Тактика хирургического лечения гонойно-некротических форм диабетической стопы

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГОНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

А.М.Светухин, А.Б.Земляной, В.А.Митиш

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Сахарный диабет известен по документам времен античности. Это заболевание протекает с различными осложнениями. Одно из наиболее значимых - это поражение нижних конечностей. С тех пор и до недавнего времени ампутация конечности являлась обычным финалом такого осложнения. В настоящее время проблемы, связанные с диабетической стопой, остаются наиболее частой причиной нетравматических ампутаций конечности, лишения трудоспособности, требуют больших материальных затрат для лечения и реабилитации пациентов.

Клиническая картина

Учитывая, что в возникновении диабетической стопы принимают участие нейропатия, нарушение артериального, магистрального и микроциркуляторного кровотока, инфекция, осложнения диабетической стопы можно разделить на три основные формы: нейропатическая инфицированная форма, ишемически-гангренозная форма и смешанная форма (Pereira E.,1989, Morell B.,1990)

В основе нейропатической инфицированной формы диабетической стопы лежит развитие диабетической полинейропатии (Boulton A.,1992). Полинейропатия обусловливает нарушение чувствительной, моторной и вегетативной иннервации. В связи с этим различные мелкие повреждения стопы остаются незамеченными больными. Нейропатический процесс вызывает атрофию внутренних мышц стопы с последующей ее деформацией. Деформированная стопа вследствие чрезмерного сдавления обувью, а также неправильной походки приводит к образованию мозолей, а в точках наибольшей нагрузки - к трофическим язвам. Типичные повреждения образуются в области плюснефаланговых суставов подошвенной поверхности стопы, на боковых поверхностях стопы и на тыльной поверхности пальцев. Образование омозолелостей происходит в зонах повышенного механического давления и постоянного трения на стопе. Кожа в зоне мозолей в значительной степени инфицирована, интенсивность микроциркуляторного кровотока в ней снижена, а частые микротравмы приводят к образованию трофических язв или к формированию глубоких абсцессов и флегмон. Наличие деформированных ногтевых пластинок, травмирующих край ногтевого ложа и околоногтевой валик, а также неаккуратное их обрезание приводят к повреждению кожи, что создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса и быстрого распространения инфекции. Присоединение инфекции на фоне имеющихся деформаций стопы, микротравм или трофических язв является типичной чертой невропатической инфицированной формы диабетической стопы.

Нейропатическая инфицированная стопа теплая, умеренно гиперемирована, отечная. Пульс на периферических артериях конечности сохранен. На подошве и в типичных местах имеются мозоли, потертости, кровоизлияния, язвы. При значительном отеке пульс на стопе пальпаторно ослаблен или отсутствует, однако признаков ишемии нет, пульс на контралатеральной конечности сохранен. Развившееся гнойное поражение не имеет четких границ, быстро распространяется в проксимальном направлении, охватывая практически все анатомические отделы стопы. В этой группе наиболее характерны такие клинические формы гнойного поражения, как абсцесс, флегмона или влажная гангрена (рис.1).

В противоположенность этому при ишемической форме диабетической стопы начало заболевания нередко связано с появлением болевого синдрома в нижних конечностях по типу перемежающейся хромоты, позднее присоединяются боли и в ночное время. В анамнезе курение, ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда), артериальная гипертензия и т.д. Изменения на стопе происходят на фоне ухудшения артериального магистрального кровотока. Некротические поражения часто появляются самостоятельно, без видимых местных причин, по типу сухого некроза. Зоны поражения чаще располагаются на пальцах (дистальные фаланги) или на пяточной области. Ишемические язвы длительно существуют и не имеют тенденции к заживлению. Таким образом, в клинике данной формы ведущим процессом является нарушение магистрального артериального кровотока и некротические изменения тканей по типу сухой гангрены (рис. 2).

В основе смешанной формы диабетической стопы лежит развитие одновременно диабетической полинейропатии и макроангиопатии. Ведущие проявления зависят от преобладания одного из рассмотренных патологических механизмов, которые взаимоотягощают друг друга. В этих условиях механизмы отграничения местного инфекционного процесса наиболее ослаблены, в связи с этим вероятность ампутации особенно велик у этой категории больных.

Все указанные клинические формы диабетической стопы могут проявляться с различными вариантами инфекционно-некротического процесса. В зависимости от этого различают следующие степени поражения (Wagner F. 1981):

0- язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии;

1- поверхностная язва без признаков инфицирования;

2- глубокая язва, но без вовлечения в процесс костной ткани;

3- глубокая язва с образованием абсцесса, с вовлечением в процесс костных структур;

4- ограниченная гангрена (пальца или части стопы);

5- гангрена всей стопы.

Вопросы диагностики и тактики лечения различных форм диабетической стопы будут рассмотрены в данной работе.

Смешанная форма

Тактика хирургического лечения смешанной формы Tдиабетической стопыL зависела от преобладания либо ишемии конечности, либо ее гнойно-некротического поражения и включала те же принципы, описанные ранее (нейропатическая и ишемически-гангренозная формы). Недостаточное насыщение кислородом тканей стопы требовало обязательного проведения консервативной коррекции артериального кровотока.

Ампутации

За последние 20 лет отношение хирургов к ампутациям у больных сахарным диабетом изменились в сторону стремления к максимально возможному сохранению конечности. С одной стороны, при дистальных ампутациях ишемизированной конечности всегда имеются опасения некроза культи, с другой - культя с сохранением коленного сустава в функциональном отношении обладает значительными преимуществами перед ампутациями более проксимальных уровней.

Кроме этого, летальность у больных сахарным диабетом после высоких ампутаций в течение последующих 3 лет колеблется от 40 до 57%; в течение 5 лет - от 50 до 75%. В этой же группе больных ампутация на противоположной конечности выполняется в пределах первых 5 лет у 50 - 66%. Эти цифры объясняют стремление хирургов к поиску новых методов консервативного и хирургического лечения, направленных на локальное снижение уровня ампутации (J. Apelqvist и соавт., 1993).

Стремление к максимальному сохранению конечности приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений (некроз мягких тканей, нагноение послеоперационной раны и т.д.). С целью профилактики этих осложнений применяются различные методы исследований, направленные на уточнение адекватного уровня ампутации.

Решение об оптимальном уровне ампутации должно базироваться на основании следующих исследований:

1. Клинические данные

2. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей

3. Артериография

4. Метод радиоизотопного накопления

5. Рентгенография стопы

6. Компьютерная томография.

Клиническое исследование и данные операционной ревизии гнойно-некротического очага позволяют дать представление о степени ишемии и обширности некротического поражения конечности. Эти данные дополняют методы лучевой диагностики. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей позволяет дать качественную характеристику артериального кровотока на разных уровнях пораженной конечности. Оценка плече-лодыжечного индекса при адекватном кровотоке составляет 1.0, значения уровня индекса свыше 0,45 используют как критический при выборе уровня ампутации (при отсутствии склероза Маккенберга артериальной стенки, когда значения индекса носят завышенный характер). Данные транскутанного напряжения кислорода, полученные на разных уровнях конечности, свидетельствуют о насыщении тканей кислородом (пороговое значение составляет 25-30 мм.рт.ст.). Артериография позволяет оценить степень, уровень и протяженность стеноза (окклюзии) артерий, выраженность коллатерального кровотока. Характеристика кровотока методом радиоизотопного накопления основана на расчете клиренса изотопа, поскольку скорость кровотока коррелирует со скоростью исчезновения препарата.

В настоящее время ни один из этих методов не является абсолютным и лишь опосредованно отражает степень васкуляризации тканей. Полученные результаты исследований должны интерпретироваться в сопоставлении с клиническими данными.

Заключительное решение относительно уровня ампутации делается на основании комплексной оценки степени ишемии на разных уровнях конечности, а также с учетом распространенности гнойно-некротического процесса.

Показания к ампутации

- обширные ишемические некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области;

- влажная гангрена стопы с распространением инфекции на проксимальные отделы конечности;

- гнойно-деструктивные артриты стопы;

- длительно существующие, обширные трофические язвы подошвенной поверхности стопы в сочетании тяжелыми деструктивными формами остеоартропатии;

- критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом, не поддающаяся консервативной терапии, и при невозможности хирургической сосудистой коррекции.

Основные принципы ампутации

Ампутации у больных сахарным диабетом с крайне низким уровнем кровообращения должны рассматриваться после решения вопроса о возможности сосудистой реконструкции и уточнения объема поражения конечности. Техника оперативного вмешательства базируется на принципах реконструктивной хирургии. Ампутации на любом уровне выполняются лоскутным способом. Мягкие ткани рассекаются с минимальным повреждением подкожной клетчатки. Они не должны браться грубо инструментом, недопустима также сверхусердная тракция тканей. Кости пересекаются острым инструментом транспериостально, край опила дополнительно шлифуется рашпилем.

Мягкие ткани над костным опилом ушиваются без натяжения. В случае дефицита мягких тканей при достаточной длине культи кости выполняют дополнительную концевую резекцию. Раны на неопорной поверхности культи стопы при недостатке покровных тканей могут быть закрыты свободным расщепленным аутодермотрансплантатом. В остальных случаях используется один из методов полнослойной пластики васкуляризованными лоскутами. Формирование культей целесообразно производить с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала и наложением глубоких и поверхностных П-образных съемных швов.

Операцию завершаем наложением проточно-аспирационного дренирования перфорированной трубкой.

У пациентов с тяжелым распространенным гнойным поражением операционная рана после ампутации не ушивается. Культя кости укрывается окружающими тканями либо биодеградируемой гентамицинсодержащей губкой TГентациколL. После полного купирования острого воспаления и стабилизации общего состояния больного культя формируется за счет наложения вторичных швов. Швы на стопе должны располагаться дорсально не выходя на функциональные поверхности.

Наиболее частые ранние осложнения:

- нагноение послеоперационной раны, особенно у больных с нарушенным магистральным периферическим кровообращением;

- гематома, которая замедляет заживление раны и благоприятна для развития микрофлоры;

- некроз краев раны вследствие недостаточности кровообращения, обусловленного либо поражением магистральных сосудов, либо избыточным натяжением краев раны.

Среди поздних осложнений встречаются контрактуры суставов, фантомные боли, equinus - деформации.

Ампутации пальцев стопы

Показаниями к ампутации пальцев у больных сахарным диабетом являются: сухая или влажная гангрена фаланги, всего пальца; сухие некрозы одной из поверхностей пальцев, гнойно-деструктивные остеоартриты и остеомиелит костей пальцев. Ампутация пальцев производится в один этап (при сухой, четко отграниченной гангрене), либо в несколько этапов (при влажной гангрене и распространенности воспалительного процесса в проксимальном направлении) (рис.3)

Рис.3.

Схемы экзартикуляции пальцев стопы.

Условиями для проведения ампутации являются: восстановление местного адекватного кровообращения консервативными или хирургическими мероприятиями, наличие достаточного количества жизнеспособных мягких тканей для закрытия раны под культей кости без малейшего их натяжения.

Ампутации как пальцев, так и стопы проводятся лоскутным способом. В зависимости от локализации некротического очага применяются лоскуты тыльной, подошвенной или боковых поверхностей. Культи костных фаланг и плюсневых костей закругляются, чтобы не было острых фрагментов, создающих условия повышенного давления, что является причиной возникновения вторичных некрозов мягких тканей, трофических язв. Экзартикуляция пальцев не должна приводить к повреждению капсулы непораженных близлежащих суставов. Сухожилия пересекаются наиболее проксимально. Все сесамовидные косточки при экзартикуляции пальцев удаляются. Во время формирования культи полость раны ликвидируется редкими швами с использованием синтетических рассасывающихся нитей. Края раны ушивают П-образными швами, проводимыми в пределах дермы.

При остеоартрите межфалангового сустава выполняется радикальная хирургическая обработка гнойного очага без ампутации пальца. Все инфицированные участки кости резецируются через продольный медиальный разрез или через разрез, определяющийся наличием и направлением гнойного свища. Рана остается открытой и ведется под повязками либо ушивается с дренированием ее полости перфорированной трубкой, подключенной на активную аспирацию.

Ампутации I и V пальцев приводят к частичной потере функции стопы. Необходимо стремиться по возможности сохранить даже небольшую культю основной фаланги, особенно I пальца, т.к. удаление его вызывает трудности у пациента при ходьбе (отсутствие толчковой функции) и при балансировке.

В случае распространения зоны некроза на параартикулярные ткани плюснефалангового сустава производится экзартикуляция пальца с резекцией головки плюсневой кости. В этой ситуации возможно использование жизнеспособных тканей пальца в качестве материала для закрытия образующегося раневого дефекта. Формирование кожно-фасциального лоскута из тканей пальца возможно также при ограниченном его поражении.

Рис. 4

Схема трансметатар-зальной резекции стопы

Данная операция показана двум группам пациентов с сахарным диабетом:

- больным с хорошим кровоснабжением стопы на фоне нейропатии и инфекции с поражением дистальной части стопы;

- больным с ишемической формой диабетической стопы, имеющих ограниченную гангрену большей части пальцев или гангрену дистальной части стопы.

Для закрытия культи стопы предпочтителен длинный подошвенный лоскут. В этой ситуации дорсальный поперечный разрез производится на уровне середины диафиза плюсневых костей. Закрытие раны производится единичными швами с предварительным дренированием полости раны трубчатым дренажом.

Рис. 5

Схема операции по Лисфранку (1) и по Шопару (2).

При операции по Лисфранку выполняется экзартикуляция в предплюсно-плюсневых суставах. Лоскуты выкраиваются таким образом, чтобы закрыть торец культи с использованием плантарных мышц. При операции по Шопару экзартикуляция производится в art. talonavicularis и art. calcaneocuboideus, с сохранением тех же принципов формирования лоскутов.

Эти операции выполняют, если гнойно-некротическое поражение делает невозможным другие виды дистальных ампутаций. Как и при метатарзальной резекции, используется удлиненный подошвенный лоскут, длина которого позволяет закрыть раневую поверхность торца культи. Если плантарный лоскут скомпрометирован, применяют тыльный лоскут, но при этом вероятность осложнений возрастает. Обязательным правилом остается тщательное удаление всех сухожилий и суставных поверхностей.

Наиболее частыми осложнениями после этих операций являются формирование контрактур голеностопного сустава в equinus и equinovarus положении, а также образование плантарных трофических язв. С целью профилактики этих осложнений выполняется удлинение или пересечение ахиллова сухожилия, фиксация сухожилий разгибателей стопы к надкостнице таранной кости. В послеоперационном периоде обязательно используется иммобилизация.

Ампутации на уровне голени

Ампутация на уровне голени является методом выбора при лечении распространенной гангрены или в связи с утратой опорной функции (некроз большей части подошвенной кожи, включая и пяточную область, незаживающие обширные трофические язвы стопы и т.д.) нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

При выработке показаний к высокой ампутации немаловажное значение имеет правильный выбор уровня ампутации. С одной стороны, при дистальных ампутациях ишемизированной конечности всегда имеются опасения некроза культи, с другой - культя с сохранением коленного сустава в функциональном отношении обладает значительными преимуществами перед ампутациями более проксимальных уровней. Мы не разделяем мнения, что заживление культи ниже коленного сустава достигается менее часто, чем после ампутации на уровне бедра. Наш опыт позволяет утверждать, что высокая ампутация из-за травматизации большой группы мышц бедра далеко не всегда избавляет больного от осложнений. В то же время смертность в раннем послеоперационном периоде при высоких ампутациях значительно выше, чем при дистальных и достигает соответственно 30 % - выше коленного сустава и 7 % - ниже коленного сустава (J. Apelqvist и соавт., 1993)

В настоящее время наиболее часто используется лоскутный способ ампутации голени. По характеру пластики культи голени операции подразделяются: операцию с формированием более длинного заднего кожно-фасциального лоскута; операцию с формированием удлиненного заднего кожно-мышечного лоскута по Бюржесу.

Способ кожно-фасциальной ампутации голени в верхней трети заключается в следующем: дугообразным разрезом от головки малоберцовой кости до медиального края большеберцовой кости выкраивают передний малый лоскут вместе с надкостницей; затем формируют задний кожно-фасциальный лоскут, который больше переднего на 2/3; берцовые кости перепиливают на 2 см проксимальнее вершины переднего лоскута; производят резекцию гребня большеберцовой кости; одномоментно пересекают мышцы на уровне костных опилов. Техника последующих этапов операции типичная (О.А. Ким и соавт., 1996).

В отличие от кожно-фасциальной ампутации голени операция по Бюрже выполняется с включением в задний лоскут подлежащих мышц, которые используются в закрытии костных опилов.

У больных с окклюзирующими поражениями магистральных сосудов нижних конечностей заживление раны культи голени протекает в условиях ишемизированных тканей. Наиболее частые послеоперационные осложнения (некроз тканей, нагноение раны, флегмона культи голени) у больных с окклюзией поверхностной бедренной и подколенной артерий. У больных с сохраненным магистральным кровотоком по глубокой бедренной артерии в области коленного сустава развивается сеть кровеносных сосудов, обеспечивающих коллатеральное кровообращение, необходимое для жизнедеятельности тканей в верхней трети голени. В этих условиях наиболее васкуляризована m.gastrocnemius. При этом m.soleus, питающаяся из a.tibialis posterior, находится в условиях ишемии и содержит участки микронекрозов. Благодаря адекватной васкуляризации m.gastrocnemius при ампутации голени возможно формирование заднего икроножного кожно-мышечного лоскута. На основе изложенного в Институте хирургии им. А.В.Вишневского разработана и применяется операция ампутации голени на уровне верхней трети (В.А.Митиш, А.М.Светухин), выгодно отличающаяся от предыдущих. Техника операции: по боковым поверхностям культи голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Формируют задний кожно-мышечный лоскут, включающий икроножную мышцу. При этом широко выделяют культю камбаловидной мышцы и отсекают ее от места проксимального прикрепления. После ее экстирпации широко обнажаются основной сосудистый пучок и нервные стволы, что позволяет обработать их максимально атравматично на необходимом уровне. Образовавшееся пространство позади культи большеберцовой кости дренируют 1-2 перфорированными силиконовыми трубками. Культю голени формируют, закрывая культи берцовых костей задним икроножным кожно-фасциальным лоскутом.

При гнойно-деструктивном поражении малоберцовой кости или проксимального межберцового синдесмоза малоберцовую кость удаляют, суставной хрящ на большеберцовой кости резецируют долотом, а в ложе малоберцовой кости с целью профилактики гонита имплантируют пластину биодеградируемой гентамицинсодержащей коллагеновой губки TГентациколL.

Преимущества данной операции:

1. Лучшее кровоснабжение заднего лоскута за счет сохранения коллатерального кровотока через икроножную мышцу в случае окклюзии подколенной артерии, что обеспечивается коллатеральной связью из бассейна глубокой бедренной артерии.

2. Удаление афункциональной камбаловидной мышцы как источника возможных осложнений вследствие ее кровоснабжения только заднеберцовой артерией, что в условиях окклюзии подколенного сегмента приводит к ее ишемии.

3. Возможность тщательной ревизии и перевязки сосудистого пучка на необходимом уровне.

4. Мобилизация и удаление нервного пучка на возможно проксимальном уровне без натяжения, т.е. без дополнительной травмы, что обусловливает снижение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде.

5. Снижение тургора и эластичности мягких тканей, атрофия мышц приводят к чрезмерной подвижности кожи и мягких тканей относительно друг друга. Все это способствует плохой фиксации протеза на культе, увеличению поршнеобразных движений при ходьбе. Удаление же камбаловидной мышцы способствует уменьшению степени мышечной редукции культи и тем самым в определенной степени предотвращает указанные осложнения.

При первичной ампутации голени с формированием короткой культи малоберцовую кость не удаляют. С этими обстоятельством связано то, что через несколько лет из-за развития атрофии мягких тканей образуется выстояние латерального мыщелка большеберцовой кости. Культя становится конусной, в области мыщелка возникают трофические изменения кожи.

В настоящее время дефибуляцию проводят только при реконструктивных операциях на очень короткой культе при резком вальгусном отклонении малоберцовой кости, затрудняющем протезирование, и в случае ее гнойного поражения с вовлечением межберцового сустава. Малоберцовая кость удаляется экстрапериостально без вскрытия коленного сустава.

Ампутации на уровне бедра

При распространенной гангрене нижней конечности (с вовлечением в процесс и голени), развившейся в результате выраженной ишемии, с прогрессирующей интоксикацией необходима первичная ампутация, которую следует выполнять по неотложным жизненным показаниям. В условиях выраженного нарушения артериального магистрального кровотока конечности операцией выбора является ампутация нижней конечности на уровне бедра.

При первичной экстренной или срочной ампутации применяется лоскутный вариант ампутации. Перед перепиливанием кости надкостница круговым надрезом пересекается, слегка сдвигается дистальнее. Острые края кости сглаживаются рашпилем, незначительно удаляют надкостницу, чтобы не травмировать. Грубое удаление надкостницы в области опила культи бедренной кости может повлечь за собой образование концевого костного секвестра и, как правило, нагноения, что требует в последующем дальнейшего оперативного лечения (реампутации). После ампутации конечности необходимо добиться тщательного гемостаза. Крупные и средние сосуды должны быть изолированы от окружающих их тканей и тщательно коагулированы, перевязаны или прошиты. Захват сосуда en masse зажимом или грубое прошивание может приводить к формированию вторичных некрозов мягких тканей в раннем послеоперационном периоде. Ампутационная рана не зашивается с целью дальнейшего контроля состояния мягких тканей и местного консервативного лечения. Кость закрывается мышцами или TГентациколомL. В случае стабильного послеоперационного течения культя ушивается за счет наложения первично-отсроченных или ранних вторичных швов.

В плановом порядке ампутация конечности на уровне бедра производится только лоскутным способом, пересечение мягких тканей осуществляется послойно с одновременным гемостазом. Операция завершается дренированием раны перфорированной трубкой и формированием культи.

Мы считаем целесообразным с целью профилактики гематом применение дренажей с последующим их промыванием растворами антисептиков.

В заключение следует подчеркнуть, что правильно сформированная культя стопы с сохранением опорной функции позволяет пациенту оставаться самостоятельным и подвижным. Это очень важный фактор, если учесть, что в последующем развивается деформация или нарушение магистрального артериального кровотока и на противоположенной конечности. Ампутации, выполняемые ниже коленного сустава, позволяют быстрее восстанавливать больных и проводить раннюю TуспешнуюL реабилитацию.

Литература

1. Звягин А.А., Оруджева С.А., Лебедева А.Н., Сашурина Л.П., Чистов А.С. Особенности проведения интенсивной терапии и анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета. //Труды научно-практической конференции TСовременные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом, М.,1996,с.86-91

2. Ким О.А., Иванов С.В., Крагин Ф.С. Ампутация и особенности протезирования голени у больных сахарным диабетом//Труды научно-практической конференции TСовременные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом, М.,1996,с.101-107

3. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В, Федосеева А.К. Комплексный подход в лечение критической ишемии при диабетической стопе. //Труды научно-практической конференции TСовременные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом, М.,1996,с.157-163.

4. Руководство по протезированию. // Ред. проф. Кондрашина Н.И., 1988, Медицина, 544 с

5. Apelqvist J., Larsson J., Agardh C. /Journal Internal Medicine, 1993, Jun, 233(6), p.485-491

6. Boulton A. Peripheral neuropathy and the diabetic foot. /The Foot, 1992, -2, p.67-72.

7. Perl S.,Kanat I. Diabetes and healing: a review of the literature / TheJournal of foot surgery. 1988., Vol.27, 3, p.268-270

8. Wheat E., Allen S., Henry M et al. Diabetic foot infections/Internal medicine, Vol 146,0ct,1986, p.1935-1940.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГОНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ