Классификация пептической язвенной болезни (И.И. Дегтярева, 1999)

/. Стадии язвенной болезни

• I стадия - предъязвенное состояние (антральный гастрит типа В seu хро­нический первичный гастродуоденит) и легкое течение язвенной болезни (со «светлыми» промежутками между рецидивами от 2 до 7 лет);
• II стадия - язвенная болезнь средней тяжести и тяжелого течения;
• III стадия - осложнения;
• IV стадия - рецидив язвенной болезни после хирургического лечения (резекции желудка, различных видов ваготомий).

//. Выраженность процесса

• A. Язвенноподобная (seu неязвенная) диспепсия.
• Б. Предъязвенное состояние (хронический первичный гастродуоденит, антральный гастрит типа В).
• B. Ulcus pepticum - пептическая язвенная болезнь с наличием язвенного дефекта.

III. Формы язвенных поражений эзофагогастродуоденальной области:

• пептическая язвенная болезнь;
• симптоматические язвы (старческая язва желудка, аллергические язвы, ульцерогенная аденома; стрессовая язва - нервное потрясение, после­операционная, ожог, черепно-мозговая или другая тяжелая травма, уре­мия, состояние после пересадки почки, гипоксия на фоне кровопотери, заболеваний крови, хронической легочной и сердечной недостаточ­ности, пневмонии, атеросклероз аорты и мезентериальных сосудов, су­жение ствола чревной артерии, инфаркт миокарда, цирроз печени, гиперпаратиреоз, гиперплазия гастринпродуцирующих клеток; после применения ульцерогенных препаратов - нестероидных противовос­палительных средств (ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, резер­пина, индометацина, ортофена, олфена, диклофенака натрия), антиби­отиков, не покрытых оболочкой, синтетических глюкокортикоидных гормонов и др.). Часто на фоне ульцерогенных препаратов в случае ге­нетической предрасположенности развивается истинная пептическая язвенная болезнь.

IV. По локализации язвы:

• желудочные (кардиальная часть, малая и большая кривизна, передняя и задняя стенки, антральная часть, привратник);
• двенадцатиперстной кишки (луковичные, внелуковичные, как их раз­новидность - постбульбарные);
• сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• пептические язвы пищевода; пептические язвы тонкой кишки, гастро-энтероанастомоза (после резекции желудка). Большинство хирургов относят их к симптоматическим изъявлениям и объясняют попаданием НСI и пепсина в нетипичные для них местонахождение - тонкую кишку.

V. По тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая.

VI. В соответствии с жалобами: наличие болевого, диспепсического синдрома, скрытое течение.

VII. Варианты клинического течения:

• без сопутствующей патологии;
• с вовлечением близлежащих органов (реактивный панкреатит, дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, хронический холе­цистит, синдром раздраженной толстой кишки с обстипацией, хронический неспецифический реактивный гепатит, жировая дистрофия пе­чени).

VIII. Неосложненная и осложненная язвенная болезнь.
Осложнения в области язвы и области органов:

• в области язвы - перфорация, пенетрация, кровотечение и малигниза-ция;
• в области .органа (перипроцессы) - перигастрит, перидуоденит, перивисцерит, нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка и две­надцатиперстной кишки: стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки (компенсированный, суб- и декомпенсированный).

IX. Фазы болезни:

• активная (период обострения, период неполной ремиссии после зажив­ления язв - соответствует эндоскопической стадии «розового рубца»).
• неактивная (стадия полной ремиссии после заживления эрозивно-язвенных поражений - соответствует эндоскопической стадии «белого рубца»).

X. Последствия перенесенных операций: резецированный желудок, состояние после ваготомии, ушивания перфоративной язвы, постваготомный синдром.

XI. Нарушения функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки (функции - секреторная, кислотообразующая, пепсинообразующая, моторно-эвакуаторная, кислото-нейтрализующая).

XI. Варианты тяжести течения язвенной болезни характеризуются следующими признаками:

• Легкое течение: периоды обострения не чаще одного раза в 1-2 года, клинические проявления выражены не резко, легко поддаются лечению, трудоспособность во время ремиссии сохранена полностью;
• Течение средней тяжести: обострение 1- 2 раза в год, выраженные клини­ческие проявления, требующие более длительного стационарного лечения, в патологический процесс вовлечены, кроме желудка и двенадцатипер­стной кишки, другие органы пищеварения, ремиссия в течение долгого времени является неполной - остаются те или иные проявления заболе­вания, трудоспособность нередко ограничена;
• Тяжелое течение: резко выражены функциональные расстройства и со­ответствующие клинические проявления, которые протекают тяжело, плохо поддаются длительному консервативному лечению, часто наблю­даются различные осложнения, сколько-нибудь стойкая ремиссия от­сутствует, трудоспособность значительно снижена, нередко из-за неэф­фективности терапевтического лечения показано хирургическое вмеша­тельство. Обострение случается несколько раз в год.

Если обострение язвенной болезни наступает 1 раз в год и реже, 1 раз в 2-3 года и при имеющейся в прошлом перфорации и/или кровотечении счи­тается, что течение не легкое, а средней тяжести, а при наличии повторных кровотечений - тяжелое течение. Наличие таких осложнений как пенетра­ция, малигнизация, стеноз выходного отдела желудка или двенадцатиперст­ной кишки характеризуют тяжелое течение заболевания.

Тяжесть течения язвенной болезни после операции зависит от степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем, наличия или отсутствия послеоперационных осложнений, степени компенсации, а также от наличия или отсутствия рецидивов заболевания.

При установлении тяжести течения заболевания целесообразно уделить основное внимание состоянию больного за последние 6 мес; необходимо иметь в виду, что тяжесть течения во многом зависит от правильности прове­дения лечебных мероприятий.

При постановке диагноза диспепсии, хронического первичного гастродуоденита и язвенной болезни необходимо в диагнозе указывать ассоциировано или не ассоциировано заболевание с хеликобактериозом.

В I стадию язвенной болезни по представленной классификации, входит первичный хронический гастродуоденит (предъязвенное состояние), который в большом проценте случаев при правильном лечении не трансформируется в пептическую язву и относится к предболезни. Поэтому у таких больных в истории болезни или амбулаторной карте следует ставить диагноз «хроничес­кий первичный гастродуоденит» (эрозивный бульбит при наличии эрозий в луковице двенадцатиперстной кишки; эрозивный антральный гастрит) и толь­ко при трансформации гастрита типа В (хронического первичного гастродуоденита) в пептическую язвенную болезнь ретроспективно можно сделать заключение, что больной наблюдался во II стадии язвенной болезни. В дан­ном случае хронический первичный гастродуоденит можно трактовать не как предболезнь, а как начальную стадию язвенной болезни. То же мнение мож­но высказать в отношении язвенноподобной (неязвенной) диспепсии и гаст­рита типа В (хронического первичного гастродуоденита), которые внесены в Рубрику классификации «выраженность процесса».

Язвенноподобная диспепсия является функциональным нарушением, а хро­нический первичный гастродуоденит - предболезнью. Поэтому только в случае трансформации неязвенной диспепсии или гастрита типа В в язвенную болезнь, можно говорить о том, что больной наблюдается с начальной стадии пептической язвенной болезни: неязвенной диспепсии или хронического пер­вичного гастродуоденита.

Представленная классификация приемлема при изучении нозологии.

Клиническая картина.

Клинические проявления язвенной болезни многогранны; вариабель­ность их связана с возрастом, полом, общим состоянием организма больно­го, давностью заболевания, частотой обострения, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений. Данные анамнеза и анализ жалоб больного имеют большое значение для распознавания этого заболевания. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся периодич­ностью в течение суток, сезонностью (весенне-осенний период), наличием «светлых» промежутков -отсутствием рецидивов заболевания в течение не­скольких лет (триада Троицкого).

Боль при язвенной болезни инициально связана с приемом пищи: суще­ствует ночная, голодная, боль натощак, ранняя (через 20-30 мин), поздняя (через 1,5-2 ч) после приема пищи (на высоте пищеварения). После рвоты, приема пиши, антацидов, применения грелки, миогенных спазмолитиков, холинолитических средств боль при язвенной болезни уменьшается или ис­чезает.

Единого механизма, обусловливающего возникновение боли, у лиц, стра­дающих язвенной болезнью, нет. Боль может быть вызвана раздражением нервных окончаний дна язвы кислым содержимым или пищей. Стойкое повы­шение кислотности, перевозбуждение блуждающего нерва также могут способ­ствовать возникновению спазмов. Одним из ведущих механизмов развития болевого синдрома является нарушение двигательной функции желудка. В.Н. Иванов (1926) с помощью гастрографии установил, что желудочная боль обус­ловлена своеобразным судорожным состоянием желудка, характеризующимся резким повышением его тонуса, на высоте которого наблюдаются частые и быстрые сокращения (клоникотонус).

Определенное значение в развитии бо­левого синдрома и его выраженности у больных язвенной болезнью имеет на­личие вторичного солярита, как известно, развивающегося при перевозбужде­нии как парасимпатического, так и симпатического отдела вегетативной нер­вной системы. Следует учитывать также роль сопутствующих воспалительных процессов, перигастрита, перидуоденита, наличие дуоденогастрального рефлюкса (заброс желчи в желудок раздражает слизистую оболочку и вызывает спазм привратника).

Ранняя боль типична для локализации язвы в желудке, поздняя - для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке, ночная и голодная боль возможна при обеих локализациях язвенного процесса. Для высоких язв желудка (кардиального отдела) характерна ранняя боль, возни­кающая сразу же после принятия пищи, особенно острой и горячей; бывает ноющая, давящая, распирающая боль, локализующаяся под мечевидным от­ростком или в левом подреберье. Боль иррадиирует вверх по ходу пищевода, отмечаются упорная отрыжка, изжога, поскольку язва часто сочетается с недостаточностью кардии и желудочно-пищеводным рефлюксом. При лока­лизации язвы в области тела и дна желудка (медиогастральные язвы) боль возникает через 20-30 мин после приема пищи, изредка ночью. Особой интенсивности боль достигает при локализации язвы в канале привратника, она возникает через 40 мин - 1 ч после приема пищи. По клиническим про­явлениям пилорическая язва напоминает дуоденальную. Однако интенсив­ность боли, иррадиация в правое подреберье, в спину, за грудину, упорная рвота с большим количеством кислого содержимого, большая потеря в мас­се тела заставляет заподозрить язву пилорического отдела желудка. При ло­кализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или антральном от­деле желудка боль чаще возникает натощак (голодная боль), в ночное время и через 1,5-2 ч после приема пищи (поздняя боль). Боль, как правило, пос­ле приема пищи стихает. Симптом изжоги определяется гиперсекрецией главных желез желудка и/или наличием дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов.

Язвенная болезнь с локализацией язвы в постбульбарной области встре­чается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Упорная боль с иррадиацией в правое плечо, правое или левое подреберье свидетельствует о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей и поджелу­дочной железы. Часто у больных с залуковичными язвами наблюдаются упор­ная рвота и явления холестаза.

На основании характера и времени возникновения боли в зависимости от локализации язвенного дефекта В.Х. Василенко, А.А. Шептулин (1987) предлагают практическому врачу следующую схему:

Язвы субкардиального отдела: прием пищи => ранняя боль (в течение первых 30 мин после еды) => хорошее самочувствие. Язвы средней и нижней трети желудка: прием пищи ==> хорошее само­чувствие (в течение 30 мин - 1 ч) => боль (в течение 1 - 1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка) => хорошее самочувствие. Язвы пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки: голодная боль => прием пищи => хорошее самочувствие в тече­ние 1 - 1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка => поздняя боль. Постоянная боль свидетельствует об осложнениях в виде перипроцессов (перигастрита и перидуоденита) или пенетрации язвы в соседние органы. Отмечается закономерная связь боли с качеством и количеством пищи: обиль­ная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает боль.

Для язвенной болезни характерна сезонность боли (весенне-осенние обо­стрения). Периоды обострения боли сменяются периодами ремиссии, при неосложненной язве даже при отсутствии лечения. Это связано с сезонным изменением реактивности организма, весной - с недостаточной обеспечен­ностью организма витаминами.

Боль чаще всего локализуется в области надчревья, иррадиация боли, не всегда характерная для язвенной болезни, чаще наблюдается при пенетрации язвы. В таких случаях возможно распространение боли в спину (при пенет­рации в поджелудочную железу и сальник), в правую половину грудной клет­ки (при пенетрации в печеночно-дуоденальную связку), в область сердца, за грудину (при кардиальных, т.е. высоко расположенных язвах желудка).

По характеру боль может быть тупой, жгучей, ноющей, приступообраз­ной, резкой, сопровождающейся рвотой. В основе таких состояний лежит периодически нарастающий пилороспазм и гастроспазм с гиперсекрецией.

В период обострения больные чаще занимают удобную позу лежа на пра­вом боку с подтянутыми ногами, часто прибегая к грелке. Большинство боль­ных отмечают усиление боли во второй половине дня и стараются не прини­мать пищу вечером.

Наиболее частыми и ранними симптомами язвенной болезни являются изжога, забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод, ощущение жжения за грудиной, кислого или металлического привкуса во рту. Нередко изжога сочетается с болевым синдромом. Различают позднюю, голодную, ночную изжогу. Механизм возникновения изжоги связан не только с высо­кой кислотностью желудочного сока, но и с верхним гастроэзофагеальным рефлюксом, что обусловлено понижением тонуса кардиального сфинктера. Та­ким образом, изжога, даже мучительная, может быть при низкой кислотности желудочного сока.

Отрыжка, тошнота, рвота, саливация у больных язвенной болезнью встре­чаются несколько реже, чем боль и изжога. Отрыжка чаще бывает при субкардиальной локализации язвы. Рвота связана с болевым синдромом: она обычно возникает на высоте боли (часто больной сам ее вызывает) и приносит больному облегчение. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой. Рвота часто является признаком нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка при стенозе привратника; в таких случаях в рвотных массах содержатся остатки съеденной накануне пищи. Грозным симптомом кро­вотечения является кровавая рвота - гематемезис. У некоторых больных эк­вивалентом рвоты является тошнота с выделением слюны.

Аппетит у больных язвенной болезнью (из-за гиперсекреции в желудке и голодной боли) часто повышен, но у некоторых больных бывает страх перед приемом пищи. В период обострения язвенной болезни наблюдаются потеря в массе тела в связи с усилением катаболических процессов в организме.

При язвенной болезни часто наблюдаются запоры из-за рефлекторной дискинезии толстой кишки на фоне повышенного тонуса блуждающего не­рва, диеты, постельного режима, медикаментозного лечения. Значительно реже у больных язвенной болезнью бывает понос. Он может быть связан с сопутствующим поражением тонкой кишки в результате присоединения хро­нического панкреатита и последующим развитием экзокринной недостаточ­ности поджелудочной железы.

Из других общих симптомов часто наблюдается ипохондрический синд­ром: плохое настроение, раздражительность, легкая утомляемость, расстрой­ство сна. При осмотре полости рта обнаруживают кариозные зубы, пародон­тоз, налет бело-желтого цвета у корня языка, иногда эрозии по краям языка; у значительной части больных изменений при осмотре языка не выявляется. При развитии осложнений язык становится сухим и густо обложенным. Обыч­но при неосложненной язвенной болезни наблюдается гипертрофия нитевид­ных и грибовидных сосочков языка. При прогрессировании гастрита со сни­жением секреции НСI сосочки языка сглаживаются.

При осмотре отмечается втянутость живота, реже - вздутие, при стенозе привратника - перистальтика с антиперистальтикой в связи с повышением моторики желудка. При перкуссии живота отмечается перкуторная болезнен­ность, при перкуссии в надчревье - положительный симптом Менделя, бо­лезненность при поколачивании в regio epigaslrica propria (подложечной обла­сти), чаще при желудочной локализации язвы, и в regio pyloroduodenaleпри язвах, расположенных в привратнике и двенадцатиперстной кишке. В этих же зонах определяется напряжение мышц (верхнее брюшко правой прямой мышцы живота) при дуоденальной локализации язвы. При застое в желудке, что обычно наблюдается при стенозе привратника, удается выявить симптом «шум плеска», описанный В.П. Образцовым, и «хождение кулаков» - волно­образные движения привратника, приподнимающие брюшную стенку. При пальпации определяется болезненность в надчревной области или у мечевид­ного отростка при язвах желудка и в пилородуоденальной зоне при пилородуоденальных язвах, иногда болезненность определяется в дуоденальной точке.

При язвах желудка и язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки пальпаторная болезненность может быть не выражена даже на фоне интенсивной боли. При пенетрации язвы в поджелудочную железу присоединяются симптомы панкреатита: после приема пищи боль не уменьшается, а усиливается, возникают тошнота с позывами на рвоту, отрыжка, неустойчивый стул. Боль приобретает опоясывающий характер или иррадиирует в спину. Появляется боязнь приема пищи из-за боли, непереносимость молочных и жирных про­дуктов, фруктовых и овощных соков. При пальпации определяется болезнен­ность в точке Дежардена (зона проекции желчного пузыря и головки поджелудочной железы), Губергрица-Скульского (панкреатическая точка, характер­ная для проекции хвоста поджелудочной железы), положительные симптомы Мюсси-Георгиевского и френикус слева.

При пенетрации язвы в гепатодуоденальную связку и печень боль появ­ляется вскоре после еды, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и спину. Часто наблюдаются снижение аппетита, сухость во рту, тошнота, иногда рвота по утрам. При пальпации определяются болезненность в зоне Шоффара, положительные симптомы Маккензи, Захарьина, правый Мюсси-Георгиевского и френикус. Пенетрация язвы в сальник сопровожда­ется упорным болевым синдромом с иррадиацией в спину, чаще в одну точку. Как казуистика описаны случаи пенетрации высоких язв желудка в правые отделы сердца. При этом наблюдаются жесточайшая стенокардия, инфаркт миокарда и почти в 100% случаев летальный исход. Обычно диагноз ставится на аутопсии.

Раковому перерождению подвергаются только язвы желудка, злокачествен­ные опухоли слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки встречаются как казуистика. Следует подчеркнуть, что, как показали многолетние исследования В.М. Майорова (1982), частота малигнизации язв желудка в литературе завышена, ибо часто первично-язвенные формы рака (carcinoma ulceriforme) принимают за язву желудка, раковые язвы под влиянием лечения эпителизируются, боль­ных выписывают с «зажившими язвами», а через 1,5-3 года у этих больных определяется III-IV стадия рака желудка. Истинное перерождение язвы в рак (cancer ex ulcere)бывает редко. Обычно у таких больных наблюдаются адина­мия, потеря интереса к жизни, окружающему, снижение массы тела, аппети­та, икота (при кардиальной локализации); клиническая картина стеноза (при антропилорической локализации), но чаще симптомы перерождающегося рака сводятся к болевому (упорному) синдрому, незаживающей в течение двух сро­ков лечения язвы с подрытыми, кровоточащими краями и воспалительным валом вокруг. Необходим гистоморфологический контроль из нескольких кусочков краев окружающей зоны, дна язвы и близлежащего участка.

Особое место занимают так называемые старческие язвы желудка, лока­лизующиеся в проксимальном (суб- или кардиальном) его отделе. Эти язвы симптоматические, трофические, связанные с нарушением микроциркуляции в слизистой оболочке желудка (они возникают на фоне кардиоваскулярных и пульмональных забо­леваний), они не перерождаются, но длительно (до 6 мес.) не заживают и требуют включения в лечебные комплексы препаратов, улучшающих микроцир­куляцию (гастроиепин, эглонил, трентал, кавинтон и др.). В плане дифферен­циальной диагностики необходим гистоморфологический контроль кусочков края язвы, полученных во время прицельной биопсии. Одно из грозных ослож­нений язвенной болезни - кровотечение из язвы. Микрокровотечения (реак­ция на скрытую кровь в кале) не относят к осложнениям, это обычное течение острой фазы рецидива заболевания. Профузные кровотечения возникают на высоте боли и сопровождаются исчезновением боли (снимается спазм), часто сопровождаются рвотой кофейной гущей (хлористоводородный гематин обра­зуется при взаимодействии НСI и гемоглобина), но может быть и без нее. Од­нако непременно бывает черный стул (мелена). При дифференциальной диаг­ностике необходимо исключить применение висмутсодержащих препаратов и красящих веществ (свекла, гречневая каша и др.).

В подростковом и юношеском возрасте язвенная болезнь может протекать бессимптомно, а потом может осложниться кровотечением или перфораци­ей. Чаще язвенная болезнь в этом возрасте начинается с хронического пер­вичного гастродуоденита. Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрас­те часто связана с нарушением гормонального фона и также может начинать­ся кровотечением.

Следует обратить внимание на то, что в период беременности и лактации язвенная болезнь не обостряется. После периода лактации или искусствен­ного прерывания беременности часто возникает рецидив заболевания.

Таким образом, клинические проявления и симптомы язвенной болезни интимно связаны с локализацией процесса, тяжестью течения, возрастом больных и в значительной степени варьируют в зависимости от вовлечения в патологический процесс смежных органов и осложнений заболевания.