Развитие методов хирургических вмешательств при поражениях коронарного и брахиоцефального артериальных бассейнов

1.1.1. Развитие транскраниальной допплерографии, как метода оценки кровотока в БЦА В 1982 г. R.Aaslid и соавт. предложили метод транскраниальной допплерографии, позволяющий оценивать кровоток в магистральных интракраниальных сосудах мозга. Применение этого метода стало возможным благодаря использованию ультразвукового датчика с относительно низкой частотой ультразвука (2 МГц), который проникает в интракраниальное пространство через определенные участки черепа – «УЗ- окна». Метод позволяет измерять максимальную линейную скорость (систолическую), минимальную линейную скорость (диастолическую), среднюю скорость кровотока и рассчитывать индексы, характеризующие состояние проксимальных и дистальных отделов сосудистого русла. Первое сообщение о детекции микроэмболов с помощью ультразвукового исследования сделал в 1965 г. W.Austen. Эмболы были зарегистрированы датчиком с частотой 2 МГц во время операции на сердце с 19 использованием аппарата искусственного кровообращения. При его прохождении через лоцируемый сосуд возникает так называемый микроэмболический сигнал – МЭС (microembolic signal – MES). Первоначальное более общее название термина – высокоинтенсивный транзиторный сигнал (high intensity transient signal – HITS). Затем МЭС были зарегистрированы М.Spencer и соавт. в 1969 г. Они же осуществили детекцию воздушных эмболов при операции на открытом сердце. Детекция плотных (невоздушных, негазовых) МЭС в средней мозговой артерии (СМА) была произведена в 1990 г. во время операции каротидной эндартерэктомии. В настоящее время для детекции церебральной эмболии используют длительный мониторинг с локацией двух или одной СМА датчиком с частотой 2 МГц в течение 30-60 мин. или в процессе хирургического вмешательства. Выбор СМА для детекции эмболов связан с тем, что она является непосредственным продолжением внутренней сонной артерии (ВСА) и общих сонных артерий (ОСА); по ней поступает около 80% крови в полушария мозга; из всех интракраниальных артерий СМА лоцируется наиболее легко.

1.1.2. Хирургия сонных артерий. КЭ, как метод предупреждения ишемических инсультов, была предложена еще в 40-50-х годах XX века Карлом Фишером и Рамси Ханом (Hunt J., 1914; Fisher С., 1961; Fisher С., 1965). Первая успешная КЭ выполнена американским хирургом М. Де – Бэйки в 1953г. мужчине 53 лет с транзиторными ишемическими атаками (DeBakey М. et al., 1959; 1975). Первую успешную реконструктивную операцию при тромбозе внутренней сонной артерии выполнили R. Саrrеа и соавт. (1951), а пластику позвоночной артерии – W. Cate и соавт. (1957). В нашей стране первые операции на плечеголовном стволе выполнили Б. В. Петровский и соавт. (1962) и В. С. Савельев и соавт. (1962). Однако, только спустя десятилетия в проспективных многоцентровых рандомизированных исследованиях NASCET, ECST, ACAS, VA-trial. 20 CASANOVA была продемонстрирована долговременная эффективность КЭ в предупреждении неблагоприятных неврологических исходов при выраженном стенозе СА по сравнению с консервативной терапией даже в отсутствие клинических симптомов. Благодаря этим результатам КЭ стала операцией выбора. В настоящее время по частоте выполнения в мире занимает второе место после АКШ (Бокерия Л.А. и соавт., 2005). В настоящее время нет четких рекомендаций по поводу показаний для выполнения КЭ. Абсолютным показанием является стеноз СА 70 – 99%, перенесенный инсульт, сочетание стеноза СА 50 – 70% и наличие симптомов заболевания, также наличие изъязвленной нестабильной бляшки. Американская ассоциация сердца (AHA) и Американская ассоциация по борьбе с инсультом (ASA) опубликовали совместное руководство по реваскуляризации у пациентов с симптомным каротидным атеросклерозом (Sacco R.L., et. al., 2006): 1. Пациентам с недавно перенесенным (менее 6 мес) ОНМК/ТИА и ипсилатеральным тяжелым (70-99%) каротидным стенозом рекомендовано проведение КЭ при условии, что риск периоперационной заболеваемости и смертности не превышает 6% (класс I, уровень доказательности А). 2. Пациентам с недавно перенесенным ОНМК/ТИА и умеренным ипсилатеральным стенозом (50-69%) рекомендовано проведение КЭ при учете таких пациентзависимых факторов, как возраст, пол, сопутствующая патология и тяжесть симптомов (класс I, уровень доказательности А). 3. Когда степень стеноза не превышает 50%, КЭ не показана (класс III, уровень доказательности А). 4. При наличии показаний к КЭ неотложное (в течение 2 недель) хирургическое вмешательство имеет преимущество перед отложенным (класс IIa, уровень доказательности B). 5. У пациентов с тяжелым симптомным каротидным стенозом (>70%) в случаях, когда затруднен хирургический доступ к пораженному сосуду, сопутствующая патология резко увеличивает риск периоперационных 21 осложнений, или когда присутствуют другие специфические противопоказания к КЭ (например, стеноз после облучения или рестеноз после КЭ), необходимо обсудить целесообразность выполнения каротидного стентирования (класс IIb, уровень доказательности B). 6. СКА может быть выполнена только в том случае, если оператор обладает достаточным опытом проведения подобных вмешательств и перипроцедурная заболеваемость и смертность не превышают 4-6%, что сопоставимо с рисом КЭ (класс IIa, уровень доказательности B). Попытки эндоваскулярного лечения стенозов СА начались с 1977 года, когда К. Mathias (Mathias K., 1977.) впервые выполнил чрескожную ангиопластику внутренней СА. С начала 80-х годов этот метод стал альтернативой КЭ у пациентов из группы высокого хирургического риска. Основными недостатками были эластическое спадение, угрожающая кровотоку диссекция, острая окклюзия и др. В 1994 г. М. Marks и соавт. (Marks M. et al., 1994) опубликовали опыт имплантации СА стента Palmaz у 2 пациентов. Получив удовлетворительный результат, авторы предположили, что стентирование сонных артерий обеспечивает более длительный положительный эффект, чем только ангиопластика, и позволяет избежать осложнений. Впоследствии по мере накопления опыта и внедрения новых технологий эндоваскулярные методы получали все более широкое применение, конкурируя с КЭ.

1.1.3. Реваскуляризация миокарда. АКШ является одним из основных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца и выполняется с целью восстановления перфузии и улучшения функционального состояния миокарда. У. Мастард в 1953 г. впервые осуществил АКШ посредством наложения каротидно-коронарного анастомоза. В 1958 г. У. Лонгмаяр в качестве материала для аутоартериального шунта впервые задействовал 22 внутреннюю грудную артерию, а М. де Бейки и Е. Гаррет в 1964 году – аутовену. В 1964 г. В.И. Колесов выполнил целую серию успешных операций АКШ, с использованием внутренней грудной артерии, а также без ИК. Впоследствии на основании большого числа как нерандомизированных, так и рандомизированных исследований была доказана высокая эффективность АКШ в лечении больных с обструктивным атеросклерозом коронарных артерий сердца, и методика получила широчайшее распространение. К концу прошлого столетия благодаря активному внедрению в практику баллонной коронарной ангиопластики и её различных модификаций, совершенствованию хирургической техники, технологии вспомогательного и ИК, а также защиты миокарда значительно расширились показания к хирургическим вмешательствам и существенно возросло число оперируемых больных, включая лиц, страдающих сердечной недостаточностью, обширным постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом, сочетанными поражениями магистральных артерий и клапанов сердца. В настоящее время современная коронарная хирургия располагает множеством миниинвазивных эндоваскулярных методик и позволяет осуществлять операции АКШ с использованием различных аутотрансплантатов, как в условиях ИК, так и без такового. Ежегодно в мире выполняется более полутора миллионов вмешательств на коронарных артериях. В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лечению являются следующие факторы (Шевченко Ю.Л., 1998): - клиника заболевания (выраженность стенокардии, её устойчивость к лекарственной терапии); 23 - анатомия поражения коронарного русла (степень и локализация поражения коронарных артерий, количество поражённых сосудов, тип коронарного кровоснабжения); - состояние сократительной функции миокарда.

1.1.4. Хирургическое лечение сочетанного поражения коронарного и брахиоцефального артериальных бассейнов. Активное хирургическое лечение сочетанных кардиоваскулярных и цереброваскулярных поражений (КЭ+АКШ) началось с 1970-х годов. С этого же времени не прекращаются дискуссии по тактике лечения: оперировать одномоментно или в два этапа, а при двухэтапной тактике в какую очередь выполнять КЭ и АКШ? Впервые одномоментную операцию КЭ и АКШ выполнили V.Bernhard, W.Johnson, J.Peterson в 1972 г. В 1978 году Morris. J. и Crawford Е. при исследовании показали, что при КЭ у больных ИБС летальность достигает 18%. Неблагоприятный исход обусловлен развитием в послеоперационном периоде острой коронарной недостаточности и ИМ. Американские кардиохирурги Hertzer N.R., Loop F., Taylor P., Beven E. в течение 8 лет выполнили одномоментные операции на каротидных и коронарных артериях 331 пациенту (Kovacic J et al., 2006). Послеоперационная летальность составила 5,7%, выживаемость через 38 месяцев – 88%, а через 5 лет не отличилась от выживаемости здорового населения в возрасте старше 60 лет (Hertzer N.R., et al., 1983). Отечественные кардиохирурги Бураковский В.И., Работников В.С., Иоселиани Д.С. показаниями для выполнения симультанной операции КЭ и АКШ считают: а) сочетание ИБС с интраторакальным поражением БЦА; б) гемодинамически значимый стеноз ВСА с симптомами мозговой сосудистой недостаточности в сочетании с тяжелыми формами ИБС. 24 Двухэтапные вмешательства рекомендуют выполнять при сочетании гемодинамически значимого стеноза ВСА с клинически умеренно выраженной ИБС при поражении 1 и/или 2 коронарных артерий. При этом на первом этапе следует выполнить КЭ, а через 2-3 недели – АКШ (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996). Работников В.С. и Алшибая М.М. (1996) представили данные одномоментных хирургических вмешательств на коронарных артериях и БЦА 130 больных. По результатам исследования периоперационный ИМ составил 4,5%, инсульт – 3,8%, летальность – 5,4%. При двухэтапных операциях – 5,4% – ОИМ, 4,7% – ОНМК и 6% – летальность (Работников В.С., Алшибая М.М., 1996). В 2002 году Бокерия Л.А., Работников В.С., Алшибая М.М. представили результаты одномоментной реваскуляризации головного мозга и миокарда у 98 больных. Частота послеоперационных осложнений и летальности составила: инсульт – 2,04%, ИМ – 3,1%, летальность – 4,1% (Бокерия Л.А. и соавт., 2002). A. Naylon и соавторы (2003) провели анализ 97 публикаций, объединивших 8972 операции при мультифокальном атеросклерозе, преимущественно сочетанной локализации венечных и сонных артерий. Операции АКШ и КЭ выполнялись либо одновременно, либо поэтапно. Были сделаны выводы, что в течение 30 суток после операции, независимо от типа вмешательства, 10-12 % больных умирают или переносят сердечно- сосудистые осложнения. В целом не было получено достоверных различий результатов лечения в зависимости от тактики вмешательства – одновременной или поэтапной. А.М.Чернявский и соавт. (2006) провели оперативное лечение 136 больным с атеросклеротическим поражением коронарных и БЦА: 50 пациентам выполнена одномоментная операция, у 77 – двухэтапное оперативное лечение, у 9 – трехэтапное. Показаниями к одномоментной операции авторы считают тяжелое поражение коронарного русла с 25 выраженной клиникой стенокардии, поражением ствола ЛКА, многососудистым поражением; наличием значимых стенозов БЦА (>70%), контралатеральной окклюзией ВСА с выраженной клинической симптоматикой мозговой недостаточности, интраторакальным поражением ветвей дуги аорты у больных с тяжелой формой ИБС. При двухэтапных хирургических вмешательствах в первую очередь оперировали наиболее пораженный бассейн. По результатам работы сделан вывод о том, что этапный подход к оперативному лечению этой категории больных более безопасен и эффективен. При одномоментных операциях летальность составила 8,0%, интраоперационный ОИМ – 6,3%, интраоперационные ОНМК – 10,0%, при многоэтапных – 2,2, 2,3 и 4,3%, соответственно. Результаты исследования, проведенные В.М.Авалиани, были основаны на проведенном хирургическом лечении у 103 пациентов с поражением брахиоцефального и коронарного бассейнов (Авалиани В.М., 2007). Одномоментные операции выполнены 51 пациенту, этапные – 52. Всем больным вначале выполняли КЭ, затем АКШ (у 21 человека на работающем сердце). Послеоперационная госпитальная летальность составила 7,8%, неврологические осложнения – 4%. При двухэтапной тактике в первую очередь выполняли КЭ в случае симптомного поражения БЦА или асимптомного билатерального поражения каротидных артерий (на стороне наибольшего стеноза) у больных со стенокардией не выше 2 ФК. У больных со стенокардией III–IV ФК, нестабильной стенокардией, поражением ствола ЛКА, сниженной сократительной способностью миокарда, при асимптомном течении цереброваскулярной болезни в первую очередь проводили хирургическую реваскуляризацию миокарда, а на втором этапе – КЭ. При двухэтапной тактике хирургического лечения послеоперационная госпитальная летальность составила 3,8%, кардиальные (ОИМ) и неврологические осложнения (инсульт/ТИА) – 1,9%. Шестилетняя выживаемость после операций на КА и БЦА составила 76,8%. Отмечены 26 относительно лучшие отдаленные результаты у пациентов после этапных операций – 79,1% против 74,4%. В Центре Сердца Дуйсбурга за 7 лет выполнено 313 одномоментных операции на каротидном и коронарном артериальных бассейнах. Частота развития осложнений: ОИМ – 3,2% и ОНМК – 2,2%. Данные показатели не превышали аналогичные показатели при этапном лечении. Был сделан вывод, что одномоментная операция является безопасным методом лечения при значимом поражении каротидного и коронарного бассейнов (Evagelopoulos N. et al., 2000). В Англии в 2003 г. проведен анализ результатов 8972 одномоментных и этапных операций. Более высокая летальность (4,6%) была при одномоментных операциях. При этапных операциях имелся высокий риск развития ипсилатерального инсульта (5,8%) и любого инсульта (6,3%). При этапном хирургическом лечении по сравнению с одномоментными операциями периоперационный ОИМ встречался значительно реже. Летальность и частота развития инсульта была выше при одномоментном лечении (8,7%), чем при этапном (6,1%). Исследователями был сделан выводы, что в обеих группах пациентов у 10-12% имеется риск летального исхода или тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в течение 30 дней после операции (Naylor A.R. et al. 2003). В 1999 году проведен мета-анализ 16 работ хирургического лечения венечных и брахиоцефальных артерий. Статистически значимых различий по частоте развития инсульта или смертельных исходов между группами не выявлено (Borger M.A. et al., 1999). В соответствии с Рекомендациями Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа (ACC/ AHA) по коронарному шунтированию при сочетанном поражении КА и СА оперативное вмешательство может быть выполнено в один этап (в одной операционной, операция на СА предшествует коронарному шунтированию), либо в 2 этапа. Поэтапный подход используется наиболее часто, особенно у пациентов с 27 некритической коронарной анатомией. Реваскуляризация церебрального бассейна по поводу выраженного поражения СА должна предшествовать реваскуляризации миокарда, за исключением редких случаев, когда коронарное шунтирование проводится по экстренным показаниям. В этой ситуации операция КЭ должна следовать сразу же за операцией на коронарных артериях (ACC/AHA, 1999; ACC/AHA, 2004). Однако, невзирая на наличие множества публикаций, посвященных данной проблеме, несмотря на то, что многие хирурги отдают предпочтение той или иной методике, к настоящему времени нет единого мнения о подходах к хирургическому лечению сочетанных поражений коронарных и БЦА. Связано это, в основном, с критериями, используемыми при отборе пациентов на выполнение сочетанных операций коронарного шунтирования и КЭ. Каждый Центр придерживается своей методики, отработанной в течение многих лет. Техника выполнения этапного оперативного вмешательства сопряжена с риском развития осложнений (ОНМК, ОИМ) нереваскуляризированного сосудистого бассейна. В случае выполнения первым этапом операции на БЦА увеличивается риск осложнений и летальности от ОИМ. Вмешательство на коронарных артериях первым этапом сочетается с риском развития ОНМК в периоперационном периоде. Вмешательство на брахиоцефальных и коронарных артериях одномоментно сочетается с риском развития, как инсульта, так и инфаркта миокарда. Таким образом, несмотря на развитие хирургии в лечении атеросклеротического поражения БЦА и ИБС, периоперационные кардиальные и неврологические осложнения остаются основной проблемой у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Таким образом, нерешенными вопросами лечения этой категории пациентов являются: 28 1. Целесообразность хирургической коррекции экстракоронарного бассейна; 2. Принятие решения о выборе варианта операции – одномоментная или поэтапная реваскуляризация, а также последовательность определения временного интервала между этапами. В последние годы клиницисты все чаще при оценке эффективности различных методов лечения и исхода заболевания стали уделять внимание изучению функциональных параметров. Среди таких функциональных параметров показатели оценки качества жизни занимают особое место. В настоящее время SF-36 считается «золотым стандартом» среди общих методик оценки КЖ. Хотя даже эта методика не лишена некоторых недостатков. Так, в этом опроснике не оценивается такой важный аспект КЖ как сон. Использование данной методики ограничено у пожилых пациентов из-за сложности ее заполнения. SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ), он широко распространен в США и странах Европы. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико- фармакологических исследований» (Санкт-Петербург). Опросник SF-36 был нормирован для общей популяции США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В США и странах Европы были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями (с выделением групп по полу и возрасту). Таким образом, в настоящее время имеется большое количество исследований и публикаций, посвященных проблеме мультифокального атеросклероза. Во многих медицинских учреждениях проводится хирургическое лечение сочетанного поражения коронарных и брахиоцефальных артерий, и каждый Центр придерживается своей методики, отработанной в течение многих лет. Однако, периоперационные кардиальные и неврологические осложнения остаются основной проблемой у пациентов с 29 мультифокальным атеросклерозом и решение данной проблемы является важнейшей задачей современной медицины.

4.6. Результаты хирургического лечения. В I группе имело место развитие ОИМ у двух пациентов, что потребовало продленного лечения в отделении кардиореанимации. ОИМ развился в зоне шунтируемой артерии. В I группе отмечено развитие нарушений ритма сердца по типу фибрилляции предсердий – тахисистолическая форма у 6 пациентов. Нарушения ритма были обусловлены электролитными нарушениями в послеоперационном периоде, и на фоне проводимой консервативной терапии были купированы. У 2 пациентов в I группе в послеоперационном периоде был установлен диагноз дисциркуляторная энцефалопатия. Была назначена специфическая консервативная терапия, на фоне которой состояние пациентов стабилизировалось. Данное осложнение связано с тем, что операция коронарного шунтирования является мультифакторным риском церебральных осложнений, поскольку в процессе ее выполнения оказывается комбинированное влияние на мозговую ткань и на систему мозгового кровообращения. Гемодинамическими повреждающими факторами при этом являются гипоперфузия и связанная с ней гипоксия, материальная и газовая эмболии в мозговые сосуды, вторично возникающие метаболические нарушения. Очаговые симптомы в виде транзиторных ишемических атак или инсульта отмечались в послеоперационном периоде у 3% пациентов, обычно являются следствием эмболии сосудов головного мозга фрагментами атеросклеротических бляшек, жиром. 62 Во IIa подгруппе зарегистрировано ОНМК, которое развилось у пациента, перенесшего АКШ в условиях ИК первым этапом. Диагноз ОНМК установлен неврологами на второй день после операции на основании клиники и проведенной КТ ГМ. Развитие данного осложнения связано с наличием у пациента стенозирующего атеросклеротического поражения БЦА. После предоперационного обследования было принято решение первым этапом выполнить реваскуляризацию миокарда, а вторым – операцию на БЦА. Вероятнее всего, неадекватная оценка характера и объема атеросклеротической бляшки могла привести к данному осложнению. На фоне терапии удалось стабилизировать состояние пациента и перевести в реабилитационный центр. Также в данной подгруппе было выявлено одно нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, купированное медикаментозно. Во IIb подгруппе был выявлен ОИМ у одного пациента. ОИМ развился в зоне шунтируемой артерии. На фоне терапии состояние с положительной динамикой. Также в данной группе были выявлены нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий. Осложнение купировано консервативно. Было зарегистрировано два летальных исхода во IIb подгруппе. В одном случае летальный исход развился у пациента, которому первым этапом выполнена операция – эверсионная КЭ. Через 3 месяца вторым этапом выполнена операция – ПМК протезом Биолаб-28, аннуловальвулопластика трикуспидального клапана по Де Вега, перевязка ушка левого предсердия, аортокоронарное аутовенозное шунтирование ПМЖВ, а.intermedia в условиях ИК, общей гипотермии, кардиоплегии кустодиолом. Интраоперационно при попытке отключения ИК отмечалось падение параметров гемодинамики, фибрилляция желудочков. Сердечная деятельность восстановлена после 4-го разряда дефибриллятора. Выполнено повторное подключение ИК с параллельной перфузией, после 30 минут параллельной перфузии удалось отключить аппарат ИК и перевести пациента 63 в отделение кардиореанимации. У него развился интраоперационный ОИМ нижней локализации, кардиогенный шок. Пациент длительное время находился в отделении кардиореанимации, однако не удалось стабилизировать состояние пациента. При патологоанатомическом исследовании диагноз ОИМ был подтвержден. Во втором случае летальный исход связан с развитием нозокомиальной левосторонней абсцедирующей полисегментарной пневмонии, тяжелым сепсисом в послеоперационном периоде. Летальный исход развился у пациента, который получал оперативное лечение в два этапа. Первым этапом выполнена операция на БЦА, вторым этапом через 3 месяца выполнена операция АКШ a.radialis ПКА, МКШ ЛВГА с АТК, ПВГА с ПМЖА, тромбэктомия из полости ЛЖ, линейная пластика ЛЖ в условиях ИК, нормотермии, тепловой кровяной кардиоплегии. Послеоперационный период осложнился развитием пневмонии, резистентной к антибиотикотерапии. При анализе осложнений и летальных исходов среди пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу мультифокального атеросклероза, наибольшее количество летальных исходов отмечено среди пациентов, перенесших первым этапом операцию по реваскуляризации БЦА. Однако летальные исходы в обоих случаях были связаны не с операцией реваскуляризации брахиоцефального бассейна, а произошли после проведения операции АКШ в сочетании с операцией на клапаном аппарате и АКШ в сочетании с пластикой ЛЖ. В I группе летальных исходов не было. При анализе осложнений в группах значимых различий выявлено не было.

Глава V. Хирургическая тактика у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Выбор метода хирургического лечения исходил из полученных результатов исследований.

5.1. Шунтирование коронарных артерий в зависимости от полученных данных коронарографии. Всем пациентам на дооперационном этапе выполнялась селективная полипозиционная коронарография. Исследовались коронарных артерии по стандартной схеме: бассейн левой коронарной артерии – ствол ЛКА, ПМЖВ, ДВ, ВТК, ОВ. После этого исследовали ПКА, ЗБВ, ЗМЖВ. При составлении протокола исследования использовали классификацию Петросяна-Зингермана. 1. Тип кровоснабжения, 2. Диаметр артерии, 3. Степень поражения в процентном выражении, 4. Наличие коллатералей, 5. Оценка дистального русла. При оценке диаметра артерии пригодными для реваскуляризации были признаны сосуды диаметром 1 мм и более. Артерии более мелкого диаметра (менее 1 мм) не подвергались шунтированию. Гемодинамически значимым поражением коронарных артерий считали стенозы 60% и более. При определении показаний для объема шунтирования оценивали дистальное русло. При наличии гемодинамически значимого стеноза одной из ветвей ЛКА и ПКА, но при отсутствии адекватно развитого дистального русла, от шунтирования данной артерии отказывались. Оценка дистального русла производилась по критериям: наличие коллатералей, диаметр дистальных отделов коронарных артерий. 72 Кондуит для шунтирования выбирался следующим образом – для шунтирования ПМЖА в большинстве случаев использовалась ЛВГА, шунтирование ветвей ЛКА – ОА, АТК, ДА, собственно ПКА и её ветвей – ЗБА, ЗМЖА – производилось с использованием аутовены и аутоартерии (a.radialis). При определении объема шунтирования предпочтение отдавалось артериям с наличием стеноза 60% и более, диаметром 1 мм и более и при адекватно развитом дистальном русле. В случае, когда обнаруживалось наличие гемодинамически значимого стеноза в артерии диаметром 1мм и менее или отсутствии дистального русла оценивали клиническое состояние пациента и значимость данной артерии в прогнозировании течения заболевания. При КАГ (рис. 5.1) выявлено гемодинамически значимое поражение ПМЖА с адекватным диаметром артерии (более 1мм), с хорошо развитым дистальным руслом. Данная артерия была шунтирована с использованием ЛВГА. Также имеет место поражение ОА, однако, данная артерия диаметром менее 1мм и с крайне плохо развитым дистальным руслом, что заставляет хирурга отказаться от шунтирования. В данном случае подверглась шунтированию АТК 1 – артерия с гемодинамически значимым стенозом (более 60%), с адекватным диаметром и хорошим дистальным руслом. В качестве кондуита была использована аутовена. На рис. 5.2 показана ПКА с гемодинамически значимым стенозом с адекватным диастальным руслом и адекватным диаметром. Данная артерия также подлежит шунтированию с использованием аутовены. ПКА 74

5.2. Выбор метода реваскуляризации брахиоцефального артериального бассейна. В настоящее время реваскуляризация у пациентов с каротидным атеросклерозом включает в себя выполнение операции КЭ и стентирования каротидных артерий. В настоящем исследовании рассматривалась КЭ. Перед оперативным вмешательством всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование БЦА. Оценивали следующие показатели: состояние просвета сосуда, состояние интима-медиа, наличие деформаций сосудов, атеросклеротических бляшек, тромбов, их структуры и размеры. Процент стеноза определяли по площади поперечного сечения. Данная методика позволяла хирургу не только выявить стеноз, но и оценить геометрию бляшки. К тому же этот метод позволяет более точно определить степень стеноза сосуда и более точно сформулировать показания к оперативному лечению. Показанием для оперативного лечения было наличие стеноза БЦА более 70%. Так же оценивали морфрологическую структуру бляшек.

5.3. Ультразвуковая оценка характера атеросклеротических бляшек брахиоцефальных артерий и влияние на хирургическую тактику. Для нормальной функции головного мозга необходимая скорость мозгового кровотока должна быть не менее 55 мл/(100 г/мин), т. е. не менее 55 мл крови на 100 г мозгового вещества в минуту. Снижение регионарного кровотока ниже 40 мл/(100 г/мин) вызывает недостаточность кровоснабжения головного мозга. Стандартными методами исследования при стенозах СА являются агнгиография и дуплексное сканирование. При ДС можно определить не только степень сужения артерии, но и определить эхоструктуру бляшки. Основные допплерографические показатели кровотока в интракраниальных артериях здоровых людей описаны В.Ротенбергом в 1987 75 году и данные показатели использовались для сравнения с полученными в ходе исследования результатами. Рассматривая современные подходы хирургической коррекции сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и брахиоцефальных артерий, основное внимание обращают на приоритетную значимость атеросклеротических изменений сосудов. При этом мало уделяется внимания на характер бляшки. В некоторых случаях при наличии пограничного стенозирования БЦА существенную роль в выборе этапности операции играет характер атеросклеротической бляшки. Методом выбора в оценке атеросклеротической бляшки является УЗИ. Важным для прогноза является характеристика структуры и консистенции бляшки. Это связано с их различной эмбологенностью. Таким образом, в спорных случаях при выборе этапности операции – в пользу симультанной операции или реваскуляризации ГМ первым этапом – является наличие гипоэхогенных (т.н."мягких") или эхогетерогенных с преобладающим гипоэхогенным, т. е. "мягким" компонентом бляшек.

5.4. Выбор этапности оперативного лечения в зависимости от результатов исследования. После получения всех необходимых данных физикальных и инструментальных методов исследования, перед хирургом встает вопрос о выборе вида оперативного вмешательства – этапное лечение либо симультанное оперативное вмешательство. В нашем исследовании был разработан и внедрен в практику алгоритм (рис. 4.3) оперативного лечения, который учитывал все особенности пациента и полученные результаты исследования – данные коронарографии, УЗДГ БЦА, МРА артерий головного мозга. При преобладании неврологической симптоматики и при выявленном незамкнутом Виллизиевом круге возможно выполнение этапного хирургического лечения – I этапом вмешательство на БЦА, II этапом – АКШ. 76 Также в этом случае возможно выполнение симультанного оперативного вмешательства – реваскуляризация артерий головного мозга и АКШ. Выполнение операции реваскуляризации миокарда возможно как в условиях ИК, так и на работающем сердце. Это зависело от данных, полученных при проведении коронарографии. Если было выявлено одно-или двухсосудистое поражение коронарных артерий, то выполнялось АКШ на работающем сердце. При условии выявления многососудистого поражения коронарных артерий (трехсосудистое и более), при наличии стенозов в анатомически труднодоступных местах выполнялось АКШ в условиях ИК. В случае преобладания неврологической симптоматики и выявленном замкнутом Виллизиевом круге возможные следующие варианты оперативного лечения – реваскуляризация артерий головного мозга и АКШ на работающем сердце или АКШ с ИК. При преобладании кардиальной симптоматики выполнялось АКШ в условиях ИК с повышенным перфузионным давлением. Операцией выбора является АКШ на работающем сердце. 77 На рисунке 5.3 схематически отражена тактика и критерии при выборе очередности операции. Рис. 5.3. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с сочетанным поражением коронарных и БЦА Преобладание неврологической симптоматики Преобладание кардиальной симптоматики Незамкнутый Виллизиев круг Стеноз БЦА более 70% и замкнутый Виллизиев круг Наличие эпизодов ОНМК в анамнезе Нестабильная стенокардия Сте