Сделать общий вывод о локализации очага (отдел головного или спинного мозга, сторона, структуры или части поперечного среза).
Примеры основных синдромов при остеохондрозе:
Вертебральный синдром:
- Перечислить признаки вертебрального синдрома, имеющиеся у Вашего пациента (сколиоз, уплощение шейного или поясничного лордоза, ограничение подвижности в каком-либо отделе позвоночника, напряжение мышц – указать где, и т.д.);
Корешковый синдром
- Поражение переднего корешка - двигательные нарушения в виде умеренного периферического пареза разгибателей стопы – описать, в какой мышечной группе снижена сила, какие движения затруднены (доказать характер пареза – перечислить признаки периферического пареза, имеющиеся у пациента; какой путь поражен, где может располагаться очаг – каким корешком иннервируется пораженная мышечная группа);
Если имеется только снижение какого-либо сухожильного рефлекса, объяснить, какой корешок страдает.
- Поражение заднего корешка – чувствительные нарушения – перечислить имеющиеся симптомы раздражения и их локализацию (боли, парестезии, симптомы натяжения, болевые точки), симптомы выпадения (какие виды чувствительности нарушены, в какой области). Поражение какого заднего корешка (L3, L4, L5 …) может вызвать перечисленные симптомы.
Сделать общий вывод о локализации повреждения: какой отдел позвоночника, какие позвонково-двигательные сегменты пострадали (например, L4-L5, L5-S1), какие корешки повреждены (передние, задние, их номера).
VI. Дифференциальный диагноз: учитывая ведущий синдром (центральный гемипарез, центральный парапарез, корешковый, мононевритический и проч.) проводится дифференциальная диагностика между 3-4 заболеваниями, результаты оформляются в виде таблицы, при этом последний столбец отражает реальные данные по данному пациенту. В конце делается вывод о наиболее вероятном заболевании у данного пациента.
При ишемическом инсульте – геморрагический инсульт (паренхиматозное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние), опухоль головного мозга, хроническая субдуральная гематома
При остеохондрозе – опухоль спинного мозга или метастазы в позвоночник при Cr щитовидной железы, желудка, простаты; спондилит (туберкулезный), болезнь Бехтерева и другие сакроилеиты, гормональная спондилопатия (у женщин в менопаузе), коксартроз.
Указать общие черты выбранных заболеваний (почему их можно спутать), затем признаки их отличающие в виде таблицы.
В дифференциальном диагнозе указать различия по клиническим данным (жалобы, начало заболевания, течение, ведущие синдромы, особенности истории жизни) и по данным дополнительных обследований, даже если такие методы не проводились у курируемого больного (например МРТ при инсульте).
| Признаки (примеры формулировки) | Заболевание 1 | Заболевание 2 | Заболевание 3 | Заболевание Вашего пациента |
| Начало заболевания | ||||
| Течение заболевания | ||||
| Наличие факторов риска | ||||
| Общемозговой синдром* (наличие, выраженность, особенности) | ||||
| Менингеальный синдром* (наличие, выраженность, особенности) | ||||
| Очаговый синдром (наличие, выраженность, особенности). При необходимости отдельно указываются различия по отдельным очаговым симптомам (вертебральные симптомы, корешковые симптомы, гемипарез и т.д.) | ||||
| Данные дополнительного обследования: | ||||
| - анализы (кровь, моча) | ||||
| - исследование ликвора | ||||
| - рентгенография (указать, какого отдела) | ||||
| - КТ и/или МРТ | ||||
| - Методы функциональной диагностики (ЭКГ, ЭНМГ, ЭЭГ** и т.д., в зависимости от заболевания) |
* Указываются только те синдромы, которые реально есть в группе дифференцируемых заболеваний. Если при остеохондрозе (дорсопатии) и похожих заболеваниях нет общемозгового синдрома, то не надо о нем писать.
** Перечисляются только те методы, которые реально нужны для дифференциальной диагностики. Не надо делать ЭЭГ при остеохондрозе.
VII. Предварительный диагноз: на основании топического диагноза, дифференциальной диагностики и особенностей жалоб и анамнеза выставляется предварительный диагноз: «На основании жалоб (перечислить те, что подтверждают диагноз), анамнеза (только те факты, которые подтверждают диагноз), неврологического статуса (топический диагноз) ставлю предварительный диагноз …».
VIII. План обследования:план обследования с обоснованием необходимости каждого метода и ожидаемыми результатами его выполнения.
IX. Список использованной литературы
Подпись куратора.