Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе. При оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе больного, находящегося в коматозном состоянии

При оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе больного, находящегося в коматозном состоянии, следует немедленно госпитализировать в стационар с одновременным началом интенсивной терапии.

Терапию можно разделить на недифференцированную (при любой коме) и дифференцированную (в зависимости от вида комы).

Недифференцированная терапия включает следующее.

• Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций.

◊ Дыхание - санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, ИВЛ с помощью маски или через интубационную трубку (при необходимости - трахеоили коникотомия), кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% кислородно-воздушную смесь через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина в дозе 0,5 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами).

◊ Кровообращение:

- при падении артериального давления - капельное введение 1000-2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора декстрозы или 400-500 мл декстрана [ср. мол. масса 35 000-45 000] (декстран 40^♠), или 500 мл гидроксиэтилкрахмала (рефортана^♠) с присоединением (при неэффективности инфузионной терапии) прессорных аминов - допамина, норэпинефрина (норадреналина^♠);

- в случае комы на фоне артериальной гипертензии - коррекция высокого АД до значений, превышающих «рабочие» на 15-20 мм рт.ст. (при отсутствии анамнестических сведений - не ниже 150-160/80-90 мм рт.ст.). Снижение АД достигается путем уменьшения внутричерепного давления введением 1250-2500 мг магния сульфата болюсно в течение 7-10 мин; при противопоказаниях к магнию - вводят 30-40 мг мебендазола (болюсно 3-4 мл 1% или 6-8 мл 0,5% раствора), при незначительном повышении АД - 10 мл 2,4% раствора аминофиллина; - при аритмиях - восстановление адекватного сердечного ритма.

• Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

• Катетеризация периферической вены. При комах ЛС вводятся только парентерально (прием внутрь может привести к аспирации).

• Катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по строгим показаниям, поскольку в условиях догоспитальной помощи эта манипуляция сопряжена с опасностью септических осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить необходимую степень фиксации.

• Введение желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предварительной интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой чревато развитием аспирации желудочного содержимого (потенциально летального осложнения, для предупреждения которого и устанавливается зонд). Очевидно, что «правило трех катетеров» (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного или назогастрального зонда) при ведении больных с комой на догоспитальном этапе не становится обязательным.

• Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией - патогенетическим звеном ряда коматозных состояний.

◊ Болюсное введение 20-40 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы^♠); при отсутствии эффекта дозу можно увеличить.

◊ При введении 40% раствора декстрозы (глюкозы^♠) необходимо осуществлять профилактику острой энцефалопатии Гайе-Вернике - результат дефицита витамина B₁, усугубляющегося на фоне поступления больших доз декстрозы (глюкозы^♠), особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании. Во всех случаях инфузии 40% раствора декстрозы должно предшествовать (при переносимости) болюсное введение 100 мг тиамина (2 мл 5% раствора витамина B₁^♠).

• Лечебно-диагностическое применение антидотов.

◊ Антагонист опиатных рецепторов налоксон показан при подозрении на интоксикацию наркотическими средствами, однако положительная реакция (правда, неполная и кратковременная) возможна и при других видах ком, например алкогольной. Налоксон следует вводить при частоте дыханий <10 в минуту и наличии «точечных зрачков». Начальная доза составляет от 0,4-1,2 до 2 мг (внутривенно или эндотрахеально) с возможным дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния. Возможно комбинирование внутривенного и подкожного введения для пролонгации эффекта.

◊ Антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил показан при отравлении или при подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда [диазепам (реланиум^♠, седуксен^♠), оксазепам (тазепам^♠, нозепам^♠), медазепам (мезапам^♠), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам^♠)]. Флумазенил вводят в дозе 0,2 мг внутривенно в течение 15 с, в дальнейшем при необходимости - по 0,1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг. Не следует забывать, что при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами использование флумазенила может привести к развитию судорожного синдрома.

• Терапия внутричерепной гипертензии и отека головного мозга.

◊ Наиболее действенным и универсальным методом служит ИВЛ в режиме гипервентиляции, однако из-за множества тяжелых побочных эффектов, особенно при отсутствии адекватного контроля на догоспитальном этапе, целесообразно применять ИВЛ только по жизненным показаниям (эффективность в отношении внутричерепной гипертензии сохраняется в течение 1 ч).

◊ При отсутствии высокой осмолярности крови (имеющейся, например, при гипергликемии или гипертермии) и угрозы развития или усиления кровотечения (в частности, при травме, геморрагическом инсульте), дегидратацию устраняют введением осмотического диуретика - маннитола из расчета 1-2 г/кг (в виде 20% раствора) в течение 10-20 мин. Для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдрома «рикошета»), после завершения инфузии маннитола, вводят до 40 мг фуросемида.

◊ Традиционное применение ГКК, уменьшающих сосудистую проницаемость и отек тканей вокруг очага поражения, основано на их доказанном эффекте при перифокальном воспалении. Применяется метилпреднизолон илидексаметазон в доза 8 мг внутривенно.

◊ Следует ограничить введение гипотонических растворов, а также 5% раствора декстрозы и 0,9% раствора натрия хлорида (не более 1 л/м² поверхности тела в сутки). Это положение не затрагивает комы, протекающие на фоне гемоконцентрации (гипергликемические, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная).

◊ Наибольшую эффективность в купировании отека головного мозга дает комбинация вышеперечисленных методов.

• Нейропротекция и повышение уровня бодрствования.

◊ При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показано следующее:

- сублингвальное (или за щеку) введение глицина в дозе 1 г;

- внутривенное введение антиоксидантов: этилметилгидроксипиридина сукцината (мексидол^♠) - 6 мл 0,5% раствора болюсно за 5-7 мин или метилэтилпиридинола (эмоксипин^♠) - 15 мл 1% раствора маленькой капельницей;

- интраназальное введение метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина (семакс^♠) в дозе 3 мг (по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход).

◊ При глубокой коме - метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс^♠) в вышеуказанных дозах в сочетании с антиоксидантной терапией. Ноотропные препараты [пирацетам, никотиноил гамма-аминомасляная кислота (пикамилон^♠), пиритинол (энцефабол^♠) и др.] противопоказаны на данном этапе.

• Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при отравлении:

◊ промывание желудка через зонд с введением энтеросорбента (после интубации трахеи) - при поступлении яда через желудочно-кишечный тракт;

◊ очищение кожи и слизистых оболочек - при поступлении яда через покровные ткани.

• Симптоматическая терапия.

◊ Нормализация температуры тела:

- при переохлаждении - согревание больного без использования грелок (при отсутствии сознания возможны ожоги) и внутривенное введение подогретых растворов;

- при высокой гипертермии - гипотермия физическими методами (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков-антипиретиков).

◊ Купирование судорог - введение диазепама в дозе 10 мг внутривенно;

◊ Устранение рвоты - введение метоклопрамида в дозе 10 мг внутривенно или внутримышечно.