Данные объективного исследования.
МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ
ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА госпитальной терапии
Зав.курсом проф. д.м.н. проф.Медведева И.В.
Ассистент к.м.н. асс. Л.В. Белокрылова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фролов Михаил Никитич, 79 лет
Ø Диагноз клинический: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга НК-2 Б. Мерцательная аритмия.
Ø Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка, вне обострения. Полипы желудка. Дискенезия желчевыводящих путей, вне обострения. Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН II. Левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
Куратор:
Якубовская О.М.
Группа 514
Дата курации:
19.10.00-23.10.00
Г. Тюмень 2000г.
Паспортная часть.
Ф.И.О.: Фролов Михаил Никитич
Возраст: 79 лет
семейное положение: женат
пол: мужской
национальность: русский
образование: средне-специальное
место постоянного жительства: г.Тюмень ул. 9 Мая 2-78
место работы: пенсионер (инвалид ВОВ 2 группы)
профессия: электросварщик
Ф.И.О.: адрес, телефон ближайших родствнников: дочь Хохлова Ольга Михайловна проживает там же
Дата поступления: 11 октября 2000 года
Жалобы.
Жалобы на приступы загрудинных болей давящего характера, возникающих после малейших физических нагрузок, сопровождающихся одышкой, чувством страха смерти, приступы удушья в горизонтальном положении, отеки на ногах, ноющие боли в правом подреберье, слабость.
Анамнез заболевания.
С 1983г. стали мучить боли давящего характера за грудиной, связанные с волнением, небольшими физическими нагрузками. В течении полугода боли оставались умеренными, лечение не проводилось. Спустя 2 года от начала заболевания развился сильный приступ загрудинных болей. Был диагностирован острый инфаркт миокарда (1985 год) . После проведенного лечения (больной не помнит какое) - наступило улучшение – боли не беспокоили. В течение многих лет страдает мерцательной аритмией. Постоянно принимает дигоксин, эналаприл, нитросорбид, фуросемид. Настоящее ухудшение в течение 2 месяцев: стала нарастать одышка, появились приступы удушья по ночам. Обратился в поликлинику – амбулаторное лечение без эффекта. Направлен на госпитализацию ССП. Госпитализирован 11 октября 2000 года в кардиологическое отделение 2 ГКБ для коррекции терапии. За время нахождения в отделении отмечает улучшение, терапию переносит хорошо.
Анамнез жизни.
Контакта с туберкулезными больными не имел. На учете в туберкулезном диспансере не состоял.
Инфекционный гепатит, венерические и психические заболевания отрицает.
Вредные привычки.
Курит с молодых лет. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания.
ЯБЖ, полипоз желудка, ЖКБ, правосторонняя паховая грыжа (оперирован в 1957 году), грыжа белой линии живота (оперирован в 1974 году), варикозная болезнь нижних конечностей (оперирован в 1979 году), имеет несколько военных ранений, в 1985г. перенес инфаркт миокарда.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования.
Общее состояние: средней степени тяжести, положение ортопноэ, сознание ясное, в месте и времени ориентируется, при вступлении в контакт адекватен, выражение лица доброжелательное, телосложение правильное, питание пониженное. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, на коже левой голени трофические язвы. Пигментаций не обнаружено, тургор снижен. Ногти не деформированы. Слизистые оболочки губ, носогубного треугольника цианотичные влажные, высыпаний нет. Выраженность подкожной клетчатки снижена, толщина складки на животе на уровне пупка 1 см. Лимфатические узлы – поднижнечелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные и узлы Зоргиуса не пальпируются. Мышцы развиты симметрично соответственно полу и возрасту, тонус и сила не изменены, при пальпации болезненности нет. Костная система: при пальпации костного скелета деформации не отмечается, при перкуссии длинных трубчатых костей болезненности нет, отмечается болезненность при пальпации паравертебральных точек в области грудного отдела позвоночника. Нижние конечности отечны, вены на них варикозно расширены, извиты.
Система дыхания: форма грудной клетки обычной формы, деформаций нет. Правая половина грудной клетки при дыхании симметрична левой, тип дыхания смешанный. Надключичные ямки симметричны, западаний и выпячиваний не наблюдается. Межреберные промежутки нерасширенны, одинаковые по всей грудной клетке. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 24 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки слегка снижена в переднезаднем, а в боковых направлениях эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание проводится во всех отделах симметрично. Сравнительная перкуссия: отмечается ясный легочной звук над всеми полями. Топографическая перкуссия: граница верхнего края правого лёгкого спереди - 3,5 сантиметра над ключицей, левого 3,5 сантиметра над ключицей, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Поля Кернига 6 см. с обеих сторон.
Граница нижнего края легкого:
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| L. mediaclavicularis | 5 м/р | - |
| L. axilaris media | 9 м/р | 10 м/р |
| L. scapularis | 11 ребро | |
| L. paravertebralis | Остистый отросток 11 грудного позвонка |