Менингит, энцефалит медицинская помощь

Билет № 6

Клініка та екстрена медична допомога при гіпотермії та відмороженні. Температура розчинів для інфузій. Використання термопокривала.

Менінгококова інфекція. Клініка, діагностика. Невідкладна медична

Допомога на до госпітальному етапі. Склад менінгіальної укладки, її застосування.

Проведення поверхневої та глибокої пальпації живота. Симптоми при

Різноманітних захворюваннях черевної порожнини.

4. Виклик бригади швидкої допомоги додому до чоловіка 60 років, що знаходиться без свідомості. Зі слів дружини за кілька годин до втрати свідомості скаржився на сильний головний біль, запаморочення, нудоту, блювоту. Напередодні було застілля з вживанням алкоголю. В анамнезі - гіпертонічна хвороба, систематично не лікувався.Об'єктивно: не контактний, мова відсутня. Гіперемія обличчя, зіниці розширені з обох сторін, рівні, реакція на світло відсутня, психомоторне збудження. АТ 280/120 мм рт. ст., пульс 120 ударів в хвилину, дихання шумне, глибоке з періодами апное до 5-10 сек.Визначте невідкладний стан, який розвинувся у пацієнта. Складіть алгоритм надання екстреної медичної допомоги та обгрунтуйте кожен етап.

1. Відмороження— це пошкодження тканин організму внаслідок дії на них низьких температур. Відмороження можливі навіть за температури + 6-8 °C. До відмороження призводить тривале

перебування у мокрому і тісному взутті, у нерухомому стані на холоді і у снігу, під холодним дощем, на сильному вітрі, підвищує вірогідність відмороження вологий від поту одяг, голод, втома, сп’яніння. Найчастіше уражаються пальці рук і ніг, вуха, ніс, щоки, підборіддя.

Залежно від глибини ураження тканин тіла, розрізняють чотири ступеня відмороження:

I ступінь – спостерігаються набряклість, побіління шкіри, синюшність її на вологих ділянках (наприклад при мокрому взутті), в теплому приміщенні вона червоніє, припухає, потерпілий відчуває поколювання та біль;

II ступінь: на шкірі утворюються пухирі з прозорим вмістом, виникає сильний біль;
III ступінь: з’являються пухирі з кров’яним вмістом, на їх місці настає омертвіння (втрата чутливості). Загоєння протікає досить довго, згодом утворюються рубці.
IV ступінь: розвивається омертвіння глибокорозташованих тканин та кісток.

ПЕРША ДОПОМОГА

Потерпілого доставити в тепле, сухе приміщення, зняти взуття та одяг, тепло укутати, напоїти гарячим чаєм або кавою, молоком та почати негайне відігрівання відморожених частин тіла за допомогою розтирання чистими руками, змоченими спиртом. Розтирати потерпілого іноді доводиться довго, до появи чутливості, почервоніння і відчуття жару у пошкодженій частині тіла, доки шкіра не стане м’якою і теплою. Забороняється відморожені ділянки розтирати снігом, так як це поглиблює охолодження та може призвести до ушкодження шкіри кристалами льоду і інфікуванню відмороженої ділянки. Не слід розтирати шкіру при появі набряку та пухирів.

Зігрівання можна проводити за допомогою теплих ванн. Температуру води слід поступово підвищувати з 24°С до 40°С протягом 20-30 хвилин. При цьому кінцівку необхідно ретельно відмити милом від бруду. Після ванн та розтирання пошкоджену частину тіла необхідно висушити (протерти), закрити стерильною пов’язкою та тепло укутати.

		ГИПОТЕРМИЯ
	- Предотвратить дальнейшие потери тепла: снять мокрую, холодную одежду, завернуть пациента в одеяло, накрыть, поместить в теплое помещение (машина скорой помощи). - Теплое крытие на крупные сосуды. - Подать О2, нагретый до 40°С и увлаженный. - Пациенту в сознании обеспечить теплое сладкое питье. - Аккуратно обращаться с пациентом, иммобилизировать конечности. - Обеспечить 2 венозных доступа, ЭКГ, возможная аритмия (кроме фибрилляции желудочков), как правило, исчезает после повышения температуры. - Миокард при гипотермии может не реагировать на дефибрилляцию и кардистимуляцию. - Необходимые дозы препаратов снижаются вдвое из-за замедленного обмена веществ. Госпитализация в ближайшее ОИТ.

ОТМОРОЖЕНИЯ, ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

1.При отморожениях - согревание пораженных участков «изнутри»; наложение термоизолирующей повязки; иммобилизация. Запрещено растирание снегом и льдом.

2.Общее медленное согревание пострадавшего.

3.При необходимости на поврежденные участки тела асептических повязок (сухих).

4.При общем замерзании - не менять положение тела (возможно травматические повреждения).

5. При угрожающих нарушениях дыхания - интубация трахеи и перевод на ИВЛ теплой кислородно-воздушной смесью, при невозможности интубации - крикоконикотомия.

6. Инфузионная терапия с антиагрегантами и ентикоагулянтами.

7. При явлениях холодового шока - катетеризация магистральных сосудов.

8. При фибрилляции – дефибрилляция при температуре тела не менее 35°С.

9. При общем переохлаждении (замерзании) по показаниям - реанимационные мероприятия.

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ

Основные направления

- Наложение термоизолирующей повязки

- Иммобилизация

- Начало инфузионной терапии. При брадикардии - атропин в/в до 2 мл 0,1% раствора. Высокий темп инфузионной терапии сопряжен с высоким риском перегрузки сердца объемом и развитием отека легких. При тяжелой артериальной гипотензии как можно раньше следует добавить к инфузионной терапии препараты для инотропной поддержки (дофамин, адреналин). Использовать глюкокортикостероиды.

- Начало антикоагуляционной терапии - гепарин 2500-5000 ЕД в/в

1. При отморожениях - согревание пораженных участков «изнутри»; запрещено растирать снегом или льдом. Поместить пострадавшего в теплое место, общее согревание пострадавшего.

2. Наложение на поврежденные участки тела асептических повязок (сухих).

3. При общем замерзании - не менять положение тела (возможно возникновение фибрилляции, а при оледенении - травмы).

4. При фибрилляции – дефибрилляция при температуре тела не менее 35°С.

5. При угрожающих нарушениях дыхания - интубация трахеи и перевод на ИВЛ теплой кислородно-воздушной смесью, при невозможности интубации - крикоконикотомия.

6. При явлениях холодового шока - катетеризация магистральных сосудов.

7. Аналгезия: ренальган 0,5-5,0 мл, или 50% анальгин 0,3-0,5 мг/кг с диазепамом (сибазоном) 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно.

8. Инфузия теплого (38-40°С) 0,9% раствора натрия хлорида в/венно капельно.

2. Менингококковая инфекциявстречается у детей различного возраста. Угрожающими жизни ее проявлениями являются:

- Менингококковый менингит (гипертермия, нарушение сознания, судороги, наличие менингеальных симптомов).

- Менингококцемия (гипертермия, геморрагическая сыпь по всему телу).

- Септический шок (гипотензия, бледные кожные покровы, теплые конечности, олигурия).

Догоспитальная медицинская помощь:

- Обеспечить индивидуальную защиту бригады (маска\ перчатки\очки).

- Протокол АВСД, при GCS≤ 8 б. интубация трахеи или ларингеальный тубус, мониторинг жизненно важных функции.

- Кислород через маску, венозный доступ (2 доступа в случае шока).

- При наличии шока – кристаллоиды – 20-30 мл\кг, при отсутствии эффекта в течении 15 мин - начать Допамин- 5-20 мкг\кг\мин.

- При гипертермии выше 38°С – физическое охлаждение, Метамизол -8-10 мг\кг в\в или в\м или Парацетамол ректально.

- При судорогах –Диазепам -0,3 мг\кг в\м или ректально.

- Цефотаксим или Цефтриаксон -25-50 мг\кг в\в.

- В случае менингита – Дексаметазон – 0,3-0,6 мг\кг в\в.

- Транспортировка в инфекционную больницу.

- Отчет в эпидемиологическую службу о случае инфекционного заболевания.

Менингит— воспаление оболочек головного мозга и спинного мозга.

Менингококковый менингит чаще начинается внезапно, с резкого подъёма температуры, многократной рвоты, не приносящей облегчения (рвота центрального происхождения), головная боль в результате повышения внутричерепного давления. Больной находится в характерной позе: затылочные мышцы напряжены, голова запрокинута назад, спина выгнута, живот втянут, ноги согнуты и приведены к животу.

В зависимости от тяжести заболевания у больного могут наблюдаться затемнение сознания, бессознательное состояние, бред, судороги в мышцах конечностей и туловища. При неблагоприятном течении болезни в конце первой недели наступает коматозное состояние, на первый план выступают параличи глазных мышц, лицевого нерва, моно- или гемиплегии; приступы судорог учащаются, и во время одного из них наступает смерть.

Когда у больного наступает менингококковый сепсис с проникновением менингококка в кровь (менингококкцемия).её характерной особенностью является возникновение на коже геморрагической сыпи. Повышается температура, развивается тахикардия, снижается артериальное давление, возникает одышка.Возможны судороги. Больной впадает в коматозное состояние. Очень часто больной погибает, не приходя в сознание. При осмотре выявляются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, признаки выраженного гипертензионного синдрома.

Некрозы кожи. При тяжёлой менингококковой инфекции в сосудах кожи могут развиться воспаление и тромбоз.

Косоглазие. В острой стадии менингита иногда поражаются черепные нервы.

Симптом Кернига. Состоит в невозможности разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Мешает разгибанию не боль, а напряжение задней группы мышц бедра (тонический оболочный рефлекс). Является одним из наиболее частых и постоянных симптомов менингита.

Верхний симптом Брудзинского — при пассивном приведении головы больного к грудине, в положении лежа на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.

Средний симптом Брудзинского — такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.

Подскуловый (щёчный) симптом Брудзинского — при надавливании на щеки больного непосредственно под скулами происходит рефлекторное поднятие плеч и сгибание предплечий (вследствие своеобразной позы этот симптом называют ещё симптомом «креста»).

Симптом Гийена — сдавливание четырёх мышц бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной ноги

Симптом Германа — (симптом «шея — большой палец стопы») — при пассивном сгибании шеи у больного наблюдается экстензия больших пальцев стоп; симптом описан польским невропатологом Евфимиусом Германом при туберкулёзном менингоэнцефалите.

Симптом «подвешивания» Лессажа. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что ведёт к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счёт сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребёнка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются).

Симптом Мондонези — надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно.

Цефтриаксон назначается по 50—80 мг/кг/сутки детям в зависимости от возраста в 2 приема. Взрослым 2 г — 2 раза в сутки

МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1.По показаниям - реанимационные мероприятия.

2.При сохраненном сознании - ингаляция кислорода через носовой катетер; при ступоре, сопоре, коме I-II ст. - инсуфляция кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме III ст. - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3.Противосудорожная терапия - диазепам 0,2-0,3 мг/кг в/венно, медленно; при отсутствии эффекта - оксибутират натрия или тиопентал натрия 5-7 мг/кг в/венно, медленно.

4.Дегидратационная терапия.

5.Нейропротекция

6.Противоотечная терапия: магния сульфат 25% р-р 10-25мг/кг в/венно медленно, L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

7.Инфузионная терапия.

8.Глюкокортикоиды - преднизолон 2-3 мг/кг