Ампутация метатарзальных головок плюсневых костей

При остеоартрите II-IV плюснефаланговых суставов с остеомиелитической деструкцией головки плюсневой кости осуществляется резекция сустава. Доступ к нему проводят через дорсальный разрез либо через свищевой или язвенный дефект. Сухожилия иссекаются. К головке плюсневой кости приближаются последовательно и резекцию выполняют на уровне шейки. Края опилов костей, составляющих сустав, должны быть конгруэнтными и гладкими. Полость операционной раны обрабатывается антисептиками. Рана дренируется и ушивается единичными П-образными швами. После резекции любой части стопы происходит перераспределение давления. При образовании язв у других плюснефаланговых суставов ставится вопрос о метатарзальной резекции стопы.

Трансметатарзальная ампутация стопы

Популярность трансметатарзальной ампутации обусловлена тем, что эта операция имеет большую вероятность успешного заживления раны, чем удаление отдельного гангренозного пальца (рис.4).

Рис. 4

Схема трансметатар-зальной резекции стопы

Данная операция показана двум группам пациентов с сахарным диабетом:

- больным с хорошим кровоснабжением стопы на фоне нейропатии и инфекции с поражением дистальной части стопы;

- больным с ишемической формой диабетической стопы, имеющих ограниченную гангрену большей части пальцев или гангрену дистальной части стопы.

Для закрытия культи стопы предпочтителен длинный подошвенный лоскут. В этой ситуации дорсальный поперечный разрез производится на уровне середины диафиза плюсневых костей. Закрытие раны производится единичными швами с предварительным дренированием полости раны трубчатым дренажом.

Ампутации на уровне Лисфранка или Шопара

Об ампутациях стопы на уровнях, предложенных Лисфранком и Шопаром, сохранились сообщения более 200-летней давности. Эти операции, как полагают многие авторы, не должны иметь место в подиатрической и ортопедической практике, поскольку они могут привести в последующем к различным вариантам деформации культи стопы, для устранения которых требуются дополнительные оперативные вмешательства (рис. 5).

Рис. 5

Схема операции по Лисфранку (1) и по Шопару (2).

При операции по Лисфранку выполняется экзартикуляция в предплюсно-плюсневых суставах. Лоскуты выкраиваются таким образом, чтобы закрыть торец культи с использованием плантарных мышц. При операции по Шопару экзартикуляция производится в art. talonavicularis и art. calcaneocuboideus, с сохранением тех же принципов формирования лоскутов.

Эти операции выполняют, если гнойно-некротическое поражение делает невозможным другие виды дистальных ампутаций. Как и при метатарзальной резекции, используется удлиненный подошвенный лоскут, длина которого позволяет закрыть раневую поверхность торца культи. Если плантарный лоскут скомпрометирован, применяют тыльный лоскут, но при этом вероятность осложнений возрастает. Обязательным правилом остается тщательное удаление всех сухожилий и суставных поверхностей.

Наиболее частыми осложнениями после этих операций являются формирование контрактур голеностопного сустава в equinus и equinovarus положении, а также образование плантарных трофических язв. С целью профилактики этих осложнений выполняется удлинение или пересечение ахиллова сухожилия, фиксация сухожилий разгибателей стопы к надкостнице таранной кости. В послеоперационном периоде обязательно используется иммобилизация.

Ампутации на уровне голени

Ампутация на уровне голени является методом выбора при лечении распространенной гангрены или в связи с утратой опорной функции (некроз большей части подошвенной кожи, включая и пяточную область, незаживающие обширные трофические язвы стопы и т.д.) нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

При выработке показаний к высокой ампутации немаловажное значение имеет правильный выбор уровня ампутации. С одной стороны, при дистальных ампутациях ишемизированной конечности всегда имеются опасения некроза культи, с другой - культя с сохранением коленного сустава в функциональном отношении обладает значительными преимуществами перед ампутациями более проксимальных уровней. Мы не разделяем мнения, что заживление культи ниже коленного сустава достигается менее часто, чем после ампутации на уровне бедра. Наш опыт позволяет утверждать, что высокая ампутация из-за травматизации большой группы мышц бедра далеко не всегда избавляет больного от осложнений. В то же время смертность в раннем послеоперационном периоде при высоких ампутациях значительно выше, чем при дистальных и достигает соответственно 30 % - выше коленного сустава и 7 % - ниже коленного сустава (J. Apelqvist и соавт., 1993)

В настоящее время наиболее часто используется лоскутный способ ампутации голени. По характеру пластики культи голени операции подразделяются: операцию с формированием более длинного заднего кожно-фасциального лоскута; операцию с формированием удлиненного заднего кожно-мышечного лоскута по Бюржесу.

Способ кожно-фасциальной ампутации голени в верхней трети заключается в следующем: дугообразным разрезом от головки малоберцовой кости до медиального края большеберцовой кости выкраивают передний малый лоскут вместе с надкостницей; затем формируют задний кожно-фасциальный лоскут, который больше переднего на 2/3; берцовые кости перепиливают на 2 см проксимальнее вершины переднего лоскута; производят резекцию гребня большеберцовой кости; одномоментно пересекают мышцы на уровне костных опилов. Техника последующих этапов операции типичная (О.А. Ким и соавт., 1996).

В отличие от кожно-фасциальной ампутации голени операция по Бюрже выполняется с включением в задний лоскут подлежащих мышц, которые используются в закрытии костных опилов.

У больных с окклюзирующими поражениями магистральных сосудов нижних конечностей заживление раны культи голени протекает в условиях ишемизированных тканей. Наиболее частые послеоперационные осложнения (некроз тканей, нагноение раны, флегмона культи голени) у больных с окклюзией поверхностной бедренной и подколенной артерий. У больных с сохраненным магистральным кровотоком по глубокой бедренной артерии в области коленного сустава развивается сеть кровеносных сосудов, обеспечивающих коллатеральное кровообращение, необходимое для жизнедеятельности тканей в верхней трети голени. В этих условиях наиболее васкуляризована m.gastrocnemius. При этом m.soleus, питающаяся из a.tibialis posterior, находится в условиях ишемии и содержит участки микронекрозов. Благодаря адекватной васкуляризации m.gastrocnemius при ампутации голени возможно формирование заднего икроножного кожно-мышечного лоскута. На основе изложенного в Институте хирургии им. А.В.Вишневского разработана и применяется операция ампутации голени на уровне верхней трети (В.А.Митиш, А.М.Светухин), выгодно отличающаяся от предыдущих. Техника операции: по боковым поверхностям культи голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Формируют задний кожно-мышечный лоскут, включающий икроножную мышцу. При этом широко выделяют культю камбаловидной мышцы и отсекают ее от места проксимального прикрепления. После ее экстирпации широко обнажаются основной сосудистый пучок и нервные стволы, что позволяет обработать их максимально атравматично на необходимом уровне. Образовавшееся пространство позади культи большеберцовой кости дренируют 1-2 перфорированными силиконовыми трубками. Культю голени формируют, закрывая культи берцовых костей задним икроножным кожно-фасциальным лоскутом.

При гнойно-деструктивном поражении малоберцовой кости или проксимального межберцового синдесмоза малоберцовую кость удаляют, суставной хрящ на большеберцовой кости резецируют долотом, а в ложе малоберцовой кости с целью профилактики гонита имплантируют пластину биодеградируемой гентамицинсодержащей коллагеновой губки TГентациколL.

Преимущества данной операции:

1. Лучшее кровоснабжение заднего лоскута за счет сохранения коллатерального кровотока через икроножную мышцу в случае окклюзии подколенной артерии, что обеспечивается коллатеральной связью из бассейна глубокой бедренной артерии.

2. Удаление афункциональной камбаловидной мышцы как источника возможных осложнений вследствие ее кровоснабжения только заднеберцовой артерией, что в условиях окклюзии подколенного сегмента приводит к ее ишемии.

3. Возможность тщательной ревизии и перевязки сосудистого пучка на необходимом уровне.

4. Мобилизация и удаление нервного пучка на возможно проксимальном уровне без натяжения, т.е. без дополнительной травмы, что обусловливает снижение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде.

5. Снижение тургора и эластичности мягких тканей, атрофия мышц приводят к чрезмерной подвижности кожи и мягких тканей относительно друг друга. Все это способствует плохой фиксации протеза на культе, увеличению поршнеобразных движений при ходьбе. Удаление же камбаловидной мышцы способствует уменьшению степени мышечной редукции культи и тем самым в определенной степени предотвращает указанные осложнения.

При первичной ампутации голени с формированием короткой культи малоберцовую кость не удаляют. С этими обстоятельством связано то, что через несколько лет из-за развития атрофии мягких тканей образуется выстояние латерального мыщелка большеберцовой кости. Культя становится конусной, в области мыщелка возникают трофические изменения кожи.

В настоящее время дефибуляцию проводят только при реконструктивных операциях на очень короткой культе при резком вальгусном отклонении малоберцовой кости, затрудняющем протезирование, и в случае ее гнойного поражения с вовлечением межберцового сустава. Малоберцовая кость удаляется экстрапериостально без вскрытия коленного сустава.

Ампутации на уровне бедра

При распространенной гангрене нижней конечности (с вовлечением в процесс и голени), развившейся в результате выраженной ишемии, с прогрессирующей интоксикацией необходима первичная ампутация, которую следует выполнять по неотложным жизненным показаниям. В условиях выраженного нарушения артериального магистрального кровотока конечности операцией выбора является ампутация нижней конечности на уровне бедра.

При первичной экстренной или срочной ампутации применяется лоскутный вариант ампутации. Перед перепиливанием кости надкостница круговым надрезом пересекается, слегка сдвигается дистальнее. Острые края кости сглаживаются рашпилем, незначительно удаляют надкостницу, чтобы не травмировать. Грубое удаление надкостницы в области опила культи бедренной кости может повлечь за собой образование концевого костного секвестра и, как правило, нагноения, что требует в последующем дальнейшего оперативного лечения (реампутации). После ампутации конечности необходимо добиться тщательного гемостаза. Крупные и средние сосуды должны быть изолированы от окружающих их тканей и тщательно коагулированы, перевязаны или прошиты. Захват сосуда en masse зажимом или грубое прошивание может приводить к формированию вторичных некрозов мягких тканей в раннем послеоперационном периоде. Ампутационная рана не зашивается с целью дальнейшего контроля состояния мягких тканей и местного консервативного лечения. Кость закрывается мышцами или TГентациколомL. В случае стабильного послеоперационного течения культя ушивается за счет наложения первично-отсроченных или ранних вторичных швов.

В плановом порядке ампутация конечности на уровне бедра производится только лоскутным способом, пересечение мягких тканей осуществляется послойно с одновременным гемостазом. Операция завершается дренированием раны перфорированной трубкой и формированием культи.

Мы считаем целесообразным с целью профилактики гематом применение дренажей с последующим их промыванием растворами антисептиков.

В заключение следует подчеркнуть, что правильно сформированная культя стопы с сохранением опорной функции позволяет пациенту оставаться самостоятельным и подвижным. Это очень важный фактор, если учесть, что в последующем развивается деформация или нарушение магистрального артериального кровотока и на противоположенной конечности. Ампутации, выполняемые ниже коленного сустава, позволяют быстрее восстанавливать больных и проводить раннюю TуспешнуюL реабилитацию.