Данные объективного обследования
Белорусский государственный медицинский университет
Ая кафедра внутренних болезней
Заведующий кафедрой Макаревич А. Э.
История болезни
Котовича Дмитрия Ивановича
Клинический диагноз: Внутрибольничная пневмония базальных сегментов нижней доли левого легкого(S7-S10), тяжелое течение. Pneumonia nosocomialis in lobo inferiore sinistra(S7-S10), decursus gravis.
Осложнения основного заболевания: ОДН II, плеврит.
Сопутствующие заболевания: Абстинентный синдром, синдром зависимости от алкоголя, синдром зависимости от опиоидов, хронический гепатит С.
Куратор студентка 4 курса лечебного факультета 403 группы Музычко Т.А.
Преподаватель доцент Раевнева Т. Г.
Время курации: 28.12.11 – 2.01.12
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. больной: Котович Дмитрий Иванович
Пол: мужской
Год рождения: 1974
Семейное положение: женат
Домашний адрес: г. Минск, ул. Ангарская 82, 8
Место работы: безработный
Дата поступления: 13.12.11
Дата выписки:
Число проведенных в клинике койко-дней:
Исход болезни: улучшение.
Диагноз направившего учреждения: Внутрибольничная пневмония в нижней доле левого легкого. Левосторонний гидроторакс. Синдром зависимости от алкоголя, средней степени. Синдром зависимости от опиоидов, ремиссия. Хронический вирусный гепатит С.
Диагноз при поступлении: Внутрибольничная пневмония в нижней доле левого легкого.
Клинический диагноз: Внутрибольничная пневмония базальных сегментов нижней доли левого легкого(S7-S10), тяжелое течение. Осложнения основного заболевания: ОДН II, плеврит. Сопутствующие заболевания: Абстинентный синдром, синдром зависимости от алкоголя, синдром зависимости от опиоидов, хронический гепатит С.
ЖАЛОБЫ
Пациент предъявляет жалобы на одышку в покое, приступообразный кашель с отделением вязкой мокроты, трудноотделяемой в течении суток, дискомфорт и боль в нижних отделах грудной клетки, без иррадиации, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле, общую слабость, потливость, озноб и повышение температуры до 39,2 С.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 12.12, когда появился кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, температура повысилась до 39,2 С, появилась слабость, головокружение, повышенная утомляемость. С 9.12 по 13.12 пациент находился в наркологическом диспансере. Пациенту был выполнен рентген, ОАК, ЭКГ, по результатам которых он был поставлен диагноз «внутрибольничная пневмония в нижней доле левого легкого. Левосторонний гидроторакс. Синдром зависимости от алкоголя. Синдром зависимости от опиоидов. Хронический вирусный гепатит С.» и направлен в 10 ГКБ в пульмонологическое отделение.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Котович Дмитрий Иванович родился в 1974 году в городе Минске. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. В 7 лет пошел в школу. После окончания школы поступил в БГУ. Окончил университет по специальности юрист. Женат, имеет дочь. Проживает с ними в двухкомнатной квартире.
Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, ОРВИ (раз в год), хронический гепатит С (с 1994г), операция на коленном суставе (2000г), левосторонняя нижнедолевая пневмония и левосторонний гидроторакс (в 2006г), хронический алкоголизм, употребление опиоидов – ремиссия. Туберкулез, венерические болезни, сахарный диабет отрицает. Курит 20 лет. Злоупотребляет алкоголем.
Условия быта: питание нерегулярное.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Гемотрансфузий не было.
Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
Наследственный анамнез не отягощен.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу.
Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший.
Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная и чистая. Склеры бледные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы - не пальпируются, безболезненны.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания смешанного типа. Частота дыхания - 30 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания, реберные промежутки не увеличены.
Данные пальпации: грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание усиленно в нижней части левой половины грудной клетки.
Данные сравнительной перкуссии: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.
Данные топографической перкуссии:
1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m. sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) на уровне остистого отростка CVII.
2. ширина полей Кренига: слева - 5 см, справа - 5 см.
3. Нижние границы легких:
Правого
| линия | Граница |
| l. parasternalis | верхний край 6-го ребра |
| l. medioclavicularis | нижний край 6-го ребра |
| l. axillaris anterior | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро |
| l. axillaris posterior | 9 ребро |
| l. scapuiaris | 10 ребро |
| l. paravertebralis | на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Левого
| линия | Граница |
| l. parasternalis | ----- |
| l. medioclavicularis | ----- |
| l. axillaris anterior | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро |
| l. axillaris posterior | 9 ребро |
| l. scapuiaris | 10 ребро |
| l. paravertebralis | на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
4. Подвижность нижнего края легких
| правое легкое | левое легкое | |
| на вдохе | ||
| на выдохе | ||
| суммарно |
Данные аускультации: в нижнем отделе левого легкого дыхание бронхиальное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, шум трения плевры.