Специальность: 34.02.01 «Сестринское дело»
Выполнил (а) студент (ка):
ФИО_____________________
Оценка______________________
Подпись преподавателя ________
Томск – 201_
ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Наименование стационара ___________________________________________________________________
Отделение______________________________________ Палата №__________
ФИО пациента_______________________________________________________
Дата поступления ____________________Время поступления_______________
Врачебный диагноз___________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата рождения______________________________________________________ Возраст____________________________________________________________
Домашний адрес_____________________________________________________
Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть)
Транспортировка: кресло, каталка, костыли, самостоятельно, с
сопровождением медперсонала (подчеркнуть)
СУБЬЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез развития заболевания: (когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации; эффект от предыдущего лечения; причина обращения): ______________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни больного:
· место рождения________________________________________________
· образование___________________________________________________
· семейное положение____________________________________________
· с кем проживает в настоящее время________________________________
___________________________________________________________________
· бытовые условия_______________________________________________
___________________________________________________________________
· материальная обеспеченность____________________________________
___________________________________________________________________
· место работы, учебы____________________________________________
· должность_____________________________________________________
· ранее перенесенные травмы, операции, заболевания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· особенности питания, предпочтения, регулярность___________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
· прием жидкости, примерный объем________________________________
· продолжительность, суточная ритмичность сна______________________
_________________________________________________________________
· использование снотворных_______________________________________
· адаптация к стрессам и условиям внешней среды____________________
_________________________________________________________________
· отношение к состоянию своего здоровья___________________________
_________________________________________________________________
· дефицит знаний о здоровом образе жизни__________________________
· дефицит знаний о своем заболевании______________________________
Отношение к интоксикации:
· профессиональные вредности________________________________________
_________________________________________________________________
· алкоголь__________________________________________________________
· наркотики________________________________________________________
· табакокурение_____________________________________________________
· злоупотребление кофе______________________________________________
· злоупотребление лекарственными препаратами_________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность (заболевания родственников):____________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
· реакция на лекарственные препараты_________________________________
· реакция на бытовую химию_________________________________________
· реакция на другие аллергены________________________________________
Сексуальная жизнь: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Гинекологический анамнез:
· менструации______________________________________________________
· беременности_____________________________________________________
· роды_____________________________________________________________
· аборты___________________________________________________________
· гинекологические заболевания_______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социально-психологическое состояние:
· положение и взаимоотношение в семье_______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
· положение в рабочем коллективе____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
· друзья_____________________________________________________________________________________________________________________________
· условия отдыха___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· испытывает ли дефицит общения____________________________________
________________________________________________________________
· потребность в получении информации________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
· желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться_________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
· самовыражение, увлечения__________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
· переживания, неудовлетворенность, разочарование_____________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
· оценка своего успеха в жизни, достижение цели________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.Потребность - нормальное дыхание:
· форма и симметричность грудной клетки___________________________
______________________________________________________________
· участие вспомогательной мускулатуры в дыхании___________________
______________________________________________________________
· дышит через нос или рот________________________________________
· число дыхательных движений____________________________________
· глубина дыхания_______________________________________________
· ритмичность___________________________________________________
· одышка _______________________________________________________
· кашель _______________________________________________________
· мокрота ______________________________________________________
· хрипы ________________________________________________________
· боль в грудной клетке___________________________________________
· потребность в искусственной подаче кислорода_____________________
· пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· число сердечных сокращений_____________________________________
· дефицит пульса________________________________________________________
· АД на правой руке ________________на левой руке__________________
· окраска кожи и слизистых________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
· вынужденное положение в постели (есть, нет; какое)____________________
_________________________________________________________________
2.Потребность – достаточное потребление пищи и жидкости:
рост__________________________________________________________________ вес___________________________________________________________________
· конституция_______________________________________________________________________________________________________________________
· кожа (тургор, влажность)___________________________________________
· подкожно-жировой слой (выраженность, распространение)______________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
· тонус мышц_______________________________________________________
· глотание _________________________________________________________ отрыжка_________________________________________________________
· аппетит__________________________________________________________ изжога___________________________________________________________
· язык______________________________________________________________________________________________________________________________
· миндалины________________________________________________________________________________________________________________________
· слизистая ротовой полости__________________________________________
· запах изо рта______________________________________________________
· сохранность зубов, наличие протезов_________________________________
· прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью)_____________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
· пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть)
· живот (форма; симметричность; напряженность; болезненность; участие в дыхании; метеоризм)________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.Потребность - выделение продуктов жизнедеятельности из организма
· стул:
- частота___________________________________________________________
-консистенция_______________________________________________________
- патологические примеси_____________________________________________
- болезненность при дефекации________________________________________
- другие признаки (объем, цвет и др.)____________________________________
- использование слабительных_________________________________________
· мочеиспускание:
-частота__________________________________________________________
-болезненность______________________________________________________
-затрудненность_____________________________________________________
· моча:
-цвет____________________________________________________________
-количество (разовое, суточное)________________________________________
-прозрачность_______________________________________________________
-запах______________________________________________________________
· недержание:
-кала_______________________________________________________________
- мочи______________________________________________________________
· отеки (описать)_________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
· тургор мягких тканей____________________________________________
· патологические формы выделения:
-рвота (частота, характер рвотных масс)_________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
-повышенная потливость______________________________________________
-повышенное слюноотделение_________________________________________
4.Потребность - движение и поддержание желаемого положения тела
· положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
· вынужденное положение ________________________________________
______________________________________________________________
· двигательная активность ________________________________________
______________________________________________________________
· координация движений__________________________________________
· самостоятельность движений_____________________________________
· болезненность при движении_____________________________________
· объем движений в суставах_______________________________________
______________________________________________________________
· тремор конечностей_____________________________________________
· деформация суставов, конечностей, позвоночника___________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
· атрофия мышц_________________________________________________
· применение приспособлений при ходьбе __________________________
· использование посторонней помощи при ходьбе_____________________
· дефицит самоухода (в чем проявляется)___________________________________________________
5. Потребность - безопасность пациента и его окружения
· нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет (подчеркнуть)
- сыпь (ее описание)___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
- пролежни (их описание)______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
· адекватность поведения__________________________________________
· опасность падения, получения травм_______________________________
· другие опасности_______________________________________________
6. Потребность поддерживать температуру тела:
· t тела _________________________________________________________
· кожные покровы
-цвет_______________________________________________________________
-влажность__________________________________________________________
- t конечностей на ощупь______________________________________________
7. Потребность - отдых и сон:
· объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых_______________________________________________________________________________________________________________________
· вынужденное положение_________________________________________
· объем активных движений в конечностях___________________________
· дефицит самоухода (в чем проявляется)____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Потребность - соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде
· чистота кожных покровов________________________________________
· патологические элементы на коже: (расчесы, опрелости, гнойный процесс, другое)________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· состояние ногтей_______________________________________________
· состояние волос________________________________________________
· состояние одежды и белья________________________________________
9. Потребность - способность и возможность к активному общению
· состояние сознания________________________________________________
· речь_____________________________________________________________
_________________________________________________________________
· зрение_____________________________________________________________________________________________________________________________
· слух______________________________________________________________________________________________________________________________
· память____________________________________________________________________________________________________________________________
· внимание_________________________________________________________
· мышление________________________________________________________
· ориентировка во времени и пространстве_____________________________
· эмоциональное состояние________________________________________
· адекватность в общении_________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
10.Занятие работой, приносящей удовлетворении: (о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию_______________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Врачебные назначения: (из листа назначений)
1. Обследование (подготовка пациента к ним)___________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Лечение (действие препаратов, правила применения)________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЕ ДИАГНОЗЫ:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________