаще всего навязчивости сопровождаются негативными эмоциональными переживаниями – образные навязчивости. Некоторые навязчивости не сопровождаются эмоциональными переживаниями – отвлеченные навязчивости.

Виды навязчивостей:

1. навязчивые мысли – обсессии;

2. навязчивые страхи – фобии;

3. навязчивые действия – компульсии.

Навязчивости встречаются при неврозе навязчивых состояний (обсессивно-компульсивном расстройстве), а также в рамках неврозоподобных состояний при вялотекущей шизофрении, органическом поражении головного мозга, депрессии.

Сверхценные идеи.

Признаки: возникают под влиянием реальных событий, которым придается чрезмерное значение, занимают доминирующее положение в сознании больного, аффективно заряжены, спаяны с личностью, подчиняют себе поведение больного, отличаются стойкостью, отсутствует нелепость, нет критического отношения.

Возникают у лиц с паранойяльными чертами характера (настырные, пробивные, подозрительные, переоценивающие себя), при реактивных состояниях. Критического отношения к сверхценным идеям нет. Вне этих идей поведение и оценка ситуации не нарушены.

Бредовые идеи.

Бред – ложные суждения и умозаключения, возникающие на болезненной основе, и не поддающиеся коррекции путем разубеждения.

Критерии бреда:

1. возникает только у психически больных (встречается при шизофрении, психозах позднего возраста, органическом поражении головного мозга и др.);

2. бред не соответствует действительности, в основе бредовых идей лежит кривая логика;

3. бредового больного невозможно разубедить.

Механизмы бредообразования.

1. Первичный интерпретативный бред. Больной правильно воспринимает события, но вкладывает в происходящее особый смысл. Т.е. больной неправильно (паралогично) интерпретирует события. При этом бреде нет галлюцинаций, расстройств настроения и др. Такой бред характеризуется хроническим течением, монотематичностью, высокой систематизацией (системой доказательств).

2. Вторичный бред.

2.1 Острый чувственный бред. Возникает по механизмам бредового осознавания. Больной внезапно «понимает» особый смысл происходящего. Бредовые идеи не имеют доказательств, они фрагментарны (нет системы). Течение острое.

2.2 Галлюцинаторный бред. Развивается вторично по отношению к галлюцинациям.

2.3 Аффективный бред. Вторичный бред к расстройствам настроения (депрессия, мания).

Во втором и третьем случаях бред также не имеет системы доказательств. Он распадается при устранении первичного расстройства.

Формы бреда по содержанию.

1. Персекуторный бред (больной считает, что ему стремятся причинить вред). Бред преследования, воздействия, отношения, отравления, ущерба, ревности, колдовства.

2. Стенический бред. Бред величия, могущества, богатства, бессмертия, реформаторства, изобретательства, знатного происхождения, мессианский бред, любовный бред.

3. Астенический бред. Самообвинения, самоуничижения, обнищания, ипохондрический, бред Котара.

5. ОСОБЕННОСТИ РАССТРОЙСТВ МЫШЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ [1].

Навязчивые идеи. У детей встречаются редко и без полной критики.

Первые навязчивости могут возникать в дошкольном возрасте. Чаще всего встречаются фобии (не заберут из детского сада) и двигательные навязчивости в виде тиков. Также дети могут задавать однотипные бесцельные вопросы, не дожидаясь ответов.

В младшем школьном возрасте появляются навязчивые представления (большие двойки). У школьников навязчивые страхи нередко связаны с процессом обучения.

После 10 лет встречаются навязчивый счет и контрастные мысли (стремление произносить бранные слова).

В подростковом возрасте – навязчивые опасения собственной непривлекательности (дисморфофобия), часто встречаются социальные фобии.

Сверхценные идеи в детском возрасте не встречаются, но могут быть сверхценные игры (при детском аутизме) и сверхценные страхи после испуга при неврозе страха. У подростков встречаются сверхценные увлечения и идеи физического недостатка при имеющемся незначительном дефекте внешности.

Бредовые идеи в развернутом виде появляются только после 10 лет. До этого возраста говорят о рудиментах (предвестниках) бреда. Встречаются в виде бредовых страхов, бредоподобных фантазий (с перевоплощением в какой-либо персонаж или жизнью в вымышленном мире). Дошкольный возраст – сильный немотивированный генерализованный страх (форточек, кранов, ветра, шума воды).

Школьный возраст – настороженное отношение к еде (пища плохая, грязная). Могут усматривать в действиях окружающих злой умысел.

После 10 лет впервые возникают идеи преследования, отравления, отношения. При этом бредовые идеи нестойки, отрывочны, отражают возрастные интересы и круг общения. В этом же возрасте появляются идеи величия и бред чужих родителей.

В подростковом возрасте – ипохондрический бред и дисморфомания.

ЛЕКЦИЯ 4.
ПАТОЛОГИЯ ЭМОЦИЙ И ВОЛИ.

1. ПСИХОЛОГИЯ ЭМОЦИЙ.

Эмоции (thymus – душа, дух) – непосредственно переживаемое отношение человека к окружающей действительности и самому себе.

Эмоции субъективны.

Физиологическим субстратом эмоций является лимбическая система, отсюда обязательное вегетативное сопровождение эмоций.

Эмоции также выражаются в мимике и пантомимике (клиническое значение).

Эмоции влияют на все сферы психической деятельности (восприятие, память, мышление, воля, инстинкты), поэтому при патологии эмоций меняются все психические процессы.

Классификация эмоций.

1. По отношению к объектам внешнего мира:положительные и отрицательные. Сопровождаются чувством приятного или неприятного.

2. По отношению к уровням личности: низшие (связаны с удовлетворением инстинктов) и высшие (связаны с мышлением – этические, эстетические, удовольствие от интеллектуальной деятельности). Высшие эмоции называются чувствами.

3. В зависимости от характера влияния на жизнедеятельность и связи с волей: стенические и астенические.

4. По силе и длительности выделяют 3 эмоциональных состояния:

· Аффект;

· Страсть;

· Настроение.

2. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ.

Выделяют 4 группы расстройств эмоций:

1. Гипотимия – сниженное настроение.

2. Гипертимия – повышенное настроение.

3. Атимия – отсутствие эмоций.

4. Паратимия – извращение эмоций.

Гипотимии.

Депрессия. Сниженное настроение различного оттенка с нарушением адаптации. Для постановки диагноза необходимо, чтобы депрессия продолжалась не менее 2 недель.

При субдепрессии настроение снижено незначительно, адаптация не страдает.

Депрессия встречается при аффективных расстройствах, шизофрении, как реакция на психотравму (реактивная депрессия), соматических заболеваниях и органическом поражении головного мозга.

Дисфория. Состояние тоскливо-злобного напряженного аффекта с потребностью в агрессивной разрядке продолжительностью обычно несколько часов.Характерна для эпилепсии, органических поражений головного мозга.

Депрессивные синдромы.

1. Классическая (тоскливая, меланхолическая) депрессия характеризуется классической триадой:

· сниженное настроение; может сопровождаться чувством физической боли в области сердца (душа болит) – витальная тоска;

· замедление мышления (брадифрения);

· двигательная заторможенность.

Другие проявления депрессии:

· снижение или утрата способности радоваться;

· чувство упадка сил;

· заторможенность внимания;

· депрессивные идеи (самообвинения и самоуничижения);

· депрессивная переоценка прошлого, пессимизм в отношении будущего;

· суицидальные мысли и попытки;

· подавление всех инстинктов;

· нарушения сна, особенно характерны ранние пробуждения;

· депрессия тяжелей в утренние часы;

вегетативные симптомы (симпатикотония): широкий зрачок, тахикардия, сухая кожа, запоры; слез нет; кроме того, у женщин развивается аменорея.

Другие варианты депрессивного синдрома:

2. тревожная депрессия – вместо заторможенности развивается тревожное возбуждение (ажитация) с нанесением самоповреждений, усиливается к вечеру.характерна для лиц пожилого возраста;

3. апатическая – преобладает безразличие к окружающему (апатия); встречается преимущественно при шизофрении;

4. адинамическая – отмечается ощущение общей тяжести, вялости, все делается с трудом, через силу; характерно для шизофрении;

5. слезливая – на фоне церебрального атеросклероза, характерна для пожилых;

6. брюзжащая (ворчливая) – в старческом возрасте;

7. маскированная (скрытая) депрессия – сниженное настроение выражено незначительно; на первом плане –соматические жалобы; при обследовании в соматической сети заболеваний не выявляется и соматотропная терапия эффекта не дает, однако эффект дают антидепрессанты;

8. анестетическая депрессия – депрессия с явлениями депрессивной деперсонализации – возникает болезненное ощущение отсутствия эмоций.

9. депрессивно-параноидный синдром – сочетание тревожной депрессии и острого чувственного бреда преследования;

10. синдром Котара – нигилистически-ипохондрический бред на фоне тяжелой депрессии.

Гипертимии.

Мания. Характеризуется подъемом настроения неадекватно обстоятельствам, ускорением мышления с многоречивостью, усилением двигательной активности (маниакальная триада).

Мания приводит к нарушению работоспособности и социальной адаптации.

При гипомании настроение повышено незначительно, адаптация не страдает.

Минимальная продолжительность мании – 7 дней, гипомании – 4 дня.

Мания встречается преимущественно при эндогенных заболеваниях (аффективные расстройства, шизофрения).

Эйфория - повышенное настроение с оттенком благодушия, снижением критики и без стремления к деятельности. Встречается при органическом поражении головного мозга (лобный синдром), опийной интоксикации.

Экстаз - субъективно переживаемое чувство наивысших эмоциональных переживаний. Встречается при эпилепсии как вариант психических пароксизмов.

Маниакальные синдромы.

1. Веселая (солнечная) мания. Характеризуется классической триадой и дополнительными симптомами:

· настроение повышено неадекватно обстоятельствам; субъективно переживается больными как солнечное, радостное;

· ускорение мышления (тахифрения);

· двигательное возбуждение;

· отвлекаемость внимания;

· неразборчивость в общении, утрата чувства дистанции;

· непрактичные и экстравагантные поступки (траты денег, кутежи, псевдопредпринимательство);

· идеи переоценки (вплоть до бреда величия) – внешности, собственных возможностей;

· сниженная потребность во сне;

· растормаживается пищевое и половое влечение;

· вегетативные симптомы также проявляются симпатикотонией; однако внешне больные выглядят помолодевшими.

Другие варианты маниакального синдрома:

2. Гневная мания. Двигательное возбуждение сопровождается раздражительностью, агрессией.

3. Спутанная мания. Больной практически недоступен контакту из-за крайней степени ускорения мышления.

4. Непродуктивная мания. Повышенное настроение без стремления к деятельности.

5. Сложные мании: с вербальными галлюцинациями, с бредом преследования, с онейроидом, с конфабуляциями.

Атимии.

Апатия и эмоциональная тупость. Проявляются безразличием, безучастностью к происходящему (эмоциональная холодность). Отличаются тем, что апатия обратима, а эмоциональная тупость необратима. Кроме того, при апатии сохраняется критика (человек тяготится своим состоянием), при эмоциональной тупости – не замечает ее.

Апатия встречается при депрессии, эмоциональная тупость – при шизофрении.

Паратимии.

Лабильность эмоций - проявляется сильными эмоциональными реакциями в ответ на незначительное событие. Крайняя степень эмоциональной лабильности называется недержание эмоций (слабодушием). Встречается при церебральном атеросклерозе, астеническом синдроме.

Неадекватность эмоций.В ответ на неприятное событие возникают положительные эмоции, в ответ на приятное – отрицательные. Встречается при шизофрении.

Двойственность эмоций (амбивалентность). Одновременное сосуществование двух противоположных эмоций. Встречается при шизофрении.

3. ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ И МАНИИ У ДЕТЕЙ [1].

У детей эмоциональные расстройства стерты, атипичны. На первый план выступают т.н. «возрастные эквиваленты»: соматовегетативные, двигательные и нарушения поведения.

Особенности депрессии в детскомвозрсте.

У детей первых лет жизни депрессия проявляется соматовегетативными нарушениями: отказ от еды, плач, потеря массы тела, стереотипные движения.

В дошкольном возрасте в клинической картине депрессии появляются характерные походка, осанка, выражение лица. Голос становится тихим.

При депрессии в младшем школьном возрасте дети пассивны, не играют, не усваивают школьный материал. Появляются обидчивость, драчливость, уходы из дома. В дошкольном и младшем школьном возрасте депрессия часто маскируется психосоматическими расстройствами. Депрессии могут напоминать невротические расстройства: с навязчивостями, страхами. У школьников может наблюдаться так называемая «депрессивная псевдодебильность» (ступидная депрессия) с выраженным затруднением школьной деятельности, кажущимся поглупением.

С 10 лет осознается подавленное настроение, появляются идеи малоценности. С этого времени возможно выделение классической триады симптомов.

С 15 лет депрессия по клиническим проявлениям не отличается от депрессии у взрослых. Однако ее клиника может дополняться ипохондрическими и дисморфоманическими переживаниями. Истинные суициды при депрессии возможны только с 15 лет. В подростковом возрасте депрессия часто прикрывается нарушениями поведения с асоциальными поступками, употреблением алкоголя и наркотиков.

Возрастные особенности мании.

В дошкольном и младшем школьном возрасте манию выявлять крайне трудно, т.к. детям свойственна жизнерадостность. О наличии мании можно подозревать при наличии у ребенка длительной эйфории с грубыми нарушениями поведения, двигательной расторможенности, упрямства, непослушания.

В возрасте 11-14 лет повышенное настроение становится более заметным, однако в клинической картине продолжают преобладать нарушения поведения. Такие дети активны, многоречивы, хвастливы, драчливы. Утрачивается чувство дистанции при общении со взрослыми. Появляется прожорливость.

С 15 лет отчетливо выражена маниакальная триада. По своим проявлениям мания очень похожа на данное состояние у взрослых с некоторым преобладанием двигательной расторможенности. Появляется сексуальная расторможенность.

4. ПСИХОЛОГИЯ ВОЛЕВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Воля – осознанная, целенаправленная психическая деятельность.

Этапы волевого процесса.

· Побуждение к деятельности. По этому признаку люди делятся на инициативных и безынициативных.

· Борьба мотивов. Состоит из двух этапов: выбор и принятие решения. Люди, без выраженной борьбы мотивов – решительные, с выраженной – нерешительные.

· Реализация принятого решения, которое выражается в действии, преодолении препятствий. Если человек реализует принятое решение, то он настойчивый, если не реализует – не настойчивый.

5. ПАТОЛОГИЯ ВОЛИ.

Гипербулия - усиление воли. Может быть общей (при маниакальном синдроме) и избирательной (при эпилепсии – стремление лечиться, при наркомании – поиск наркотика, бредовое поведение).

Гипобулия - ослабление воли. С трудом заставляют себя что-то сделать (не могут встать утром с кровати, не стригутся, не моются). Характерно для шизофрении.

Абулия - полное отсутствие желаний, стремлений и побуждений к деятельности. Предоставленные сами себе, больные ничем не занимаются. Встречается в исходных состояниях шизофрении (дефект).

6. ПСИХОМОТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ (ВОЗБУЖДЕНИЕ И СТУПОР).

Волевые нарушения проявляются в двигательной сфере.Наиболее яркие проявления таких расстройств – психомоторное возбуждение и ступор (заторможенность).

Разновидности психомоторного возбуждения:

· Психотическое (связано с галлюцинациями, бредом).

· Кататоническое.

· Депрессивное.

· Маниакальное.

· Эпилептическое (связано с дисфорией).

· Реактивное.

· Психопатическое.

· Обусловленное помрачением сознания (при делирии, аменции, сумерках)

Разновидности ступора

· Кататонический.

· Галлюцинаторный.

· Депрессивный.

· Апатический

· Реактивный.

· Истерический.

7. КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Синдром двигательных (волевых) нарушений. Встречается чаще всего при шизофрении. Протекает в двух формах: возбуждение и ступор. Как правило, начинается с возбуждения. Эти формы могут чередоваться.

По состоянию сознания выделяют онейроидную кататонию (при рекуррентной и шубообразной шизофрении) и люцидную кататонию с ясным сознанием (встречается при злокачественной шизофрении).

Кататоническое возбуждение.

Характеризуется импульсивностью (внезапность), стереотипностью (повторение одних и тех же действий), дурашливостью. Все действия выполняются молча (немое возбуждение), либо отмечается речевое возбуждение с разорванностью, вербигерациями.

Характерны симптомы: эхолалия (повторение слов, сказанных окружающими) и эхопраксия (повторение увиденных действий). Самая тяжелая форма возбуждения – хаотичное – проявляется нецеленаправленными разрушительными действиями.

Кататонический ступор.

Ступор нарастает сверху вниз. Сначала он захватывает мимические мышцы (симптом хоботка и мутизм), затем жевательные и глотательные мышцы (больной не может самостоятельно есть), мышцы шеи и плечевого пояса (симптом воздушной подушки, симптом капюшона) и в последнюю очередь – мышцы туловища и конечностей. Тонус мышц умеренно повышен, появляется восковидная гибкость – каталепсия. Это – самая распространенная форма ступора – с восковидной гибкостью. Больной напоминает восковую куклу, застывает в различных позах.

По мере утяжеления состояния появляется негативизм. Он бывает пассивным, когда больной не реагирует на речь и не выполняет просьбы, а также активным – больной все делает наоборот или оказывает активное сопротивление (отворачивается и сжимает зубы при попытке его накормить). Проявлением негативизма является симптом Павлова – больной не отвечает на громкую речь, но отвечает на вопросы, заданные шепотом. Это – ступор с негативизмом.

Самая тяжелая форма кататонического ступора – ступор с мышечным оцепенением. Мышцы больного приобретают каменистую плотность, сам пациент принимает позу эмбриона и активно сопротивляется любым попыткам вывести его из этого состояния (негативизм).

Выраженность кататонического ступора зависит от времени суток – к ночи симптомы ослабевают вплоть до того, что больной может самостоятельно передвигаться.

8. ОСОБЕННОСТИ КАТАТОНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ [1].

Проявления кататонического синдрома уже в раннем возрасте приобретают сходство с классической клинической картиной.

Особенности возбуждения.

В дошкольном возрасте – ходьба до препятствия, «манежный бег», стереотипные подпрыгивания, хлопанье в ладоши, импульсивные поступки, неологизмы, эхо-симптомы. Вычурные движения, гримасы, регресс поведения.

Со школьного возраста клиника возбуждения практически как у взрослых. Появляются речевое возбуждение с симптомом монолога, эхо-симптомы, немотивированная агрессия, гебефреническая симптоматика (ближе к подростковому возрасту).

Особенности ступора.

Первые проявления возможны с 5 лет. Застывание, эмбриональная поза,мутизм, отказ от еды.

ЛЕКЦИЯ 5.
РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ И ВЛЕЧЕНИЙ.

1. ПОНЯТИЕ О СОЗНАНИИ.

Сознание – высшая форма отражения человеческим мозгом объективно существующей реальности.

Сознание интегрирует в себе все психические процессы и обеспечивает их взаимодействие.

Сознание обеспечивает способность личности отдавать себе ясный отчет об окружающем, о настоящем и прошлом времени, принимать решения и в соответствии с ситуацией управлять своим поведением.

Расстройства сознания – это показатель значительной тяжести заболевания.

2. КРИТЕРИИ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ (КАРЛ ЯСПЕРС).

1. Отрешенность от окружающего (больной не реагирует на происходящее);

2. Дезориентировка (во времени, месте пребывания, собственной личности)

3. Бессвязность мышления;

4. Амнезия на период нарушенного сознания (конградная амнезия).

О расстройствах сознания можно говорить, только если выполняются все критерии.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ СОЗНАНИЯ.

I. Выключение сознания (простые синдромы)

· Оглушенность

· Сопор

· Кома

II. Помрачение сознания (сложные синдромы)

· Делирий

· Онейроид

· Аменция

· Сумеречное помрачение сознания

4. СИНДРОМЫ ВЫКЛЮЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ.

Оглушенность. У больного повышается порог восприятия. Он реагирует только на сильные раздражители (громкий звук). Больной доступен контакту – может односложно отвечать на простые вопросы, заданные громким голосом. Выражение лица сонное, взгляд растерянный. Предоставленный сам себе больной засыпает.

Сопор. Более тяжелое состояние. Контакт с больным невозможен, но сохраняются реакция зрачков на свет, реакция на болевые раздражители.

Кома. Психическая деятельность полностью угнетается. Угасают защитные рефлексы и ориентировочные реакции, болевые раздражители не воспринимаются. Появляются патологические рефлексы.

Выключение сознания является универсальной реакцией мозга на внешнюю вредность. Оно встречаются при тяжелых инфекциях и интоксикациях, ЧМТ, тяжелых соматических заболеваниях, нарушениях обмена веществ и др.

5. СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ.

Делирий.Начинается в вечернее или ночное время.

Протекает в 3 стадии.

1. Начальная стадия. В вечернее время у больного появляется гиперестезия, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения сна (затрудненное засыпание, кошмарные сновидения). Может появляться тревога.

2. Иллюзорная стадия. Присоединяются парейдолические иллюзии и гипнагогические галлюцинации.

3. Галлюцинаторная стадия. Множественные истинные галлюцинации. Преобладают зрительные образы (зоологические, религиозно-мистические, антропоморфные). Поведение больного определяется содержанием галлюцинаций. На высоте делирия нарушается ориентировка во времени и месте пребывания.

Делирий длится от нескольких часов до нескольких дней. Типичным является волнообразное течение – в дневное время состояние больного улучшается, однако сохраняется повышенная галлюцинаторная готовность (чтение по чистому листу, разговор по выключенному телефону).

На выходе из делирия остается частичная амнезия: хорошо помнят галлюцинации и плохо – реальные события.

Варианты делириозного помрачения сознания:

Абортивный делирий – легкая форма, длится несколько часов, нет дезориентировки в месте пребывания, галлюцинации фрагментарные;

Профессиональный делирий и мусситирующий делирий – тяжелые формы, характеризуются длительным течением (до 2 недель), отсутствием светлых промежутков, обеднением галлюцинаторной симптоматики; при профессиональном делирии больной совершает привычные профессиональные или бытовые действия, при мусситирующем – возбуждение в пределах постели,обирательные движения, неразборчивое бормотание.

Делирий встречается при алкогольном абстинентном синдроме, соматических и инфекционных заболеваниях с тяжелой интоксикацией (крупозная пневмония, рак, брюшной тиф), ЧМТ.

Онейроид -сновидноепомрачение сознания со зрительными фантастическими псевдогаллюцинациями. Нарушается ориентировка во времени, месте пребывания и собственной личности. Поведение не зависит от галлюцинаций, об их содержании можно догадаться по выражению лица больного, который находится в ступоре. Длительнос