Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР)

Последнее время и в литературе, и в клинике все чаще ведется речь о но­вой для нас диагностической категории «посттравматическом стрессовом рас­стройстве» (ПТСР), который является одним из наиболее глубоких и устойчи­вых во времени видов стресса.

ПТСР – это необычная для отечественной науки терминология: у нас до настоящего времени посттравматическими было принято называть главным образом нарушения психики, возникающие в результате черепно-мозговых травм. Считается, что диагностическая категория ПТСР возникла в результате наблюдений, сделанных в период боевых действии США в Корее и позволив­ших выделить в руководстве DSМ-I [1952] группу «больших стрессовых ре­акций» – эти расстройства опреде­лялись как состояния, возникающие в ситуа­ции, когда индивид подвергается воздействию значи­тельной физической на­грузки или выраженного эмоционального стресса. Однако подобные расстрой­ства были известны и описывались гораз­до ранее. Кроме того, ПТСР не явля­ются последствиями только боевого стресса.

Характеризуя проявления посттравматического стресса у участников войны во Вьетнаме, Чак Дин приводит такие симптомы психологического плана, как неожиданные воспоминания о стрессовой ситуации, ночные кош­мары и «военные сны», тенденция исключить контакты с другими людьми, не­редко близкими, даже с семьей. Среди патопсихологических симптомов по­сттравматического стрессового расстройства – депрессия, гнев, плохой сон, кошмарные сны, постоянная усталость, неспособность к концентрации, изме­нения привычек в еде и сне, длительные головные боли, боли внизу спины, рас­стройства желудка, переживания чувства вины, недоверие к властям, проблемы в проявлении обычных дружеских чувств и эмоций, неконтролируемые воспо­минания и мысли, плохая память, тенденция к самоубийству, повышенная нер­возность, агрессивные реакции, раздражительность, замкнутость, злоупотреб­ление алкоголем и курением. Для посттравматического стрессового расстрой­ства характерны отсроченность возникновения симптомов и их нередкая устой­чивость во времени, относительно слабая подверженность коррекции медика­ментозного типа и психокоррекции.

К концу 70-х годов была накоплена «критичес­кая масса» научных иссле­дований о воздействии различных ка­тастрофических психических травм (по­мимо боевых) на состо­яние здоровья человека. Были описаны:

— «патологическое горе» [Lindeman E., 1944],

— «синдром узников концентрационных лагерей» [Franki V., 1959; Niederland W.G., 1964],

— «посттравматический невроз выживших», или «посттрав­матическая пси­хологическая болезнь» [Leopold R.L., Dillon H., 1963],

— «синдром выживших» после различного рода катастроф [Niederland W.G., 1968; Lifton R.J., 1967];

— «синдром изнасилованных» [Burges A.W., Holmstrom L.L., 1974; Hiber­manE., 1976],

— «постэмоциональный синдром» [Poiso Y., Mouzen M.C., 1976],

— «синдром эмоциональной неустойчивости» [Wefrehs M.H., 1977] и другие.

Специфика, общность этиологии и несоответствие психичес­ких рас­стройств у пострадавших ранее известным нозологичес­ким формам позволили выделить их в качестве самостоятель­ного синдрома [Horowitz M.J. etal., 1980]. Данный синдром был включен в руководство по диагностике и статистике пси­хичес­ких расстройств Американской психиатрической ассоциации (DSM-III) и обрел официальный статус под названием «пост­травматическое стрессовое расстройство» – ПТСР (post-traumaticstressdisorder – PTSD) в группе тре­вожных рас­стройств [АРА, 1980].

Официальное признание данной диагностической категории позволило сосредоточить еще большие усилия ученых по углуб­ленному изучению по­следствий стресса и способствовать распространению концепции ПТСР в раз­витых странах мира. После изучения и полевых испытаний, проведенных 110 ин­ститутами в 40 странах мира под эгидой ВОЗ, данная категория была вклю­чена в V главу (психические и поведенческие расстрой­ства) международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10 [WHO, 1989, 1992]. В разделе F-4: «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные рас­стройства» выделе­на специальная рубрика F-43 «Реакция на тяжелый стресс и на­рушения адаптации», в которой выделяются «острая реакция на стресс» (F-43.0), «посттравматическое стрессовое расстройство» (F-43.1) и «расстройства адаптации» (F-43.2). В качестве диагностических критериев приводятся сле­дующие:

А. Факт воздействия стрессорного события или ситуации ис­ключительно угро­жающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дист­ресс у любого индивидуума.

Б. Стойкие воспоминания или «оживление» агрессора в на­вязчивых реминис­ценциях, ярких воспоминаниях или повторя­ющихся снах либо повторное пере­живание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих стрессор или ас­социирующихся с ним.

В. Проявления у больного фактического стремления избе­гать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).

Г. Любое из двух:

1. Психогенная амнезия в отношении важных аспектов пе­риода воздействия стрессора (частичная либо полная).

2. Стойкие симптомы повышения психологической чувстви­тельности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные лю­быми двумя из следующих:

а) затруднение засыпания или сохранения сна;

б) раздражительность или вспышки гнева;

в) затруднение концентрации внимания;

г) повышение уровня бодрствования;

д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Д.Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуа­ции или в конце периода стресса (начало расстройства, отставленное более чем на 6 месяцев, может учи­тываться, но эти случаи должны быть с высокой степе­нью точ­ности зафиксированы отдельно).

Течение ПТСР может быть острым (1–3 мес.) или хрони­ческим. Появле­ние клинической симптоматики может быть от­срочено по времени после непо­средственного переживания трав­матического события на месяцы и даже годы. Интенсивность клинических проявлений ПТСР может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессорном воздействии окружающей больно­го среды.

Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптома­тики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний, а также физических послед­ствий травмы (в затяжных случаях пациент стано­вится фикси­рованным уже не на самой травме, а на ее последствиях, на­пример, инва­лидности). Как уже упоминалось, в силу особен­ностей человеческой пси­хики наименьшие последствия вызы­вают природные катастрофы (стихийные бедст­вия), а наибольшей по длительности и интенсивности оказывается реак­ция на человеческий стрессор (разбойное нападение, сексуальное наси­лие, тер­роризм).

Различают острые, хронические и отсроченные пост­травматические стрессовые расстройства. Острые ПТСР характери­зуются фиксацией на пере­житой травме, пониженной реактивнос­тью, когнитивными и вегетативными нарушениями, изменением настроения. Они возникают вслед за прекращением непосредствен­ного воздействия психотравмирующего фактора. Острые ПТСР могут либо постепенно редуцироваться, либо перейти в хроническую форму. Для хронических расстройств характерны такие симптомы, как внезапные на­плывы ярких образных воспоминаний, бессонни­ца, ночные кошмары, приступы паники, нарушения концентрации внимания и "провал" памяти, аутизация, эмоциональные на­рушения (вспыльчивость, повышенная раздражительность, гнев­ливость, чувство вины, стыд) [Спивак Л.И., 1990; Цыганков Б.Д., 1996].

В рамках посттравматической патологии большинство авторов выделяют три основные группы симптомов: 1) чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу, навязчивые воспоминания, фобичecкoe избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической); 2) периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности); 3) черты истерического реагярова-ния (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь) (Horowitzetal., 1980). Среди невротических и патохарактеро-логических синдромов выделены характерные для ПТСР состояния: «солдатское сердце» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания, повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»), флэшбэк-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о «непереносимых» событиях), проявления «комбатантной» психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспорядочность сексуальных связей при замкнутости и подозрительности), синдром прогрессирующей астении (послелагерная астения, наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса, психической вялости и стремления к покою), посттравматические рентные состояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненной позиции). Эти состояния обладают определенной динамикой, в частности – посттравматическая симптоматика с возрастом может не только не ослабевать, а становиться все более выраженной.

В настоящее время термин ПТСР все чаще используется применительно к последствиям катастроф мирного времени, таких, как природные (климатические, сейсмические), экологические и техногенные катаклизмы; пожары; террористические действия; присутствие при насильственной смерти других в случае разбойного нападения; несчастные случаи, в т.ч. при транспортных и производственных авариях; сексуальное насилие; манифестирование угрожающих жизни заболеваний; семейные драмы.

СТРЕСС, ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ПТСР)

Исследования в области посттравматического стресса развивались независимо от исследований стресса, и до настоящего времени эти две области имеют мало общего. Центральными положениями в концепции стресса, предложенной в 1936 г. Гансом Селье (Селье, 1991), является гомеостатиче-ская модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов для реакции на стрессор. Все воздействия на организм он подразделил на специфические и стереотипные неспецифические эффекты стресса, которые проявляются в виде общего адаптационного синдрома. Этот синдром в своем развитии проходит три стадии: 1) реакцию тревоги; 2) стадию резистентности; и 3) стадию истощения. Селье ввел понятие адаптационной энергии, которая мобилизуется путем адаптационной перестройки гомеостатических механизмов организма. Ее истощение необратимо и ведет к старению и гибели организма.

При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма на преодоление трудностей стресс может стать причиной серьезных расстройств (Исаев, 1996). При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стабильную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает, а наоборот, постоянно активизирует центральные образования нервной вегетативной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания. Первичные расстройства, возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы (Тарабрина, 2001).

Стрессоры обычно делятся на физиологические (боль, голод, жажда, чрезмерная физическая нагрузка, высокая и низкая температура и т.п.) и психологические (опасность, угроза, утрата, обман, обида, информационная перегрузка и т.п.).Последние, в свою очередь, подразделяются на эмоциональные и информационные.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека. Были выделены следующие четыре характеристики травмы, способной вызвать травматический стресс (Ромек и др., 2004):

1. Происшедшее событие осознается, то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние;

2. Это состояние обусловлено внешними причинами;

3. Пережитое разрушает привычный образ жизни;

4. Происшедшее событие вызывает ужас и ощущение беспомощности, бессилия что-либо сделать или предпринять.

Травматический стресс – это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства, состояние, возникающее у человека, который пережил нечто, выходящее за рамки обычного человеческого опыта. Круг явлений, вызывающих травматические стрессовые нарушения, достаточно широк и охватывает множество ситуаций, когда возникает угроза собственной жизни или жизни близкого человека, угроза физическому здоровью или образу Я.

Психологическая реакция на травму включает в себя три относительно самостоятельные фазы, что позволяет охарактеризовать ее как развернутый во времени процесс.

Первая фаза – фаза психологического шока – содержит два основных компонента:

1. Угнетение активности, нарушение ориентировки в окружающей среде, дезорганизация деятельности;

2. Отрицание происшедшего (своеобразная охранительная реакция психики). В норме эта фаза достаточно крат-ковременна.

Вторая фаза – воздействие – характеризуется выраженными эмоциональными реакциями на событие и его последствия. Это могут быть сильный страх, ужас, тревога, гнев, плач, обвинение – эмоции, отличающиеся непосредственностью проявления и крайней интенсивностью. Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнения в себе. Она протекает по типу «что было бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием. Характерный пример – описанное в литературе чувство «вины выжившего», нередко доходящее до уровня глубокой депрессии.

Рассматриваемая фаза является критической в том отношении, что после нее начинается либо 'процесс выздоровления (отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникшим обстоятельствам), то есть третья фаза нормального реагирования, либо происходит фиксация на травме и последующий переход постстрессового состояния в хроническую форму.

Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у людей, непосредственно⁴ переживших стресс, но и у членов их семей.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы (в отличие от «обычных» психогенных состояний), описывались и диагностировались и раньше. Так, еще в 1867 г. J. Е. Erichsen опубликовал работу «Железнодорожная и другие травмы нервной системы», в которой описал психические расстройства у лиц, переживших аварии на железной дороге. В 1888 г. Н. Oppenheim ввел в практику широко известный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного ПТСР (Смулевич, Рот-штейн, 1983).

После Второй мировой войны (1939–1945) над этой проблемой активно работали и русские психиатры: В. Е. Галенко (1946), Э. М. Залкинд (1946, 1947), М. В. Соловьева (1946) и др.

В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований А. Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом». Отталкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие «центральный физионевроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события; 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям (Kardiner, 1941).

Подобные типы расстройств наблюдали у узников концентрационных лагерей и военнопленных (Etinger, Strom, 1973).

Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 70-х годов они накопили значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. Сходная симптоматика обнаруживалась и у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем, что этот симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. М. Горовиц (Horowit, 1980) предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (posttraumaticstressdisorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с М. Горовицем разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-Ш и DSM-1II-R), а позже (практически без изменений) – для МКБ-10 (Смулевич, Ротштейн, 1983).