Дифференциальная диагностика. Ревматоидного и псориатического артрита
Ревматоидного и псориатического артрита
| Признаки | РА | Псориатический артрит |
| Фактор наследственности | не имеет значения | имеет значение |
| Поражение дистальных межфаланговых суставов | не характерно | чрезвычайно характерно |
| Поражение проксимальных межфаланговых суставов | характерно | не характерно |
| Симметричность поражения | характерна | не отмечается |
| Внешний вид пальцев кисти | веретенообразное утолщение в области пораженного сустава | разлитой отек, палец в виде «сосиски» |
| Поражение крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов | редко | часто |
Артрит при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона протекает с поражением средних и крупных суставов, позвоночника, часто сочетается с узловатой эритемой.
Реактивный артрит, обычно возникающий после перенесенной кишечной инфекции и сопровождающийся вовлечением суставов нижних конечностей, ассоциирован, как правило, с йерсиниозом.
Для артропатии при болезни Уиппла характерен недеструктивный поли- и олигоартрит крупных суставов.
Микрокристаллические артриты (подагра, хондрокальциноз) характеризуются острым началом, резкими болевыми ощущениями, в синовиальной жидкости выявляются кристаллы мочевой кислоты либо пирофосфата кальция.
Из редко встречающихся заболеваний, протекающих с поражением суставов, иногда напоминающих РА, следует отметить гемохроматоз, периодическую болезнь, множественный ретикулогистиоцитоз, пигментный синовит, острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, саркоидоз.
Необходимость дифференциальной диагностики РА и остеоартроза (табл. 3) возникает в тех случаях, когда длительно текущий РА осложняется явлениями вторичного артроза, и, наоборот, при первично-деформирующем остеоартрозе (ДОА) отмечается вторичный синовит.
Таблица 3
Основные критерии дифференциальной диагностики РА и ДОА
| Признак | РА | ДОА |
| Начало болезни | различное | незаметное |
| Течение | прогрессирующее | медленно прогрессирующее |
| Утренняя скованность | выражена | не выражена |
| Характер боли | «воспалительный» в покое | «механический» при физической нагрузке |
| Ревматоидные узелки | часто | не имеются |
| Локализация процесса | преимущественно в мелких суставах кистей и стоп, исключая межфаланговые суставы | преимущественно в крупных суставах, дистальных межфаланговых суставах |
| Дефигурация суставов | за счет изменения мягких тканей | без участия периартикулярных тканей, узелки Гебердена,Бушара |
| Атрофия мышц | характерна | не отмечается |
| Признаки общей интоксикации | имеются | не имеются |
| СОЭ | более 30 мм/час | нормальные показатели |
| Ревматоидный фактор | положительная реакция Ваалера-Розе | отрицательная реакция Ваалера-Розе |
| Рентгенологические признаки | узуры, костные анкилозы | остеофитоз, подхрящевой остеосклероз,остеопороз |
| Морфологические признаки | хронический синовит | атрофия синовиальных ворсин, периваскулярный склероз |
Лечение РА является труднейшей задачей в современной ревматологии. Этиологическое лечение неизвестно. Системный, хронический, рецидивирующий и самоподдерживающийся характер иммунного воспалительного процесса при РА требует для его подавления длительных и системных воздействий. Лечение больных РА должно быть комплексным и направлено на подавление активности и прогрессирования процесса, профилактику обострений, предупреждение ранней инвалидизации и восстановление функции суставов.
Современная терапия РА более чем у трети больных не предотвращает прогрессирования заболевания, а лишь улучшает качество их жизни в период болезни. С момента установления диагноза больной практически всю жизнь будет нуждаться в лечении. Ему следует предоставить объективную информацию о болезни и ее лечении. Важен индивидуализированный подход с учетом образования, эмоциональных особенностей личности, отношения к сообщаемой информации. Следует говорить правду, выдвигая обоснованные перспективы, вселяя в больного оптимизм. Около 20% больных относятся к болезни адекватно. У большинства же выявляются психопатологические типы отношения к своему заболеванию. Часто встречается неврастенический, ипохондрический, паранойяльный, апатический и тревожный типы. Пациент испытывает страх перед предстоящей инвалидностью, находится в состоянии депрессии. Семья должна оказать психологическую помощь больному. После установления диагноза больному и родственникам требуется четкая программа лечения.
Целью лечения является подавление активности воспаления и предотвращение прогрессирования болезни. Основу лечения составляют лекарственные средства и соблюдение диетических рекомендаций.
Рациональная диета уменьшает аутоиммунные нарушения. В питании предусматривается достаточное количество белка, ограничение животных жиров и легкоусвояемых углеводов. Больные должны получать крупы, картофель, овощи, фрукты, витамины Е, С, соли кальция. Полезен рыбий жир. Им не рекомендуются мясные и грибные навары, уха, жирное мясо, копчености, острые закуски, маринады, крепкий чай, кофе, алкоголь. Показано дробное, не менее чем 4-разовое питание.
Фармакотерапия. Патогенетическая медикаментозная терапия РА включает два вида препаратов: противовоспалительные и базисные (модифицирующие течение болезни).
Следует помнить, что лекарственные средства обладают побочными действиями и способны вызвать серьезные осложнения. Необходимо хорошо знать показания и противопоказания, учитывать риск развития осложнений. Больной нуждается в информации о возможных осложнениях. Врач должен получить устное согласие на базисную терапию.
Основу быстродействующих противовоспалительных лекарственных средств составляют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) разных групп:
§ производные салициловой кислоты: аспирин;
§ производные пиразолона: бутадион, анальгин, реопирин, пирабутол;
§ производные индолуксусной кислоты: индометацин (метиндол), сулиндак и др;
§ производные фениуксусной кислоты: диклофенак натрия (вольтарен, ортофен, диклонат);
§ производные пропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен), напроксен (напросин), сургам, флугалин;
§ производные оксикамовых кислот: пироксикам, мелоксикам, роксикам, эразон, тенидап.
НПВС ингибируют ферменты циклооксигеназы (ЦОГ-2), нарушают синтез простагландинов из арахидоновой кислоты, влияют на обмен медиаторов воспаления, стабильность клеточных и лизосомальных мембран, энергетический и нуклеиновый обмен, оказывают иммунотропное действие, снижают фагоцитарную способность нейтрофилов. Несмотря на отчетливый обезболивающий и противовоспалительный эффекты, НПВС не замедляют прогрессирование РА. При длительном приеме они вызывают побочные реакции.
К числу селективных артропротекторов относятся ингибиторы ЦОГ-2, к которым относится найз или месулид. Эти препараты в меньшей степени отрицательно влияют на состояние желудочно-кишечного тракта.
Клинический эффект после применения НПВС наступает быстро, обычно уже на 2-3 день лечения. Кроме того, НПВС достаточно эффективны при минимальной или умеренной степени активности болезни. НПВС больные могут применять годами при появлении болей, однако ежедневный их прием целесообразен лишь в период обострения болезни.
При РА с высокой активностью процесса, особенно с наличием висцеритов требуется применение кортикостероидов.
Кортикостероидные гормоны обладают наиболее мощным противовоспалительным и десенсибилизирующим действием среди известных лекарственных средств.
Показаниями для назначения гормонов при РА являются:
§ неэффективность другой противовоспалительной терапии;
§ наличие системных, особенно висцеральных проявлений РА;
§ синдром Фелти или синдром Стилла;
§ развитие аллергических осложнений лекарственной терапии.
Для приема внутрь наиболее подходят метилпреднизолон (метипред, урбазон) и преднизолон в суточной дозе 20-30 мг в сутки. Доза подбирается индивидуально. При длительном приеме гормонов, для уменьшения их побочного действия рекомендуются анаболические стероиды (ретаболил, феноболин, метастенол и др.), улучшающие трофику тканей.
К средствам базисной терапии РА относятся:
§ аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил, хингамин, хлорохин);
§ соли золота (кризанол, аллокризин, санакризин, миокризин);
§ Д-пеницилламин (купренил, купримин);
§ цитостатические препараты (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн и др.);
§ сульфасалазин (салазопирадазин);
§ левамизол (декарис).
Только эти препараты способны влиять на глубинные патогенетические механизмы, и только они в состоянии замедлить или остановить прогрессирование деструктивных изменений в суставах и системных проявлений заболевания. Именно поэтому их относят к средствам базисной, т.е. основной терапии.
Оптимальными препаратами базисной терапии в типичных случаях являются: кризанол, тауредон 35-50 мг/нед, ауронофин 6 мг/сут, Д-пеницилламин 450-600 мг/сут, метатрексат 7,5-10 мг/нед (по 1 табл. 3-4 раза в нед или по 1 табл. через 12 часов), сульфасалазин 2 г/сут, левамизол 300 мг/нед (по 50 мг ежедневно или по 150 мг 2 раза в нед), делагил 0,25 г/сут.
Положительный эффект базисной терапии проявляется через 2-4 месяца от начала приема. Прием средств базисной терапии предпочтительнее начинать в стационаре в связи с возможностью токсических и аллергических побочных действий.
В последние годы все шире используют комбинированную базисную терапию. Наиболее часто прибегают к комбинации метотрексата (5 мг/нед) с циклофосфаном (200 мг/нед) и плаквенилом (400 мг/сут) или сульфалазина (2 г/сут) с Д-пеницилламином (450 мг/сут) или кризанола (34 мг/нед) с метотрексатом (5 мг/нед). В связи с риском развития побочных явлений комбинированную базисную терапию следует начинать только в условиях стационара и ориентироваться на критерии клинической ремиссии РА.
Немедикаментозное лечение включает плазмаферез, лимфоферез, лазеротерапию (накожное и внутрисуставное облучение суставов; внутривенное облучение крови), УФО пораженных суставов. Для лечения РА применяют минеральные воды в виде ванн: сероводородные, азотно-метановые, йодобромные и др.
Курортное лечение – важный и необходимый этап в лечении РА. Санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Евпатория, Саки, Мацеста, Одесса) показано преимущественно больным с полиартритами и активностью процесса не выше II степени (фаза затухания) при условии, что они могут самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Курортное лечение сочетается обычно с реабилитационными мероприятиями и лечебной физкультурой.
Противопоказаниями для курортного лечения являются: признаки системных проявлений, высокая активность воспалительного процесса, применение больших доз кортикостероидов или начало снижения этих доз, резкое ограничение функции суставов.
Критерии клинической ремиссии РА:
§ длительность утренней скованности, не превышающая 15 мин;
§ отсутствие утомляемости;
§ отсутствие боли в суставах (по анамнезу);
§ отсутствие болезненности в суставах при движении;
§ отсутствие припухлости суставов;
§ СОЭ менее 18 мм/ч.
Для установления факта ремиссии РА необходимо сочетание 5 или 6 критериев в течение не менее 2-х месяцев.
Профилактика РА заключается в предупреждении острых инфекционных артритов, лечении выявленной суставной патологии, предупреждении дальнейшего прогрессирования поражения суставов.
Проблемы, связанные с РА, остаются чрезвычайно актуальными ввиду того, что заболеваемость РА неуклонно возрастает. Учитывая тяжелые последствия этого заболевания, следует своевременно диагностировать РА и проводить индивидуальную терапию больных, которая позволит предотвратить прогрессирование заболевания и, тем самым, улучшить качество и продолжительность жизни пациентов.
Диспансеризация.На поликлиническом этапе осмотр больного РА осуществляют 1 раз в месяц при тяжелых суставно-висцеральных формах и 1 раз в 3-4 месяца при суставных формах для коррекции дозировок базисных лекарственных средств и оценки возможных осложнений медикаментозной терапии. Ежегодно эти больным необходимо проводить рентгенографию суставов, исследование острофазовых белков сыворотки крови и ревматоидного фактора.