Методы диагностики язвенной болезни.

Инструментальные методы

Одним из методов диагностики пептической язвы является рентге­нологическое исследование, которое основывается на прямых (морфологи­ческих) и косвенных (функциональных) признаках. К прямым признакам относят: симптом ниши, язвенный вал и рубцово-язвенную деформацию стен­ки желудка и двенадцатиперстной кишки (конвергенция складок слизистой оболочки, звезд­чатый рубец, двуполостной желудок в виде улитки или песочных часов). К дополнительным признакам язвенной болезни относят симптом Де Кервена - симптом указательного пальца (втяжение слизистой оболочки на противоположной от язвы стороне), отсутствие фазы формирования луковицы (мегабульбуса) наличие в желудке срединного слоя (газ - жидкость - барий), гиперперисталь­тику, шнурующую перистальтику, пилороспазм, перигастрит, перидуоденит.

Выделяют морфологические, функциональные и сопутствующие рентгенпризнаки язвенной болезни.

К морфологическим признакам относят язвенную нишу на контуре или рельефе (дополнительное бариевое пятно в области изъязвления), втяжение на противоположной стороне стенки желудка (симптом пальцевого втяжения), конвергенция складок слизистой оболочки желудка, выявляемая на контуре или рельефе вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенной ниши и де­формация органа, обусловленная рубцовым процессом. В него вовлекаются продольные и косые мышечные волокна желудка, преимущественно по ма­лой кривизне и в антральном отделе, что приводит к укорочению малой кри­визны и улиткообразному втяжению антрального отдела.

Из функциональных симптомов прежде всего следует отметить гиперсекре­цию, которая чаще всего наблюдается при язвах двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка, симптом пальцевого втяжения СО на противо­положной от язвы стороне, усиление перистальтики, иногда наличие антиперистальтических зон, ускорение и замедление эвакуации из желудка и две­надцатиперстной кишки, симптом пилороспазма.

Относительно легко распознаются так называемые старческие язвы, обыч­но больших размеров. Напротив, диаг­ностика язв луковицы двенадцатиперстной кишки часто затруднена в связи с наличием гиперсекреторного слоя и присутствием газа в просвете луковицы, перидуоденальными сращениями и рубцовыми изменениями в ее мышечном слое, частичной потерей двигательной функции стенок кишки.

Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет выявить яз­венный дефект эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки у большинства больных. Оно незаменимо при подозрении на органический стеноз и нарушение опорож­нения желудка и двенадцатиперстной кишки, когда по отсутствию началь­ной эвакуации и при наличии взвеси бария сульфата в желудке через 24 ч после приема контрастного вещества устанавливается стеноз привратника и его степень, а также при аномалии положения, подслизистых образованиях, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, фистуле, дивертикулезе, повышен­ном эндоскопическом риске. Несмотря на возможности современной рент­генологии, диагностика язвенной болезни с помощью этого метода иногда весьма затруднительна, а выявление изъязвлений гастродуоденальной слизистой оболочки колеблется в пределах 75-85%. Процент ошибок при выявлении язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью рентгенологического исследования достигает 18,8-27%. Значительная частота ошибок обусловлена не только недостатками рентгенологического исследования, но и не всегда верной интерпретацией результатов и методическими погрешно­стями. С целью повышения информативности рентгенологического метода при исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки рекомен­дуется проводить полипозиционный осмотр слизистых оболочек, по ходу исследования делать обзорные и прицельные снимки, что позволяет заметить небольшие скопле­ния бариевой массы соответственно изъязвлениям, которые не видны при рентгеноскопии.

Основным инструментальным методом, позволяющим верифицировать ди­агноз язвенной болезни, является эндоскопическое исследование. Внедрение в клиническую практику фиброволоконных эндоскопов открыло большие воз­можности для изучения патологии верхних отделов пищеварительного аппарата и сыграло большую роль в совершенствовании диагностики язвен­ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое иссле­дование является наиболее достоверным и надежным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни, установить локализа­цию язвы, ее форму, размер и осуществлять контроль за заживлением или рубцеванием язвы, оценить эффект лечения. Эндоскопическое исследование позволяет выявить даже весьма незначительные изменения рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различных ее отделах, охватить трудно доступные для рентгенологического исследования кардиальный, субкардиальный отделы желудка, пилорический канал, постбульбарный отдел двенадца­типерстной кишки, получить путем прицельной биопсии материал слизистой оболочки из краеобразующей зоны язвы, дна язвы и интактной на глаз слизистой оболочки для морфологических, биохимических, иммунологических исследований.

Эндоскопическую картину язвенной болезни определяют язвенный или эрозивный дефект и воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки гастро­дуоденальной зоны. В некоторых случаях в сочетании с данными клиничес­кого и лабораторного исследования при наличии эндоскопически установ­ленного антропилородуоденита, выраженного бульбита, в том числе эрозив­ного, можно поставить диагноз хронического первичного гастродуоденита (предъязвенного состояния), который является, по современным представ­лениям, предболезныо, а у части больных - начальной доязвенной стадией язвенной болезни.

Внешний вид изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки в опре­деленной степени зависит от их локализации, стадии развития, частоты пред­шествующих обострений. Чаще всего встречаются 1-2 язвы, реже - несколько язв, которые могут одновременно локализоваться в желудке и двенадцатипер­стной кишке. Множественные язвы больше характерны для острого течения заболевания. В двенадцатиперстной кишке язвы располагаются исключительно в начальной ее части, чаще в луковице двенадцатиперстной кишки на ее пере­дней и задней стенках. Могут быть «целующиеся» язвы, располагающиеся одновременно на передней и задней стенке. Язвы задней стенки склонны к рубцеванию, что часто приводит к стенозу, пенетрации и кровотечению, ред­ко возникают перфорирующие язвы. Язвы передней стенки чаще заживают без рубца. В 10% случаев встречаются постбульбарные (залуковичные) язвы, ко­торые отличаются способностью пенетрировать в верхнюю панкреатикодуоденальную артерию, что сопровождается тяжелым кровотечением.

Язвы желудка располагаются чаще в антральном отделе и привратнике, реже в кардиальном отделе желудка. Язвы передней стенки желудка и боль­шой кривизны - чрезвычайная редкость, следует дифференцировать их и язвенноподобный рак. Выделяют также медиогастральные язвы.

По характеру дефекта различают эрозию и язву, которая может быть ост­рой или хронической. Эрозия - это поверхностный дефект, при заживлении слизистой оболочки полностью восстанавливается, в то время как при заживлении язвы чаще всего образуется рубец. Поверхностные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - эрозии - заживают довольно быстро и строение слизистой оболочки на этих участках полностью восстанавливается, т.е. наблюдается реституция. В отли­чие от эрозий, при язвах разрушается мышечная пластинка, и дефект захваты­вает подслизистую основу (простые язвы) или язва пенетрирует в глубоколежащие слои.

Эндоскопические исследования последних лет позволили выявить наря­ду с обычными острыми эрозиями длительное время незаживающие эрозии. Они получили название хронических, или полных. Первый термин обозна­чает длительность заболевания, а второй - глубину повреждения слизистой оболочки. Основ­ная особенность хронических эрозий - наличие коагуляционного некроза, почти такого же, как фибриноидный некроз в дне хронических язв. При хронической язве фибриноидному некрозу подвергается грануляционная ткань, при эрозиях - собственная пластинка слизистой оболочки. Обращает на себя внима­ние полное отсутствие лейкоцитарной реакции по периферии эрозии, хотя некроз является «инородным телом», а слизистая оболочка не стремится ограничить и оттор­гнуть зону некроза эрозий.

При предъязвенном состоянии (хроническом первичном гастродуодените) могут наблюдаться множественные эрозии в антральном отделе желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки (эрозивный гастрит, эрозивный бульбит), а иногда предъязвенное состояние может протекать без эрозивных поражений и выражается антропилородуоденитом или изолированным дуо­денитом; тогда диагноз устанавливается на основании анамнеза (наследствен­ной отягощенности, клиники, лабораторных исследований функции желуд­ка и двенадцатиперстной кишки).

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, часто и подслизистой; могут быть поражены все слои. В основе острой язвы может лежать не воспалительный процесс, а некроз с отчетливыми изменениями в сосудах. Заживает острая язва чаще без рубца.

Хроническая язва отличается развитием фиброзной ткани, уплотнением ее краев и дна, развитием соединительной ткани, изменением сосудов с по­терей их эластичности. Вокруг язвы часто образуются инфильтраты. Язвы в луковице двенадцатиперстной кишки чаще имеют диаметр от 0,3 до 0,5 см; от 0,6 до 1 см - считаются большими, язвы в желудке - от 0,5 до 1,2-2 см, но бывают гигантские - до 5 см в диаметре.

При эндоскопическом исследовании язва желудка имеет овальную или округлую, реже – эллипсовидную или щелевидную форму. Дно ее выполне­но фибринозными наложениями желтоватого цвета. Края язвы возвышаются в виде вала. Слизистая оболочка желудка вокруг язвы гиперемирована и отечна. Температура в обла­сти дна и краев язвы ниже, чем в неповрежденных участках слизистой оболочки желудка. При гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии, выявля­ются признаки острого воспаления в области краев и дна язвы: отек, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, гемостаз и лимфостаз, нередко атрофия желез с замещением их соединительнотканными волокнами. В стадии зажив­ления язвы гиперемия окружающей слизистой оболочки, а также воспалительный вал вокруг язвы начинают уменьшаться. Язва становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета. При ее очищении на дне можно видеть регенерирующую слизистую оболочку.

Морфологические исследования биоптатов слизистой оболочки указывают на процесс за­живления: уменьшаются слой некроза, полнокровие, отек и воспалительная инфильтрация. Репаративные процессы при этом заключаются в разрастании грануляционной ткани на дне язвы и наползании эпителия с краев язвы. Это соответствует стадии «розового рубца». В дальнейшем на месте бывшей язвы выявляется более гиперемированный участок слизистой оболочки, образуется рубцовое изме­нение с конвергенцией складок к краям язвы. При этом грануляционная ткань замещается соединительной и рубец становится белесоватым - стадия «белого рубца». В этот период признаки воспаления в биопсийном материале отсутствуют. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка наиболее выражены в периульцерозной зоне и пилороантральном отделе, в то время как в теле желудка слизистая оболочка интактна или наблюдается поверхностный гастрит.

Оправданно мнение, что больной должен находиться на лечении до стадии «белого рубца» или до полной реституции (восстановления) структуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, когда обострение заболевания заканчивает­ся не рубцеванием, а заживлением язвенного дефекта без рубца. При таком подходе к лечению частота рецидива наименьшая.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки чаще имеют неправильную форму (полигональную, щелевидную или линейную), неглубокое, покрытое желтым налетом дно, отечные края легко кровоточат при прикосновении, слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемирована. При гистологическом исследовании слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживают признаки дуоденита (без атрофии или атрофического), а при гистохимическом исследовании – умень­шение содержания кислых гликозаминогликанов, сиаломуцинов и сульфомуцинов.

Стадии заживления язв двенадцатиперстной кишки и желудочных язв ана­логичны.

Таким образом, можно выделить стадии эндоскопического обострения:

• I стадия - язва контактно кровоточит;
• II стадия - дно язвы покрыто фибрином, язва готовится к заживлению;
• III стадия - наблюдается эпителизация язвы;
• IV стадия - «розового рубца» с остаточными воспалительными измене­ниями слизистой оболочки вокруг язвы;
• V стадия - «белого рубца», воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки, как правило, отсутствуют.

Помимо определения характера язвенного поражения, его локализации весьма важна для выработки последующей терапевтической тактики оценка активности воспалительного процесса по микроскопическим признакам. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания не всегда соответствует выраженности микроскопических и морфологических изменений в слизистой оболочке луко­вицы и нижележащих отделов двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическим критерием активности язвенного процесса является выраженность воспалительных изменений вокруг язвы (отек, гиперемия, ха­рактер и степень эрозивного поражения луковицы, величина язвы). Размеры, форма, глубина язвы в определенной степени зависят от стадии развития язвенного процесса, который, согласно P.M. Филимонову (1987), условно можно разделить на следующие:

• I стадия - острая (язва округлой или овальной формы с отечными припод­нятыми краями, легкоранимыми, дно язвы покрыто белым или фибринозным налетом, при этом слизистая оболочка луковицы отечна, гиперемирована, складки ее утолще­ны и плохо расправляются воздухом, имеются мелкоточечные эрозии, покры­тые белым налетом и часто сливающиеся в обширные поля);
• II стадия - стадия стихания воспалительных явлений (язва постепенно становится плоской, может быть неправильной формы из-за конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы, ее отек и гиперемия заметно уменьшаются, однако эрозии все еще видны);
• III стадия - стадия рубцевания (язва становится щелевидной формы с небольшой инфильтрацией и гиперемией вокруг нее, на слизистой оболочке в отдалении от язвы могут быть участки незначительной гиперемии, отека и единичных эро­зий);
• IV стадия - стадия рубца (этот участок на месте бывшей язвы обычно ярко-красного цвета, с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гипере­мии вокруг; рубец линейной, реже - звездчатой формы).

При глубоких, неоднократно рецидивирующих язвах спустя 2-3 мес. с помощью эндоскопического исследования выявляют рубец белесоватого цвета, конвергенцию складок и деформацию луковицы, выражены они го­раздо в меньшей степени, чем в стадии рубцевания. При поверхностных язвах в случае первичного появления язвенного дефекта часто невозможно опре­делить место бывшего изъязвления, кроме того, отсутствует деформация луковицы.

При язвах субкардиального и кардиального отделов желудка эндоско­пическая диагностика затруднена из-за ряда факторов. Возможны перегибы желудка (в виде песочных часов), утолщение складок слизистой оболочки, рубцово-язвенная деформация, препятствующая проведению аппаратов. Достаточно хорошему расправлению стенок желудка воздухом мешает зияние кардии и постоянное срыгивание больным воздуха во время эндоскопического исследования.

Выявление язв большой кривизны желудка, которые составляют 1,5-5% всех язв желудка, также затруднено, поскольку последние выявляются на протяжении всей большой кривизны - от дна желудка до его выходного от­дела и при наличии большого количества жидкости и слизи в «озерке», она может закрывать язву.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки может локализоваться на лю­бой стенке, однако чаще всего она поражает переднюю, заднюю стенки и большую кривизну луковицы.

Чем ближе располагаются язвы желудка к выходному отделу, тем длитель­нее сроки их заживления. Так, язва антропилорического отдела заживает за 100, медиогастральные - в среднем за 75, а высокие язвы желудка - за 50 дней. Соответственно эндоскопическим признакам скорости заживления язвы две­надцатиперстной кишки можно считать, что самые короткие сроки рубцева­ния - до 3 нед. - наблюдаются при округлых язвах. Одиночные язвы зажива­ют быстрее, чем множественные. Применение современных антисекреторных препаратов позволило значительно сократить сроки рубцевания язв.

Дуоденоскопия значительно улучшила диагностику и постбульбарных язв, которые составляют не менее 1% всех дуоденальных язв. В эндоскопическом изображении постбульбарные язвы ничем не отличаются от язв луковицы и также могут быть одиночными и множественными.

Эндоскопическое исследование имеет выраженное преимущество при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв желудка. Однако в этом случае решающее диагностическое значение имеет множественная прицельная биопсия из краеобразующей зоны язвы с после­дующим гистоморфологическим исследованием в световом или электронном микроскопе.

С помощью эндоскопического исследования выявляют хронические гастродуоде­ниты-антропилородуодениты, дуодениты, бульбиты, в том числе эро­зивные формы, которые на основании клинических, лабораторных и морфо­логических методов диагностики следует отличать от хронических первичных гастродуоденитов (предъязвенное состояние) и хронических вторичных гастродуоденитов, сопровождающихся заболеваниями панкреатобилиарной сис­темы.

Нужно согласиться с мнением П.Я. Григорьева (1986), что эндоскопичес­кое исследование больных язвенной болезнью не ограничивается выявлени­ем эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киш­ки. Оно включает также оценку состояния всей слизистой оболочки пищевода, желудка и две­надцатиперстной кишки, характера и выраженности моторно-эвакуаторных нарушений эзофагогастро-дуоденальной системы.

По данным эндоскопического исследования, П.Я. Григорьев (1986) выде­ляет три степени активности воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки.

Активность I степени (умеренно выраженное воспаление) характеризует­ся неравномерной отечностью слизистой оболочки с участками гиперемии в виде пятен («пят­нистая гиперемия») и наличием слизи; при активности II степени (выражен­ное воспаление) слизистой оболочки значительно и диффузно отечна, резко гиперемирована, с участками подслизистых геморрагии, рыхлая, легко ранимая, кровоточащая, местами покрыта белой клейкой слизью; при активности III степени (резко выраженное воспаление) наряду со значительно выраженным диффузным отеком и гиперемией, подслизистыми геморрагиями на поверхности слизистой оболочки об­наруживают очаговые дефекты (эрозии, нередко множественные, слизистая оболочка также легко ранима и часто кровоточит). Кровоизлияния в слизистой оболочке по величине и форме могут быть от мелких пурпур до крупных полей.

Установлено, что рецидив язвенной болезни наступает раньше при нали­чии остаточных воспалительных изменений слизистой оболочки вокруг язвы после ее рубце­вания. Необходимо длительное лечение больных язвенной болезнью до ста­дии зрелого рубца, если таковой имеется, без остаточных воспалительных изменений вокруг язвы.

При эндоскопических исследованиях не всегда можно с полной уверен­ностью отнести увиденные изменения слизистой оболочки к той или иной нозологической единице. С целью дифференциальной диагностики, постановки окончатель­ного диагноза и решения вопросов лечебной тактики эндоскописту прихо­дится производить прицельную биопсию из язвы или интактной слизистой оболочки соответ­ствующего отдела желудка или двенадцатиперстной кишки для проведения морфологических исследований.

Морфологическая диагностика

При рецидиве язвенной болезни (язва в луковице, антральном отде­ле желудка или пилорическом канале) нередко развивается ограниченный гастродуоденит, при этом дуоденальный сосочек и постбульбарный отдел ос­таются невоспаленными, а при наличии залуковичной язвы наблюдаются явления папиллита и воспалительный процесс захватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. При наличии обострения язвенной болезни вос­палительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке особенно ярко выражены в пилорическом отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Существуют убедительные данные, что ограниченный гастродуоденит наряду с язвой является морфологическим субстратом язвенной болезни.

В слизистой оболочке желудка, преимущественно в периульцерозной зоне, удается выявить оча­ги атрофии. Слизистая оболочка имеет пятнистый вид на розовом фоне четко видны серова­то-белые участки округлой формы в виде углублений и втяжений с гладким дном и просвечивающимися сосудами. На фоне атрофии встречаются очаги гиперплазии.

Поверхностный гастрит диагностируется при выявлении дистрофических изменений эпителиоцитов. При хроническом гастрите без перестройки опи­саны изменения распространяются не только на клетки покровного эпите­лия, но и на железистый аппарат слизистой оболочки желудка. Имеет место мукоидизация парие­тальных и главных клеток. Полиморфноклеточная инфильтрация проникает между железами в глубокие слои слизистой оболочки. Хронический атрофический гастрит без перестройки характеризуется истончением слизистой оболочки, уменьшением числа желудоч­ных желез и массы специализированных клеток. Дуоденит при язвенной бо­лезни имеет различные формы от поверхностного до атрофического. При поверхностном дуодените воспалительно-дистрофический процесс не распро­страняется на всю слизистую оболочку, при интерстициальном - на всю глубину слизистой оболочки, при этом сопровождаясь отеком собственного слоя стромы, лимфо- и гемостазом, кле­точной инфильтрацией, увеличением количества фолликул.

Применение гистохимических методик позволяет выявить глубокие изме­нения слизистой оболочки как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Исследование ультраструктурной организации слизистой оболочки желудка при язвенной болез­ни обеих локализаций и при предъязвенном состоянии позволило сделать следующее заключение: на фоне гиперфункционального состояния клеток главных желез желудка (париетальные, главные, мукоидные, эндокринные), одноклеточных соединительнотканных желез (плазмоциты, фибробласты, лаброциты), в них развиваются глубокие нарушения в структурах, ответствен­ных за энергообразование (митохондрии) и белковый обмен. Нарушения в последнем можно характеризовать как дегенеративные изменения в уже син­тезированном белковом материале, так и угнетение синтеза белка в результа­те нарушений в белоксинтезирующих системах на фоне резкой активации даже в молодых, еще не закончивших свою дифференциацию клетках лизосомальной системы, что отражает глубину катаболических процессов. В клетках слизистой оболочке желудка, особенно при желудочной локализации язвы, часто наблюдается нарушение дифференциации клеток, приводившее к появлению клеток смешанного типа: оксинтопептических. несущих черты главных и париетальных, «мукоидизированных» глав­ных, имеющих гранулы смешанного типа пепсиногеновые и мукоидные, что особенно демонстративно при проведении гистохимической реакции и элек­тронной микроскопии с рутениевым красным, выявляющим кислые гликозаминогликаны, в данном случае белков слизи добавочных клеток.

Нарушения энергообразующего аппарата митохондрий даже молодых кле­ток слизистой оболочки желудка, как главных желез, так и соединительнотканных и эндотелиальных, заключаются в набухании, просветлении матрикса, выраженной редук­ции крист, миелиновой перестройке содержимого митохондрий, уменьшении количества депозитов, свидетельствующих о снижении активности окисли­тельно-восстановительных ферментов (цитохромоксидазы (ЦХО) и цитохрома С). Следует отметить, что наименее измененными были митохондрии па­риетальных клеток при дуоденальной язве и предъязвенном состоянии, а в части париетальных клеток энергообразующий аппарат был не только не на­рушен, а судя по ультраструктуре митохондрий, можно было предполагать гиперфункциональный статус клеток. В синтезированном белковом матери­але наблюдаются дегенеративные изменения, характеризующиеся появлени­ем паракристаллических ламеллярных и миелиновых фигур внутри секретор­ных гранул главных и мукоидных клеток и в местах скопления коллагеновых волокон. Последние были резко изменены: в них терялась поперечная исчерченность и появлялись изменения, характерные для мукоидного набухания. В главных и мукоидных клетках вместо отдельных гранул наблюдаются сплош­ные секреторные поля, что, по всей видимости, препятствует выведению сек­реторных белков в полость желудка. О нарушении протеинового обмена сви­детельствует также патологическое выпадение волокон коллагена в цитоплаз­ме фибробластов, находящихся, как правило, у больных язвенной болезнью и предъязвенным состоянием в гиперфункциональном состоянии.

Изменения в белоксинтезирующих системах клеток слизистой оболочки желудка заключались в нарушении образования мембран гранулярного ретикулума общеизвестным путем из базальной клеточной мембраны: часто на пузырьках, предшествен­никах будущего гранулярного ретикулума, рибосомы располагаются не только на наружной, но и на внутренней поверхности, и сами пузырьки - двуслой­ные. Внутри таких пузырьков образуются слоистые структуры. Эти образова­ния с элементами окружающей цитоплазмы ограничиваются мембраной, и в результате возникают аутофагосомы.

О катаболической направленности процессов слизистой оболочки желудка при предъязвенном состоянии и, особенно, при язвенной болезни свидетельствуют значительная активация, даже в молодых клетках, не закончивших свою дифференциацию, лизосомального аппарата (появление огромного количества пузырьков Гольджи 1-го порядка, первичных и вторичных лизосом). Наряду с выраженной активацией лизосомального аппарата клеток слизистой оболочки желудка при предъязвенном состо­янии и язвенной болезни даже в клетках генеративной зоны желез и молодых соединительнотканных клетках появляется большое количество миелиновых фигур, являющихся остатками недорасщепленных лизосомальными гидрола­зами клеточных органелл. Эти данные свидетельствуют о преждевременной гибели при предъязвенном состоянии, и особенно при язвенной болезни, даже молодых клеточных элементов слизистой оболочки желудка.

Как показали наши исследования, при предъязвенном состоянии и язвен­ной болезни в клетках слизистой оболочки желудка процесс сегрегации отдельных органелл (мито­хондрий, секреторных гранул) реализуется иногда путем контактных их вза­имодействий с первичными элементами лизосомальной системы, пузырька­ми Гольджи 1-го порядка. В результате контакта пузырька с органеллой матрикс ее просветляется, и сама органелла приобретает свойства лизосомальной структуры и может, вероятно, вызывать лизис при контакте с другими органеллами. При такой селективной деструкции контактное взаимодействие может оказаться эффективным без нарушения целостности мембран в месте контакта. В результате всего этого в цитоплазме появляются мелкие очаги сег­регации без явного присутствия лизосом, что также можно считать отраже­нием усиления катаболических процессов в клетках, ведущих к снижению их резистентности и к преждевременной гибели.

Исследования, проведенные с использованием гистохимической реакции в электронной микроскопии с рутениевым красным - маркером кислых гли-козаминогликанов, позволили сделать заключение о выраженном нарушении тонкого строения базальных клеточных и некоторых субклеточных мембран и, особенно, примембранных слоев капилляров, что свидетельствует о нару­шении клеточной и сосудистой проницаемости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка, особенно выраженной в венозных отделах капилляров - в большей их части наблюдалось тромбообразование или запустевание. В базальных мембранах секреторных клеток, в примембранных слоях эндотелия, венозных, и особенно артериальных, отделов капилляров клеток установлено, что содержание ру­тений-положительного компонента было значительно более рыхлым, однако менее электронноплотным. На некоторых участках примембранные слои ка­пилляров отделялись от мембран, местами наблюдалось скопление рутений-позитивного вещества в кавеолах, расположенных на люминальной поверх­ности капилляров. Увеличивалось количество фибриллярных структур, не имеющих рутений-позитивного компонента. Описанные нарушения могут обусловить изменения физико-химических свойств неклеточного вещества, ведущих к нарушению проницаемости капилляров - дизории. Существует прямая зависимость между степенью поражения капилляров и изменениями, развивающимися в клетках прилегающих желез. Нарушение клеточной и со­судистой проницаемости является отражением нарушенной резистентности слизистой гастродуоденальной зоны, имеющей патогенетическое значение и ответственной на конечном этапе, наряду с кислотно-пептической агресси­ей, за язвообразование.

Нарушения, обнаруженные в ультраструктуре нервных окончаний, осо­бенно смешанного типа, позволяют сделать вывод о резкой активации холинергических, на фоне снижения адренергических процессов в слизистой оболочке желудка. Нервные окончания смешанного типа содержат светлые везикулы холинергического типа и плотные гранулы адренергического типа, причем при язвенной болез­ни, как желудочной, так и, особенно, дуоденальной локализации и предъяз­венном состоянии, на фоне резко увеличенного количества светлых пузырь­ков, уменьшается число плотных гранул в нервных окончаниях. В претерминалях часто наблюдается разрыхление нейрофибрилл. В перицитах - клеткax-посредниках передачи медиатора на эндотелий заметно уплотнение матрикса цитоплазмы, появляются миелиновые фигуры и очаги сегрегации.

Исследования клеток главных желез желудка и соединительнотканных (лаброциты, плазмоциты, фибробласты), неклеточных образований (коллагеновые волокна), структур, расположенных в соединительной ткани (нервные окончания, капилляры), позволили сделать общие выводы, касающиеся па­тогенеза язвенной болезни. Несмотря на то, что секреторные и эндокринные клетки находятся в состоянии гиперфункции, заболевание протекает на фоне резкой активации катаболических и угнетения белково-синтетических про­цессов в клетках, что возникает на фоне нарушения в слизистой оболочке желудка нервно-трофи­ческой регуляции, микроциркуляции, гипоксии и приводит к резкому сни­жению ее резистентности.

Ультраструктурное исследование слизистой оболочки желудка при дуоденальной, желудочной локализации язвы и при предъязвенном состоянии позволило установить, несмотря на существенные отличия, общие черты (гиперфункциональное состояние секреторных и соединительнотканных клеток, нарушения в белково-синтезирующих и энергообразующих структурах клеток, катаболическая направленность процессов в них, нарушения в ультраструктуре базаль­ных клеточных мембран, капилляров и нервных окончаний) и сделать вывод об однонаправленности нарушений, но разной степени их выраженности. Все сказанное дает основание полагать, что существует патогенетическое един­ство язвенной болезни с различной локализацией язвенного процесса и предъязвенного состояния как предболезни, а в некоторых случаях начальной, предъязвенной стадии болезни. Глубокие нарушения структур, ответственных за энергообразование (митохондрий), микроцирку­ляцию (капилляры), активация лизосомальной системы, обнаруженная при язвенной болезни на основе ультраструктурного анализа слизистой оболочки желудка подтвержде­ны нами при проведении гистохимических реакций на ферменты, обеспечи­вающие основные реакции гликолиза и окислительного фосфорилирования, и на ферменты, свидетельствующие о повышенном выходе в цитоплазму лизосомальных гидролаз и отражающие репаративные возможности мезенхимальных элементов.

В слизистой оболочке желудка активность некоторых ферментов, отражающих гликолитические процессы в клетках (лактатдегидрогеназа), как при дуоденальной, так и при желудочной локализации язвы повышена. В то же время активность фермен­тов, отражающих процессы окислительного фосфорилирования (сукцинатдегидрогеназа, АТФаза и в меньшей степени цитохромоксидаза) снижена. При­чем если при желудочной локализации язвы наблюдается равномерное сни­жение в слизистой оболочке желудка активности этих ферментов, то при дуоденальной наблюдается очаговость изменений активности сукцинатдегидрогеназы и особенно цитохромоксидазы. Наряду с резким снижением их активности отмечается очаги повышенной активности, что соответствует местонахождению париетальных клеток, энергообразующий аппарат которых при дуоденальной язве мало по­врежден. При гистохимическом исследовании слизистой оболочки желудка на кислую фосфатазу и арилсульфатазу нами обнаружено выраженное повышение активности этих ферментов, как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язвы, на основании чего можно говорить о повышенном выходе лизосомальных гидролаз, обусловливающих катаболическую направленность процессов в слизистой оболочке желудка. Полученные данные подтверждают ре­зультаты исследований, выполненных на ультраструктурном уровне, о том, что язвенная болезнь сопровождается резким преобладанием катаболических над белково-синтетическими процессами в слизистой оболочке желудка. Последнее может быть свя­зано как с активацией лизосомальнои системы - большого количества всех ее элементов, так и с повышенным выходом в цитоплазму лизосомальных гидролаз.

В результате проведенных гистоэнзимологических исследований слизистой оболочки желудка при язвенной болезни обеих локализаций установлено снижение активности фер­ментов. Поскольку щелочная фосфатаза и АТФаза в слизистой оболочке желудка располагаются, в основном, в стенке капилляров и в молодой грануляционной ткани следует полагать, что снижение их активности в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни свиде­тельствует о сниженных репаративных возможностях соединительной ткани и нарушении микроциркуляции.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в развитии нарушений в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью основное патогенетическое значение имеют нарушения секреторных процессов в париетальных, главных и мукоидных клетках, нервной трофики, микроциркуляции, ведущие к гипоксии и угнетению пластических процессов (снижение синтеза и усиление катаболиз­ма белка), что в совокупности лежит в основе нарушения резистентности - одного из факторов, ответственных за язвообразование. Все это дает основа­ние рекомендовать применение в комплексном лечении больных язвенной болезнью фармакологических препаратов, нормализующих секрецию, слизеобразование, нервнотрофические взаимодействия и функции желудка. Безус­ловно, следует использовать препараты для борьбы с хеликобактериозом, а также в лечебные комплексы желательно включать антиоксиданты и иммуномодуляторы.