Тетраполярная грудная реография по Кубичеку

Гипокинетический тип гемодинамики с адекватной реакцией периферических сосудов при фоновой РВГ

Микроциркуляция: сосудистая сеть выражена слабо, фон мутный, кровоток крупнозернистый, периваскулярный отек 1-2 степени, признаки гестоза.

КФГ: признаков внутриутробной гипоксии плода не выявлено

АД 100 и 60, среднее дин. Р 77,08; МОК 1,78 л\мин

При изменении положения тела:

Артериальная гипотензия, умеренное увеличение МОК,умеренное снижение ОПСС, гиперкинетический тип гемодинамики(ФМО\ДМО 155,3 %) с адекватной реакцией периферических сосудов.

Клинический диагноз:

Graviditas prima 39 scenii. Situs foetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis.

Gestosis grad I. Foetus placentae chronica insufficientia. Circumvolutio umbilicalis circa collum. Colli uteri insufficientia maturus. Erosio colli uteri. Dystonia neurocirculatorica hypotonica.

Определение группы риска по пренатальной смертности –11, т.к. первые роды (1), нейроциркуляторная дистония (2), хрноническая генитальная инфекция во время беременности (3), поздний гестоз лёгкой степени (3), обвитие пуповины (2).

Определение группы риска по материнской смертности. - вторая степень риска, т.к. у беременной отмечается гестоз на фоне НЦД, наличие хронических очагов инфекции.

План ведения беременной

План лечения.

1. Диета № 15 – ограничение соли до 3-5 г в сутки, пища с содержанием железа и витаминов.

2. Режим – палатный.

3. Психофизическая подготовка к родам, ЛФК и дыхательная гимнастика.

4. Комплекс создания гормонального энергетического фона, профилактика гипоксии плода:

Rp: Sol Glucosae 40% - 20ml

Sol Acidi ascorbinici 5% - 10ml – внутривенно 1 раз в день

Rp: Sol Cocarboxylasi 0,05 - 2ml – внутривенно 1 раз в день

Токоферол.

Трентал.

Рутин.

Магнезии сульфат.

5. Седативные средства:

Настойка валерианы

Прогноз родов.

Учитывая продольное положение плода, предполагаемую массу плода 3400 г, срок беременности 39 недель - роды возможны через естественные родовые пути (к тому же беременная – молодая(20 лет), первородящая женщина с неповреждённым нервно-мышечным аппаратом матки ). Однако учитывая наличия НЦД по гипотоническому типу, возможны следующие осложнения:

1) кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

2) Первичная или вторичная слабость родовых сил.

План ведения родов по периодам.

I Период родов. 10-12 часов.

1) Роды ведутся через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков и аналгетиков:

Sol Promedoli 2% - 1ml – внутримышечно.

Sol Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml – внутримышечно.

3) Необходимо следить за состоянием роженицы (частота пульса, измерение АД на обеих руках, температура тела, физиологические отправления).

4) Необходимо следить за состоянием плода через каждые 20 минут до излития околоплодных вод, после излития околоплодных вод – через каждые 10-15 минут. Выслушивать сердцебиение плода, следить за частотой, ритмом, звучностью сердечных тонов.

5) Проводить профилактику слабости родовых сил (токография в родах): если в течении двух часов родовая деятельность не декватная, то необходимо создать гормонально-энергетический фон:

Sol Synoestroli 2% - 0,3 ml - внутривенно

Sol Glucosi 5% - 200 ml - внутривенно, капельно

Sol Acidi ascorbinici 5% - 10 ml - внутривенно

Sol Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml – внутривенно

Утеротонические средства исключить (даже при отсутствии удовлетворительной родовой деятельности).

Если в течении последующих двух часов родовая деятельность не нормализуется, то необходимо родоразрешение путём операции Кесарево сечение.

6) Проводить профилактику гипоксии плода – каждые 2-3 часа –

Sol Sygestini 1% - 3 ml - внутривенно, струйно в 20 мл 20% раствора глюкозы.

Sol Glucosi 40% - 10 ml

Sol Acidi ascorbinici 5% - 10 ml внутривенно

Sol Сocarboxilasi 0,05 - 2 ml

Sol No-spani 2% - 2 ml

Sol Thiamini bromidi

Ингаляции увлажнённым кислородом.

6. Ранняя амниотомия – по показаниям для стимуляции родовой деятельности, снижения внутриматочного давления, профилактики гипоксии плода.

7. В случае преждевременного излития околоплодных вод необходимо провести влагалищное исследование с целью исключения выпадения пуповины, мелких частей плода, определения степени раскрытия шейки матки, характера вставления предлежащей части. Провести санацию влагалища 5% раствором хлоргексидина.

Необходимо контролировать динамику раскрытия шейки матки., нарастание родовой деятельности. Влагалищное исследование проводить каждые 6 часов.

II Период родов – до 2 часов.

1) Следить за состоянием роженицы (частота пульса и артериальное давление)

2) Необходимо следить за состоянием плода, выслушивать сердцебиение после каждой потуги.

3) С целью стимуляции потуг вводят медленно внутривенно 0,12 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы.

4) Провести эпизиотомию сразу в целях профилактики разрыва промежности. При прорезывании головки плода оказать ручное пособие по защите промежности.

5) Провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде:

Sol Glucosi 20% - 20 ml

Sol Oxitocini 5 ED - внутривенно, при прорезывании головки

III Период родов – до 30 минут.

1) оценить состояние новорождённого по шкале АПГАР, провести туалет новорожденного

2) следить за состоянием роженицы (АД, пульс), провести катетеризацию мочевого пузыря. Необходимо контролировать признаки отделения плаценты (Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова, Довженко) и при их появлении произвести выделение последа путём потуги. При отсутствии необходимо произвести выделение с помощью одного из наружных методов (Гентера, Креде-Лазаревича, )

3) Для остановки кровотечения и улучшения сокращения матки необходимо провести массаж матки, холод на живот, метилэргометрин внутривенно. При отсутствии эффекта – ручное обследование полости матки.

4) Произвести осмотр последа.

5) Произвести осмотр родовых путей, при наличии разрывов – ушить их.

6) При потере крови более 300 мл необходимо в целях восполнения ОЦК ввести препараты крови или кровезаменителей.

7) После родов наблюдение за роженицей в течении 2 часов в родовом зале. Через 2 часа катетеризация мочевого пузыря, определение АД, пульса. Наружный массаж матки.

8) При отсутствии осложнений перевести в послеродовое отделение.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз:

Graviditus Поставлен на основании достоверных признаков беременности:

1) определении с помощью приёмов Леопольда при пальпации мелких и крупных частей плода

2) определении шевелений плода

3) выслушивании сердцебиений плода

4) на основании данных влагалищного исследования и данных УЗИ.

Graviditas prima Поставлен на основании анамнеза жизни, говорящего об отсутствии ранее у женщины беременности.

39-40 scenii Поставлен на основании данных анамнеза, позволяющих произвести расчёт срока беременности:

1) по 1 дню последней менструации – формула Негеля - 40 недель,

2) по формуле Жординиа - 39 недель

3) по формуле Скульского - 39 недель

5) по первой явке в женскую консультацию - 39 недель

6) по первому шевелению плода -- 39 недель

7) по данным УЗИ – 40 недель.

Situs foetus longitudinalis Поставлен на основании специальных методов исследования, в частности 1 приёмом Леопольда – продольное положение оси плода, совпадающее с осью матки; данных УЗИ, подтверждающих продольное положение.

Positio prima Поставлен с учётом результатов 2 приёма Леопольда – расположение спинки плода слева, аускультативных данных, позволяющих выслушать сердцебиение плода лучше слева ниже пупка, данных УЗИ, говорящих о первой позиции плода

Visus anterior Также позволяет поставить 2 приём Леопольда – спинка плода обращена к передней брюшной стенки, что подтверждает и УЗИ.

Praesentatio capitis Устанавливается с помощью 3 и 4 приёмов Леопольда: головка плода располагается над входом в малый таз, баллотирует. Диагноз подтверждает также и влагалищное исследование, и УЗИ.

Habitus normalis Поставлен на основании всех 4 приёмов Леопольда, влагалищного исследования, данных УЗИ, говорящих о нормальном членорасположении плода.

Dystonia neurocirculatorica hypotonica Поставлен на основании данных физикальных методов обследования, выявивших понижение АД на обеих руках до 95 и 60 мм рт ст., на фоне провоцирующего фактора – беременности.

Coli uteri insufficientia maturus Поставлен на основании данных влагалищного исследования, свидетельствующих о лишь о частичном размягчении шейки матки, её длине более 2 см – 2,5 см.

Foetus placentae chronica insufficientia. Ставиться на основании УЗИ: толжина плаценты 28 мм, при сроке 39 недель; третья степень зрелости плаценты

Circumvolutio umbilicalis circa collum. На УЗИ лоцируется петля пуповины в области шеи плода.

Erosio colli uteri. На основании осмотра шейки матки на зеркалах. Шейка матки цилиндрической формы,эрозирована, выделения слизистые.

Биомеханизм предполагаемых родов.

1 момент - flexio capitis

Головка плода испытывает со всех сторон одинаковое сопротивление, наблюдается долгое стояние головки в полости входа. Стреловидный шов перед периодом изгнания находится в правом косом размере. Возрастает давление матки и передней брюшной стенки – максимальное сгибание головки – затылок опускается, подбородок приближается к передней брюшной стенке, малый родничок опускается ниже большого и служит проводной точкой. При этом большой поперечный размер головки проходит черезкосой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка входит в таз в малом косом размере – 9,5 см и далее проходит через все плоскости таза этим размером.

2 момент – rotatio capitis interna normalis

идёт одновременно внутренний поворот головки с опусканием при переходе из широкой части таза в узкую с резкой деформацией головки.

3 момент – extensio capitis

перед разгибанием головки происходит сращение вокруг поперечной оси. Под действием сокращений матки и брюшного пресса головка плода обращается книзу. Мышцы тазового дна оказывают резкое сопротивление прохождения головки , т.к. проходя через выход таза область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную из-за лобкового угла, поэтому головка устремляется в сторону с большей силой. Под влиянием сил сопротивления мышц происходит разгибание головки. Точкой фиксации являются теменные бугры и внутренняя поверхность лонных костей. При разгибании головки рождается теменная область, лицо и подбородок – рождается головка. Головка вытянута в сторону затылка (долихоцефалическая конфигурация), в области малого родничка – родовая опухоль.

4 момент rotatio trunci internum et capitis externum

личико ребёнка поворачивается в сторону правого бедра матери.

Плечики в полости таза поворачиваются из поперечного или правого косого размера в прямой размер выхода таза.

При последующих потугах вслед за рождением самой широкой части плода – плечевого пояса – происходит изгнание остальных частей плода. Рождается ребёнок.

Дневник.

Дата

Описание состояния беременной

11.02

Общее состояние – удовлетворительное. Жалобы отсутствуют. Кожные покровы и видимые слизистые – бледной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца–ясные. Ритм нормальный. АД – 100 и 60 мм рт. ст. Рs – 66 в минуту. Родовая деятельность отсутствует. Состояние матки – тонус матки нормальный, отстоит на 33 см от лонного сочленения. Положение плода – продольное, головное предлежание, головка – над входом в малый таз. При аускультации плода – ритм ясный, правильный, ЧСС – 152 в минуту Околоплодные воды - не излились. Отеков нет. Стул был обычный. Мочеиспускание – без патологии. Суточный диурез - 1100 мл.

Дата

Описание состояния беременной

12.02

Общее состояние – удовлетворительное. Жалобы отсутствуют. Кожные покровы и видимые слизистые – бледной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца–ясные. Ритм нормальный. АД – 95 и 65 мм рт. ст. Рs – 64 в минуту. Родовая деятельность отсутствует. Состояние матки тонус матки нормальный, отстоит на 33 см от лонного сочленения. Положение плода – продольное, головное предлежание, головка – над входом в малый таз. При аускультации плода – ритм ясный, правильный, ЧСС – 156 в минуту Околоплодные воды не излились. Отеко нет. Стул был обычный. Мочеиспускание – без патологии. Суточный диурез – 1300 мл.

Дата

Описание состояния беременной

14.02

Больная осмотрена во время суточного дежурства. Общее состояние – удовлетворительное. Жалобы отсутствуют. Кожные покровы и видимые слизистые – бледной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца–ясные. Ритм нормальный. АД – 100 и 70 мм рт. Ст. Рs – 72 в минуту. Родовая деятельность отсутствует. Состояние матки - тонус матки нормальный, отстоит на 33 см от лонного сочленения. Положение плода – продольное, головное предлежание, головка – над входом в малый таз. При аускультации плода – ритм ясный, правильный, ЧСС – 144 в минуту . Околоплодные воды не излились. Отеко нет. Стул был обычный. Мочеиспускание – без патологии. Суточный диурез - 1000 мл.

Эпикриз.

Климова Елена Георгиевна 20 лет Группа крови II (А) резус положительная. Поступила 8.02.99 в плановом порядке. Беременной себя считает с мая 1998 года, т.к. 8 – 12 мая 1998 года была последняя менструация. Обратилась в женскую консультацию при поликлиники №2 ЦП №2, начиная со срока 10 недель (13.07.98), и далее обращалась регулярно – раз в 2 недели.

Направительный диагноз: беременность 38 недель, головное предлежание, сочетанный гестоз второй половины беременности лёгкой степени, нейроциркуляторная дистония.

Клинический диагноз: Graviditas prima 39 scenii. Situs foetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis.

Gestosis grad I. Foetus placentae chronica insufficientia. Circumvolutio umbilicalis circa collum. Colli uteri insufficientia maturus. Erosio colli uteri. Dystonia neurocirculatorica hypotonica.

Осложнения: гестоз второй половины беременности, проведена вторичная профилактика.

Родоразрешение через естественные родовые пути.

Исход беременности – роды.

Произведено ушивание шейки матки.

Течение послеродового периода – удовлетворительное.

Планируется выписка через пять суток.