Методы местного лечения послеоперационных ран стопы

Во время операции и в послеоперационном периоде в лечении гнойных ран стопы широко применяются методы дополнительной физической обработки раневой поверхности:

- пульсирующей струей растворов антисептиков;

- обработка раны ультразвуком в растворе антисептика.

Каждый из этих методов способствует очищению раны от некрозов, снижению микробной обсемененности тканей.

Местное медикаментозное лечение - одно из важных компонентов лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. Оно должно только дополнять хирургическое лечение, но не заменять его. Важность этого лечения обусловлена тем, что хирургическим путем при обширных флегмонах не удается полностью очистить рану за один этап. В таких случаях этапные хирургические обработки дополняются местным медикаментозным лечением.

В период острого воспаления (1-я фаза раневого процесса) применяются препараты, обладающие выраженными антимикробными свойствами, малой токсичностью и широким спектром действия: антисептики (йодовидон, йодопирон, фурагин, диоксидин, хлоргексидин), мази на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь), препараты на основе гелевина- лизосорб. В состав лизосорба включены антисептик диоксидин, протеолитический фермент- террилитин, что способствует устранению острого воспаления, очищению ран от гнойно-некротических наложений.

Очищение раны от некротических тканей, уменьшение количества отделяемого, ликвидация перифокального отека и инфильтрации наряду со снижением температуры тела и улучшением состояния больного свидетельствует о переходе 1-й фазы раневого процесса во 2-ю - фазу регенерации. Этому соответствует снижение количества микробов в ране ниже критического уровня (105 микробных тел в 1 г ткани), положительная динамика цитограмм и других лабораторных показателей, включая стабилизацию уровня сахара крови.

Следует подчеркнуть, что проявления сахарного диабета, связанные с гипер - и гипогликемическими состояниями, также сказываются на клеточных механизмах заживления ран:

1) замедление сроков эпителизации;

2) задержка контракции раны;

3) задержка появления грануляций в ране;

4) нарушение хемотаксиса фагоцитов;

5) снижение функциональной активности фагоцитов поглощать и убивать микроорганизмы в ране;

6) замедление синтеза коллагена;

7) снижение способности эритроцитов к деформации, что ухудшает капиллярный кровоток при любом поражении сосудов.

В связи с этим у больных сахарным диабетом целесообразно применять препараты, активизирующие репаративные процессы в ране, тем самым способствуя росту грануляций и ускорению эпителизации. Необходимо также, чтобы эти препараты надежно защищали грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавляли вегетирующую в ране микрофлору, улучшали условия регионарной микроциркуляции и обменных процессов в тканях. В связи с этим патогенетически обосновано применение белковых и белково-липополисахаридных композиционных препаратов:

- дигиспон (препарат на основе коллагена, сшитого поливинилового спирта и диоксидина 5%);

- альгикол (препарат на основе коллаген-альгинатных композиций - коллаген, сшитый глутаровым альдегидом);

- альгикол АКФ

(коллаген с содержанием фурагина калия 5%)

- коллахит Ф (препарат на основе коллаген-хитозановых композиций с содержанием фурагина калия 5%);

- гентоцикол (коллагеновая губка с добавлением гентомицина).

Среди препаратов, стимулирующих обменные процессы в тканях, практическое значение имеют солкосериловая мазь/желе, актовегиновая 5% мазь/желе.

Ампутации

За последние 20 лет отношение хирургов к ампутациям у больных сахарным диабетом изменились в сторону стремления к максимально возможному сохранению конечности. С одной стороны, при дистальных ампутациях ишемизированной конечности всегда имеются опасения некроза культи, с другой - культя с сохранением коленного сустава в функциональном отношении обладает значительными преимуществами перед ампутациями более проксимальных уровней.

Кроме этого, летальность у больных сахарным диабетом после высоких ампутаций в течение последующих 3 лет колеблется от 40 до 57%; в течение 5 лет - от 50 до 75%. В этой же группе больных ампутация на противоположной конечности выполняется в пределах первых 5 лет у 50 - 66%. Эти цифры объясняют стремление хирургов к поиску новых методов консервативного и хирургического лечения, направленных на локальное снижение уровня ампутации (J. Apelqvist и соавт., 1993).

Стремление к максимальному сохранению конечности приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений (некроз мягких тканей, нагноение послеоперационной раны и т.д.). С целью профилактики этих осложнений применяются различные методы исследований, направленные на уточнение адекватного уровня ампутации.

Решение об оптимальном уровне ампутации должно базироваться на основании следующих исследований:

1. Клинические данные

2. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей

3. Артериография

4. Метод радиоизотопного накопления

5. Рентгенография стопы

6. Компьютерная томография.

Клиническое исследование и данные операционной ревизии гнойно-некротического очага позволяют дать представление о степени ишемии и обширности некротического поражения конечности. Эти данные дополняют методы лучевой диагностики. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей позволяет дать качественную характеристику артериального кровотока на разных уровнях пораженной конечности. Оценка плече-лодыжечного индекса при адекватном кровотоке составляет 1.0, значения уровня индекса свыше 0,45 используют как критический при выборе уровня ампутации (при отсутствии склероза Маккенберга артериальной стенки, когда значения индекса носят завышенный характер). Данные транскутанного напряжения кислорода, полученные на разных уровнях конечности, свидетельствуют о насыщении тканей кислородом (пороговое значение составляет 25-30 мм.рт.ст.). Артериография позволяет оценить степень, уровень и протяженность стеноза (окклюзии) артерий, выраженность коллатерального кровотока. Характеристика кровотока методом радиоизотопного накопления основана на расчете клиренса изотопа, поскольку скорость кровотока коррелирует со скоростью исчезновения препарата.

В настоящее время ни один из этих методов не является абсолютным и лишь опосредованно отражает степень васкуляризации тканей. Полученные результаты исследований должны интерпретироваться в сопоставлении с клиническими данными.

Заключительное решение относительно уровня ампутации делается на основании комплексной оценки степени ишемии на разных уровнях конечности, а также с учетом распространенности гнойно-некротического процесса.

Показания к ампутации

- обширные ишемические некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области;

- влажная гангрена стопы с распространением инфекции на проксимальные отделы конечности;

- гнойно-деструктивные артриты стопы;

- длительно существующие, обширные трофические язвы подошвенной поверхности стопы в сочетании тяжелыми деструктивными формами остеоартропатии;

- критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом, не поддающаяся консервативной терапии, и при невозможности хирургической сосудистой коррекции.

Основные принципы ампутации

Ампутации у больных сахарным диабетом с крайне низким уровнем кровообращения должны рассматриваться после решения вопроса о возможности сосудистой реконструкции и уточнения объема поражения конечности. Техника оперативного вмешательства базируется на принципах реконструктивной хирургии. Ампутации на любом уровне выполняются лоскутным способом. Мягкие ткани рассекаются с минимальным повреждением подкожной клетчатки. Они не должны браться грубо инструментом, недопустима также сверхусердная тракция тканей. Кости пересекаются острым инструментом транспериостально, край опила дополнительно шлифуется рашпилем.

Мягкие ткани над костным опилом ушиваются без натяжения. В случае дефицита мягких тканей при достаточной длине культи кости выполняют дополнительную концевую резекцию. Раны на неопорной поверхности культи стопы при недостатке покровных тканей могут быть закрыты свободным расщепленным аутодермотрансплантатом. В остальных случаях используется один из методов полнослойной пластики васкуляризованными лоскутами. Формирование культей целесообразно производить с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала и наложением глубоких и поверхностных П-образных съемных швов.

Операцию завершаем наложением проточно-аспирационного дренирования перфорированной трубкой.

У пациентов с тяжелым распространенным гнойным поражением операционная рана после ампутации не ушивается. Культя кости укрывается окружающими тканями либо биодеградируемой гентамицинсодержащей губкой TГентациколL. После полного купирования острого воспаления и стабилизации общего состояния больного культя формируется за счет наложения вторичных швов. Швы на стопе должны располагаться дорсально не выходя на функциональные поверхности.

Наиболее частые ранние осложнения:

- нагноение послеоперационной раны, особенно у больных с нарушенным магистральным периферическим кровообращением;

- гематома, которая замедляет заживление раны и благоприятна для развития микрофлоры;

- некроз краев раны вследствие недостаточности кровообращения, обусловленного либо поражением магистральных сосудов, либо избыточным натяжением краев раны.

Среди поздних осложнений встречаются контрактуры суставов, фантомные боли, equinus - деформации.

Ампутации пальцев стопы

Показаниями к ампутации пальцев у больных сахарным диабетом являются: сухая или влажная гангрена фаланги, всего пальца; сухие некрозы одной из поверхностей пальцев, гнойно-деструктивные остеоартриты и остеомиелит костей пальцев. Ампутация пальцев производится в один этап (при сухой, четко отграниченной гангрене), либо в несколько этапов (при влажной гангрене и распространенности воспалительного процесса в проксимальном направлении) (рис.3)

Рис.3.

Схемы экзартикуляции пальцев стопы.

Условиями для проведения ампутации являются: восстановление местного адекватного кровообращения консервативными или хирургическими мероприятиями, наличие достаточного количества жизнеспособных мягких тканей для закрытия раны под культей кости без малейшего их натяжения.

Ампутации как пальцев, так и стопы проводятся лоскутным способом. В зависимости от локализации некротического очага применяются лоскуты тыльной, подошвенной или боковых поверхностей. Культи костных фаланг и плюсневых костей закругляются, чтобы не было острых фрагментов, создающих условия повышенного давления, что является причиной возникновения вторичных некрозов мягких тканей, трофических язв. Экзартикуляция пальцев не должна приводить к повреждению капсулы непораженных близлежащих суставов. Сухожилия пересекаются наиболее проксимально. Все сесамовидные косточки при экзартикуляции пальцев удаляются. Во время формирования культи полость раны ликвидируется редкими швами с использованием синтетических рассасывающихся нитей. Края раны ушивают П-образными швами, проводимыми в пределах дермы.

При остеоартрите межфалангового сустава выполняется радикальная хирургическая обработка гнойного очага без ампутации пальца. Все инфицированные участки кости резецируются через продольный медиальный разрез или через разрез, определяющийся наличием и направлением гнойного свища. Рана остается открытой и ведется под повязками либо ушивается с дренированием ее полости перфорированной трубкой, подключенной на активную аспирацию.

Ампутации I и V пальцев приводят к частичной потере функции стопы. Необходимо стремиться по возможности сохранить даже небольшую культю основной фаланги, особенно I пальца, т.к. удаление его вызывает трудности у пациента при ходьбе (отсутствие толчковой функции) и при балансировке.

В случае распространения зоны некроза на параартикулярные ткани плюснефалангового сустава производится экзартикуляция пальца с резекцией головки плюсневой кости. В этой ситуации возможно использование жизнеспособных тканей пальца в качестве материала для закрытия образующегося раневого дефекта. Формирование кожно-фасциального лоскута из тканей пальца возможно также при ограниченном его поражении.