Дифференциальный диагноз II порядка

Аутоиммунный тириодит

1)Увеличение АТ к ТГ

2)по данным узи обследованиящитовидной железы:гипоэхогенность,гипоплазия обеих долей.

Рак щитовидной железы

Узи: солидная эхоструктура образования с гиперэхогенными включениями; отсутствие анэхогенного ободка; гипоэхогенность очага; неровность, бугристость границ, нечеткость и размытость контуров; образование неправильной формы; наличие кальцинатов

Ничего из выше перечисленного у моего пациента не обнаружено.

Подострый тиреодит

ОАК:СОЭ увеличено, и лейкоцитоза.у пациента не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:Аутоиммунный тиреодит атрофическая форма,первичный гипотериоз,тяжелое течение,в стадии декомпенсации.

Аутоиммунный тиреодитвыставляется на основании клинического синдрома гипотериоза,

при исследовании гормонов щитовидной железы снижение свТ4,увеличение ТТГ,увеличение АТ к ТГ.

УЗИ обследования щитовидной железы:гипоэхогенность,гипоплазия обеих долей.

Атрофическая форма:Выставляет по данным узи обследования:гипоплазия обеих долей щитовидной железы, так же снижение свТ4 свидетельсвует о атрофической форме.

Первичный гипотериоз:выставляется на основании клинического синдрома гипотериоза, исследования гормонов щитовидной железы увеличение ТТГ и снижение свТ4.так же на основании физикального обследован: апатия, депрессия, микседематозные отеки на лице,боли и онемение нижных конечностей, сухая и холодная кожа, запоры.

Тяжелое течение: Развернутая клиническая картина гипотиреоза. Имеются тяжелыеосложнения: Дисметаболическая кардиодистрофия.НК1, увеличение ТТГ и уменьшение свТ4.

План лечения

Режим 2

Диета №10,

· T.Л-тироксин 250мкг 1 раз в день

· Т.Са Д3 никомед по 1 таблетке 2 раза в день.

· Sol.Ringera 400.0 в/в капельно. №5

· Контроль АД,ЧСС

Дневники наблюдения

29.01.2016 ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 130/80 мм рт.ст. ЧСС 75 в мин. 30.01.2016 ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 70 в мин.   31.01.2016 ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 70 в мин.

Жалобы на общую слабость, сонливость, снижение памяти, отечность лица, на затрудненную разговорную периодические головные боли, боли в нижних конечностях, онемение нижних конечностей, запоры. Состояние в динамике без ухудшения, сохраняются проявления синдрома гипотериоза отсутствуют явления интоксикации. Кожные покровы физиологической окраски, чистые от сыпи. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, суховатый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул оформленный, 1 раз за сутки.     Жалобы на общую слабость, сонливость, снижение памяти, на затрудненную разговорную периодические головные боли, боли в нижних конечностях, онемение нижних конечностей, Состояние в динамике без ухудшения, сохраняются проявления синдрома гипотериоза отсутствуют явления интоксикации. Кожные покровы физиологической окраски, чистые от сыпи. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, суховатый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул оформленный, 2 раз за сутки.   Жалобы на общую слабость, сонливость, снижение памяти, на затрудненную разговорную периодические головные боли, боли в нижних конечностях, онемение нижних конечностей, Состояние в динамике без ухудшения, сохраняются проявления синдрома гипотериоза отсутствуют явления интоксикации. Кожные покровы физиологической окраски, чистые от сыпи. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, суховатый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул оформленный, 2 раз за сутки.

Режим 2 Диета №10,   T.Л-тироксин 250мкг 1 раз в день Т.Са Д3 никомед по 1 таблетке 2 раза в день. Sol.Ringera 400.0 в/в капельно     Лечение продолжает по плану. Лечение продолжается по плану.

Эпикриз

Пациент Килыбаев Бахытжан Шабденович 12.01.1968. поступил в отделение эндокринологии 29.01.2016. с выпаженным синдромом гипотериоза.

Из анамнеза: Со слов пациента с детства страдает данным заболеванием, но диагноз выставлен в 1985году КАЗГИУВ г.Алматы. С этого момента принимает заместительной гормонотерапии.Со слов пациента контроль гормонов щитовидной терапии контролирует регулярно.В настоящее время получает л-Тироксин 250мг 1 раз утром, Тромбоасс 1 таб 1 раз в день. Кальций д3 никомед 1таб 2раза в день принимает регулярно. Последняя госпитализация 2010г в эндокринологическом отделении ОКБ, выписан с позитивной динамикой. Настоящее ухудшение самочувствие в течении месяца.

Госпитализируется в плановом порядке, для коррекции дох ЗГТ, терапии осложнения.

В условиях стационара были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: