Консервативные методы лечения

Ключом к лечению больных с тяжелыми гнойно-некротическими формами диабетической стопы является участие в лечебном процессе группы специалистов, в которую должны быть включены: хирург гнойного отделения, сосудистый хирург, эндокринолог, терапевт, анестезиолог-реаниматолог, подиатр. Наиболее важным членом этой команды является сам пациент, который должен быть убежден в том, что регулярный уход за стопой снижает шанс развития язв и других катастрофических последствий, приводящих к ампутации.

Консервативное лечение должно быть направленно на:

- компенсацию сахарного диабета

- антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры

- купирование явлений критической ишемии стопы

- симптоматическую терапию с учетом сопутствующих заболеваний

- местное лечение диабетической стопы.

Вопросы, связанные с коррекцией углеводного обмена, являются одними из основных, поскольку сроки заживления ран на фоне некомпенсированного сахарного диабета имеют тенденцию к значительному удлинению. При коррекции уровня гликемии осуществляли перевод больных на дробное введение инсулина короткого действия. В наиболее тяжелых случаях следует проводить комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно) под контролем гликемии.

Перед хирургическим вмешательством необходимо достигнуть полного контроля гликемии с поддержанием уровня сахара в пределах Tхирургической зоныL между 100 - 180 мг/%

(5,5 - 10,0 ммоль/л). Умеренное повышение сахара крови не является опасным для пациента, в то время как достижение нормогликемии после хирургической обработки гнойного очага может способствовать развитию гипогликемии с тяжелыми последствиями (S.Perl, I.Kanat, 1988)

Антибактериальная терапия больных с различными формами диабетической стопы является одним из важных компонентов консервативного лечения. Показанием к назначению антибактериальной терапии служит наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину кожи; наличие перифокального воспаления; наличие целлюлита в глубине раневого дефекта; неприятный запах в области раны; лихорадка, связанная с наличием очага воспаления; глубокий и обширный гнойно-некротический очаг.

В выборе антибиотиков придерживаются следующих теоретических позиций:

- возможные дефекты функции лейкоцитов - применение только бактерицидных препаратов;

- длительное заживление раны - проводить длительный курс антибактериальной терапии;

- нарушение периферического магистрального кровотока - использовать высокие дозы антибиотиков, обычно парентерально;

- нефропатия - исключить нефротоксичные препараты;

- полимикробная инфекция - использовать антибиотики широкого спектра действия, включая препараты, активные против анаэробных микроорганизмов (Perl S.,Kanat I.,1988).

Целенаправленный выбор антибиотиков должен основываться на данных, полученных при глубоких биопсиях гнойного очага. Длительность антибактериальной терапии у пациентов с глубокими некрозами или гангреной на фоне адекватного хирургического лечения должна составлять в среднем 4 недели парентерально, а вместе с энтеральным - до 10 недель с применением высоких доз препарата. При эмпирической антибактериальной терапии, до получения чувствительности микрофлоры, следует тщательно следить за динамикой состояния гнойного очага, а также назначать антибиотики широкого спектра действия с учетом возможного присутствия в очаге анаэробных микроорганизмов. Для этих целей применяют cefoxitin, cefotetan, ceftizoxime, clindamycin, imipenem. В более позднем периоде назначают антибиотики на основании данных чувствительности микрофлоры (E. Wheat и соавт., 1986).

Консервативная терапия у больных с ишемической и смешанной формами стопы должна быть направлена на:

- компенсацию сахарного диабета;

- купирование явлений критической ишемии стопы;

- подготовку микроциркуляторного русла пораженной конечности;

- профилактику инфекционных осложнений.

Эти вопросы будут рассмотрены в соответствующих разделах монографии.

Попытки, направленные на сохранение конечности, требуют длительного (1,5-3 месяца) курса комплексного лечения, включающего целенаправленную интенсивную терапию в до- и послеоперационном периоде, лечение сопутствующих заболеваний, других поздних осложнений сахарного диабета.

Большое значение в лечение этих больных имеет выбор адекватного анестезиологического пособия. Выбор метода анестезии проводится с учетом влияния анестетика, степени тяжести сахарного диабета, а также выраженности нарушений гомеостаза и характера гнойно-некротического очага. При выборе метода общей анестезии необходимо достижение наиболее полной блокады стрессовой реакции организма, приводящей к выбросу контринсулярных гормонов и повышению уровня глюкозы в крови.

У пациентов с тяжелой полиорганной недостаточностью применяли интубационный наркоз.

Операции на стопе (хирургическую обработку или пластическое закрытие раны) осуществляли под проводниковой \ эпидуральной анестезией или внутривенным наркозом с сохранением спонтанной вентиляции. При проведении анестезии с сохранением спонтанной вентиляции отдавалось предпочтение сочетанию фентанила, седуксена и кетамина с сомбревином (в стандартных дозировках), оказывающих разнонаправленное влияние на дыхание и гемодинамические показатели. Стимулирующее действие кетамина на симпатоадреналовую систему предупреждается включением седуксена (реланиума) в премедикацию и внутривенным введением интраоперационно. При тяжелой форме диабетической нефропатии и микроангиопатии в сочетании с поражением сердечно-сосудистой системы методом выбора обезболивания была проводниковая анестезия.

Реконструктивные операции проводились либо в условиях эпидуральной анестезии, либо эндотрахеального наркоза.

Контроль адекватности уровня анестезии осуществлялся с помощью мониторинга показателей гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений), ЭКГ, пульсоксиметрии, капнографии, лабораторного контроля уровня глюкозы и кислотно-щелочного равновесия (А.А. Звягин и соавт., 1996).