С. Проявления нарушения лучше не соответствуют критериям нарушения Ретта или детскому дезинтеграционному нарушению.
Важно отметить, что проявления представленных Диагностических характеристик варьируются. Перечисленные в классификационных системах критерии не могут охватить всех проявлений нарушения, что осложняет постановку диагноза. Например, неопытный клиницист может определить наличие повторяющихся стереотипных действий в выстраивании ребенком предметов или игрушек в линию, однако, он может и не идентифицировать вербальные стереотипии ребенка (например, постоянный разговор о машинах безотносительно к социальной ситуации) как проявление этого же явления. Многие специалисты определяют нарушения социального взаимодействия, если ребенок избегает общения, и не замечают этого же нарушения, если оно проявляется в несоответствующих, странных, стереотипных попытках ребенка завязать дружеские отношения с другими детьми. И, наконец, отсутствие контакта "глаза в глаза" легко определить, если ребенок избегает смотреть на собеседника, однако, намного сложнее заметить это же нарушение, если ребенок смотрит на говорящего, но при этом отмечается использование взгляда неадекватно ситуации (Wing, 1998).
Необходимо помнить, что кратковременное обследование ребенка (даже командой специалистов) не может дать истинной картины нарушения и оценки возможностей ребенка. Очень часто, на первый взгляд, ребенок с аутизмом может показаться умственно отсталым Кроме того, неточность диагностики может быть вызвана индивидуальными различиями выраженности симптомов; более того, один и тот же ребенок может проявлять различную симптоматику в разном возрасте. Часто диагностика аутизма осложняется накладывающейся симптоматикой других нарушений (Rutter, Schopler, Elliot, 1993). В этом случае помочь могут родители, которые знают, что означает проявление определенного поведения их ребенка Необходимо, чтобы специалисты поощряли родителей принимать участие в обследовании и оценке возможностей их ребенка. Следует прислушаться к совету Л. Винг (1998), которая рекомендует задавать правильные вопросы, и утверждает, что беседа специалиста с родителями, его внимание и интерес к проблемам ребенка и семьи поможет установить доверительные отношения и создать оптимальные условия для уточнения диагноза и проведения коррекции нарушения. Все это требует времени - по крайней мере, 2-3 часа необходимо отводить беседе с родителями. Если эта процедура проводится в спешке или формально, и нужные вопросы не задаются, навряд ли можно поставить правильный диагноз (Wing, 1998).
И, наконец, необходимо отметить нецелесообразность и даже вред обследования ребенка в стационарных условиях. Помещение в психиатрическую больницу, пугающую обстановку с большим количеством новых взрослых и детей, отрывом от близких, для аутичного ребенка, одержимого страхом перемен, нередко чревато возникновением психотических расстройств, регрессом приобретенных навыков (Лебединская, 1995; Vblkmar, 1989).
Процесс диагностирования должен быть всесторонним и включать в себя:
· тщательное изучение истории развития ребенка (включая информацию о пре-, пери- и постнатальном периодах), а также установление начала проявления нарушения, анализ развития моторики, речи, области особых интересов (любимые занятия, необычные таланты)и т.д. Особое внимание должно уделяться развитию социального взаимодействия, установлению дружеских отношений с другими детьми, осознанию себя, развитию эмоций, проявлению проблемного поведения и т. д. ;
· история семьи. Врач должен получить информацию о генетических и других нарушениях в семье (например, аутизм, синдром Аспергера, туберозный склероз, нейрофиброматоз, умственная отсталость и т.д. ) Но вместо того, чтобы спрашивать, есть ли такие нарушения в семье, врач должен описать состояния, не подчеркивая, что это ненормально Также необходимо провести анализ состава семьи и психологической атмосферы в семье,
· детальное обследование внешности ребенка;
· психологическое обследование должно проводиться психологом, знающим проблему аутизма и особенности аутичных детей, с применением соответствующих возрасту и уровню развития тестов. Необходимо оценить уровень интеллектуального (вербального и невербального) развития ребенка; оценить нейропсихологическое функционирование ребенка (моторные и психомоторные навыки, память визуальную и слуховую, организирующее функционирование, ориентацию в пространстве, компенсаторные стратегии, особенности игры и т.д.); составление психологического профиля ребенка;
· обследование уровня развития речи, языка и коммуникации (вербальной и невербальной);
· обследование нарушений сенсорики, перцептуальных навыков: скрининг всех членов семьи на синдром Ирлен, составление сенсорного профиля ребенка;
· изучение неврологического развития ребенка, выявление доминанты;
· лабораторные обследования. (Кроме возможного исключения обследования ствола головного мозга, все эти процедуры необходимо провести с детьми, у которых подозревается аутизм, до 12-летнего возраста, если причина аутизма у них не известна. Некоторые из этих обследований необходимо проводить и со взрослыми людьми в зависимости от их физического развития и особенностей протекания нарушения) (Gillberg, 1992):
a. хромосомный анализ, особенно на наличие ломкой Х-хромосомы;
b. магнитный резонанс или компьютерная аксиальная томография с целью определения наличия туберозного склероза, нейрофиброматоза или гипомеланоза Ито;
c. обследование ствола головного мозга с целью определения наличия дисфункции ствола головного мозга. Исследования показывают, что некоторые дети с дисфункцией ствола мозга не выносят музыку; этот факт может помочь определению дисфункции (Gillberg, 1992);
d. офтальмологическое обследование, чтобы, при наличии нарушений зрения, выписать очки для ребенка раннего возраста, когда он легче к ним привыкнет. Кроме того, это обследование может выявить или исключить наличие склероза бугров головного мозга (туберозного склероза);
e. проверка слуха;
f. анализ крови на фенилаланин и вирус герпеса;
g. анализ суточной мочи на определение метаболизма и уровня мочевой кислоты.
Информация, необходимая для диагностики аутизма должна быть получена из различных источников: вопросники, беседы с родителями, учителями и другими людьми, которые играют особую роль в жизни ребенка, непосредственное наблюдение за ребенком (дома, в детском коллективе, в незнакомой обстановке и тд.)
Кроме того, для облегчения диагностики разработаны специальные диагностические карты, наиболее известные и широко используемые из них - это: диагностическая форма Е-2 (Rimland, 1965), Шкала Рейтинга детского аутизма (CARS - Schopler et al., 1980). Шкала Аутистического Поведения (АВС - Krug et al„ 1980)и другие. Все эти карты помогают, не только диагностировать аутизм, но и дифференцировать его от других нарушений.
Глава 4