Смотр органов пищеварения и брюшной полости.

Осмотр полости рта

Зубы некариозные, без желтого налета, десны бледно-розового цвета. Язык обычной формы, влажный, ярко - розового цвета, без высыпаний, изъявлений и трещин. Слизистая ротовой полости розовая, без язвочек и кровоизлияний. Слизистая глотки розового цвета, миндалины и язычок без налета. Глотание свободное.

Осмотр живота

Статический осмотр: живот правильной формы, симметричный. Западений, выпячиваний и вздутия не наблюдалось. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная в собственно эпигастральной области, ненапряженная.

Динамический осмотр: Живот участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, расширенных подкожных вен не наблюдается. Грыжевых выпячиваний и расхождения прямых мышц не обнаружено.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско

В топографических областях - правом подреберье, левом подреберье, околопупочной области, эпигастральной области, правом фланке, левом фланке, надлобковой области, правой подвздошной области, левой подвздошной области болезненность при пальпации отсутствует. Мышцы умеренно резистентные, симптом раздражения брюшины Щеткина- Блюмберга отрицательный, уплотнения не обнаружены. Грыжи и расхождение прямых мышц брюшной стенки отсутствуют. Флюктуация не выявлена.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско

Желудок

Большая кривизна желудка: пальпируется по обе стороны от средней линии тела, на 2,5 см выше пупка. Имеет форму безболезненной, малоподвижной дугообразной складки мягкой консистенции, обращенной выпуклостью книзу с гладкой поверхностью.

Малая кривизна желудка: не пальпируется.

Пилорический отдел желудка: не пальпируется.

Кишечник

Сигмовидная кишка: пальпируется в виде гладкого тяжа мягко-эластической консистенции, около 4 см в диаметре, безболезненная, малоподвижная, не урчащая.

Слепая кишка: не пальпируется.

Поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде гладкого, подвижного, безболезненного, слегка урчащего тяжа мягкой консистенции, около 5,5 см в диаметре. Слева - не пальпируется.

Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки: пальпируется в правом фланке в виде подвижного, умеренно-плотного, безболезненного, слегка урчащего цилиндра.

Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки: пальпируется в левом фланке в виде подвижного, умеренно-плотного, безболезненного, не урчащего цилиндра.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту

В проекции поджелудочной железы болезненности не выявлено, железа пальпаторно не определяется

Перкуссия живота

Звук при перкуссии тимпанический притупленный. Симптом Менделя отрицательный. Наличие свободной жидкости не выявлено.

Аускультация живота

При аускультации живота по всем топографическим областям слышна перистальтика кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.

Исследование печени

При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области выбухания, пульсации не обнаружено. Расширения кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, "сосудистых звездочек" не обнаружено.

Перкуссия печени
Верхняя граница печени

Правая окологрудинная, правая средне-ключичная, правая передняя подмышечная - на уровне пятого ребра.

Нижняя граница печени

Правая срединно-ключичная - на уровне нижнего края реберной дуги, передняя срединная линия - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, левая реберная дуга - на уровне 7-8 ребер.

Пальпация

Край печени закругленный, мягкий ровный. Гладкой консистенции, не выступает из под реберной дуги. Безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

· 1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 10см ( в норме 9±1-2 см)

· 2 размер (по передней срединной линии) – 9,5 см (8±2 см)

· 3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7,5 см (7±2 см)

Исследование желчного пузыря

Поверхностная пальпация: Болезненность и резистентность передней стенки живота не определяются.

Глубокая пальпация: Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки

Осмотр

При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания исследуемого органа не обнаружено.

Пальпация

Селезенка не пальпируется, болей в области селезенки не выявлено.

Перкуссия

Нижняя граница - определяется вдоль края левой реберной дуги на уровне Х ребра, верхняя - на линии Х ребра в направлении к первой точке.

Размеры селезенки по Курлову- Кассирскому

Длинник -7 см, поперечник - 5,5 см

Органы мочевыделения

Осмотр

Припухлостей, покраснений, отечности в поясничной области не обнаружено.

Пальпация

Почки при помощи бимануального метода по Образцову-Стражеско и по методу С.П. Боткина не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненность по ходу мочеточника не выявлена. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия

Мочевой пузырь не определяется.

Исследование нервно-психической системы

Сознание ясное, интеллект нормальный. Нарушений памяти не выявлено. Сон не нарушен. Менингиальных знаков нет. ЧМН слабость конвергенции, аккомодации. Тонус м. нормальный. Движение в пальцах кистей с брадикинезией, сила в кистях 4б. Мышцы спины напряжены, пальпация мышц шеи, спины болезненная. Гипестезия по полиневратическому типу кистей и стоп, по корешковому L4.L5.S1 слева. Кисти пастозные, цианотичные влажные, с-м белого пятна /+/, кожный рисунок сглажен. Гиперкератоз ладоней. Сухожильные рефлексы D=S живые. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы чёткие.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отсутствуют. Усиление пигментации не наблюдается. Нарушение выраженности вторичных половых признаков не отмечается.

VII. Предварительный диагноз

Основной: Хроническая интоксикация комплексом токсических веществ. Токсическая энцефалопатия Iст. Астеновегетативный синдром. Токсическая полиневропатия верхних и нижних конечностей, ухудшение. Заболевание профессиональное.

Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл. Гипертоническая болезнь III ст., АГ 2 ст., риск 4ст. ХСН II ф.кл. Полипоз желудка.

Осложнения: не выявлено.

VIII. План обследования

Схема лабораторно-инструментального обследования

1. Клинический анализ крови+эдс

2. Общий анализ мочи

3. Исследование уровня холестерина, креатинина, мочевины.

4. Сахар крови

5. Анализ крови, мочи на марганец

6. Вибротестирование.

7. Аудиограмма

8. Консультация ЛОР, хирурга

9. Кал на яйца гельминтов

Данные исследований:

Клинический анализ крови:

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты	4,8 х 10¹²/л	4,5 - 5,5×10¹²/л
Гемоглобин	172г/л	120 - 140 г⁄л
Лейкоциты	4,8 х 10⁹/л	4,0 - 9,0×10⁹/л
Тромбоциты	300 х 10⁹/л	180 - 320×10⁹/л
П/я	9%	1 - 6%
С/я	51%	47 - 72%
Лимфоциты	32%	19-37%
Моноциты	5%	2 - 9%
Базофилы	1%	0 - 1%
Эозинофилы	2%	0 - 5%
СОЭ	2 мм/час	5 - 15 мм/ч

ЭДС -отрицательно

Биохимический анализ крови:

Сахар = 5,0 ммоль\л – норма

Креатинин = 101 мкмоль/л

Мочевина = 5.89 ммоль/л

Холестерин = 7.02 ммоль/л

В-липопротеиды = 69ед.

Содержание марганца:

Содержание марганца в крови = 0,6 мкг/л

Содержание марганца в моче = 0,25 мкг/л

Вибротестирование:

Значительно снижена ВЧ на средних и высоких частотах.

Аудиограмма:

Заключение: Изменения на аудиограмме характерны для нарушения звуковосприятия. Изменения больше выражены справа.

Кал на яйца гельминтов –отрицательный

Консультация специалистов:

Лор-врач: без патологии

Хирург: без патологии

IX Обоснование диагноза.

На основании:

1. Жалоб больного:

Основные: Боль в мышцах и суставах, тугоподвижность в кистях, онемение парестезии в кистях и стопах, зябкость рук на холоде, приступы акроцианоза пальцев кистей на холоде, миалгии. Спазмы в мышцах рук, боль и ограничение движений в шейном отделе позвоночника.

Дополнительные: общая слабость, повышенная утомляемость; снижение работоспособности; раздражительность, нарушение сна (бессоница), периодическая головная боль и головокружение.

2. Данных анамнеза заболевания:

Считает себя больным в течение тридцати лет, что связывает с работой во вредных условиях. Все началось с боли в спине при вертикальном положении, боли в костях и мышцах верхник конечностей, снижении чувствительности и дрожания в них, головной боли, снижении зрении и слуха. В 2015 году установлен ДЗ Хроническая интоксикация комплексом токсических веществ. Токсическая энцефалопатия Iст. Астеновегетативный синдром. Токсическая полиневропатия верхних и нижних конечностей. Заболевание профессиональное. Определено 30% утраты работоспособности.

3. Данных лабораторно-инструментального обследования:

Содержание марганца:

Содержание марганца в крови = 0,6 мкг/л

Содержание марганца в моче = 0,25 мкг/л

Вибротестирование:

Значительно снижена ВЧ на средних и высоких частотах.

Аудиограмма:

Окончательный клинический диагноз

Осложнения: не выявлено.

План лечения

1) Режим – общий

2) Диета - №15