Патологоанатомічний діагноз

І. Клінічна частина

ОСНОВНІ ПАСПОРТНІ ДАНІ.

Призвище, ім’я, по-батькові Іванов Сергій Андрійович

Вік 59 років

Стать чоловіча

Адреса Київ, вул. Північна 14, кв. 29

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ДАНІ

Поступив 1.10.00, помер 5.10.00 року.Термін перебування хворого встаціонарі - 4 доби

Характеристика клінічних проявів

Захворів 9 років тому. Після перенесеної напередодні ангіни з’явилися набряки на нижніх кінцівках, поліурія, ніктурія. Після дообстеження в клініці був виявлений нефротичний синдром, зниження швидкості клубочкової фільтрації, азотемія. Був поставлений діагноз: хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом, з приводу якого він лікувався: були призначені дієта з обмеженням вживання солі та води, цитостатіки( циклофосфамід 150 мг/доба), діуретики (фуросемід 80 мг/доба), сімпатолітики (допегід 500 мг/д), антикоагулянти непрямої дії (курантил 300 мг/д). Через три роки хворий був переведений на гемодіаліз. Протягом останніх 5 років , не вважаючи на штучну нирку, стан хворого невпинно погіршувався.

1.10.2000 року хворий був доставлений КШД в терапевтичне відділення з м’язевою слабкістю, болями в суглобах, м’язевими посмикуваннями, головним болем, нудотою. При розпитуванні хворого стало відомо, що останні три місяці він відмічав слабкість, сонливість, зниження апетиту, кровоточивість десен, шкірний свербіж, підшкірні геморагії, оніміння в руках та ногах. При огляді хворого шкіра суха, блідо-жовтого кольору, множинні синці, язик темно-коричневого кольору, сухий, з рота чітко визначається запах сечі. Задишка змішаного характеру – 24 за хв. Артеріальний тиск 170/85 мм рт ст, рульс 84 уд за хв. Cпостерігаються набряки на нижніх кінцівках. Об’єктивно: при перкусії серця границі розширені за рахунок лівого шлуночка, при аускультації вислуховується ритм “галопа”, шум тертя перикарду.

Дані лабораторних досліджень:

Загальний аналіз крові: анемія (Еритроцити 2,0 10 /л, Гемоглобін 101г/л), тромбоцитопенія ( тромбоцити 123Х10 /л), лейкоцитоз ( лейкоцити 8,3 Х10 /л).

Загальний аналіз сечі: олігурія ( добова кількість сечі – 230 мл ), гіпостенурія ( відносна щільність сечі 1004 г/л )

Аналіз сечі за Нічепоренко – гіпоізостенурія ( 1003 г/л ).

Швидкість клубочкової фільтрації 15 мл/хв

Біохімічний аналіз крові: гіперхолестеринемія, гіпопротеїнемія – 51, 0 г/л, диспротеїнемія, креатинін – 1,05 ммоль/л, сечовина – 10,0 ммоль/л

ЕКГ: ритм синусовий, неправильний, гіпетрофія лівого шлуночка, дифузні зміни в міокарді.

В клініці був поставлений діагноз: хронічний гломерулонефрит, хронічна ниркова недостатність, артеріальна гіпертензія (ІІ), гіпертрофія міокарда, мітральна недостатність.

Були призначені малобілкова дієта, сорбенти, протиуремічні засоби ( хофітол ), бета-адреноблокатори ( анаприлін ), перпатари заліза, полівітаміни, гемодіаліз.

Хворий помер 5.10.00 року.

ІІ. Морфологічна частина

Довжина тіла 174 см, конституція нормостенічна, хворий нормального харчування. Шкіра блідо-жовтого кольору, рубців та післяопераційний розрізів немає. В ділянці виличних кісток, щік, носа припорошені білуватим порошком. Склери та кон’юнктиви іктеричні. Трупні плями темно-фіолетового неінтенсивного кольору, відсутні в ділянці крижа, лопаток, при натискуванні стають блідими. Трупне задубіння виражене помірно, переважно в нижніх кінцівках.

Центральна нервова система

Тверда мозгова оболонка напружена, в синусах рідка темна кров. М’яка мозгова оболонка прозора, судини помірно повнокровні, Судини основи мозгу потовщені. Границя між білою та сірою речовиною виражена добре. Вогнищевих змін в тканині мозгу немає. Кровопостачання помірно знижене. Стан порожнини середнього вуха без патологічних змін.

Повздовжній розмір черепа	17,5 см
Задній поперековий розмір	14, 0 см
Горизонтальна окружність голови	52,0 см
Сагітальний розмір	15,4 см
Вага головного мозгу	1236 г

Положення порожнистих органів. Серозні порожнини.

Положення внутрішніх органів правильне. Плевральні порожнини вміщують по 150 мл прозорої жовтуватої рідини. На поверхні плеври видні накладання жовтуватих мас фібрину. Очеревинна порожнина вільна від патологічної рідини. Поверхня епікарду та перикарду покрита значною кількістю жовтуватого фібрину, що легко знімається. Поверхня епікарду тускла. Спайки в серозних порожнинах відсутні. Кишечник в стані спадіння.

Дихальна система

Вхід в гортань вільний, цілісність хрящів гортані збережена. Слизова верхніх дихальних шляхів рожево-червоного кольору. Колір легень на розрізі – сіро-рожевий, з розрізу стікає велика кількість пінистої рідини.

Маса легень – ліва 310 г, права 350 г

Розміри легень – висота 24 см, ширина – 15 см, товшина 9 см.

Органи кровообігу.

Розміри серця:

Довжина (від початку аорти до верхівки) – 12 см

Ширина (на рівні основи шлуночків) – 12,5 см

Товщина (на рівні основи шлуночків) – 6 см

Маса серця – 430 г

В порожнинах серця згустки крові жовтуватого кольору. Ендокард потовщений. Затворки мітрального клапану змикаються не щільно, тонкі, гладкі та блискучі. Товщина стінок правого та лівого шлуночків:

Лівий шлуночок – 2,7 см

Правий шлуночок – 0,5 см

Міжшлункова перетинка – 1,5 см

На розрізі міокард щільний, червоного кольору, з множинними сірими прошарками. Коронарні артерії рівномірно звужені на протязі за рахунок атеросклеротичних бляшок, проходимі. Тип кровопостачання змішаний. Інтима аорти нерівна за рахунок бляшок розмірами 0,4 Х0,5 см переважно в грудному відділі.

Органи травлення

Язик обкладений білувато-жовтуватим нальотом, сосочки зглажені. Мигдалики не збільшені, блідо-рожевого кольору, сухі на розрізі. Слизова стравоходу блискуча. Порожнина шлунку з сіруватим рідким вмістом, складки слизової оболонки виражені погано. Слизова оболонка з множинними крововиливами. В просвіті товстої кишки жовтий вміст.

Жовчний міхур не збільшений ( довжина 9,0 см ), містить 35 мл жовчі темно-олівкового кольору, густої консистенції, жовчні протоки проходимі. Стінка жовчного міхура потовщена до 0,8 см. Підшлункова залоза має розміри 23Х3,5Х3 см, масою 102 г. М’якої консистенції, на розрізі має рожево-сірий колір. Печінка має масу 1700 г, розміри:

Ширина 25,0 см

Довжина (від заднього тупого до переднього гострого) 22,0 см

Товщина (від нижньої до верхньої поверхні) 8,5 см

Поверхня печінки гладка, на розрізі темно-коричневого кольору, трохи

ущільненої консистенції.

Органи сечовидільної системи

Нирки в розмірах зменшені:

Маса обох нирок без капсули права – 90,0 г, ліва - 100 г

Довжина нирки 7,0 см

Ширина 3,5 см

Товщина 2,0 см

Товщина ниркового шару склерозований на протязі

Довжина сечоводу 30 см

Маса передміхурової залози 28 г

Нирки щільні, поверхня обох нирок мілкозерниста, на розрізі корковий та мозковий шари не відокремлюються, сірого кольору. Фіброзна капсула знімається з утрудненням. Слизова оболонка мисок блідо-рожевого кольору. Конкрементів немає. Сечоводи прохідні. Сечовий міхур порожній. Передміхурова залоза збільшена, м’яко-еластичної консистенції, бугриста, на розрізі блідо-рожквого кольору, видні окремі вузли, розподілені сполучно-тканинними перетинками.

Органи кровотворення.

Кістковий мозок грудини блідо-червоного кольору. Селезінка має розміри:

Маса 165 г

Довжина 10,0 см

Ширина 7,0 см

Товщина 3,5 см

Капсула потовщена, ущільненої консистенції. Лімфатичні вузли не збільшені, щільні.

Ендокринна система.

Щитовидна залоза має розміри:

Маса 27,0 г

Довжина 5,0 см

Ширина 3,5 см

Товщина 1,5 см

На розрізі щитовидна залоза блідо-червона, блискуча. На місці вилочкової залози жирова тканина. Наднирникові залози не збільшені, корковий та мозковий шари добре відокремлені, корковий шар витончений.

При гістологічному дослідженні:

В атрофованих ділянках нирки відмічається атрофія клубочків та канальців, заміщення їх сполучною тканиною. В вибухаючих ділянках клубочки гіпертрофовані, капсула потовщена, капілярні петлі склерозовані. Просвіт канальців розширений, епітелій сплощений. Артеріоли склерозовані. В мілких та середніх артеріях спостерігається фіброз та гіаліноз інтіми, склероз та гістіолімфоцитарна інфільтрація строми.

ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Основне захворювання: нефросклероз (вторинно зморщена нирка)

Ускладнення основного захворювання: уремія, фібринозний перикардит, фібринозний плеврит, уремічний гастрит, уремічний коліт

Супутні захворювання: атеросклероз, гіпертрофія міокарда, мітральна недостатність, кардіосклероз, аденома передміхурової залози.