Психофармакологический делирий
Эпидемиология.Развитие делириозных состояний у психически больных впроцессе психофармакотерапии отмечалось с самого начала применения психотропных препаратов по мере их широкого внедрения в психиатрическую практику. В конце 50х начале 60х годов были описаны делириозные расстройства при лечении резерпином, хлорпромазином и трициклическим антидепрессантом мелипрамином.. Оценить по литературным данным частоту возникновения делириозных расстройств в процессе проведения психофармакотерапии у больных с различной формой психической патологии довольно трудно, так как. большая часть публикаций представляет собой описание отдельных случаев. По данным ряда исследований развитие делириозных состояний наблюдалось в 1,1 - 3,8% при лечении хлорпромазином и его сочетании с тригексифенидилом. При этом отмечалось, что частота осложнения резко возрастала как в инволюционном старческом возрасте, так и в детском подростковом возрастах. Отмечены случае развития делириозных состояний на фоне лечения высокими дозами бензодиазепинов.
Этиология и патогенез.Известно,что холинолитики обладаютпсихомиметическим эффектом и способны провоцировать развитие делирия Развитие делириозной симптоматики в процессе психофармакотерапии наблюдается при применении нейролептиков и антидепрессантов с выраженным холинолитическим эффектом, как правило, при применении высоких доз препаратов и в случаях их передозировки. У больных с церебральной органической недостаточностью, сосудистой патологией и у лиц пожилого и старческого возраста делириозные расстройства могут возникать и при назначении лекарственных средств даже в дозировках не превышающих средние терапевтические значения. При сочетании антидепрессантов с нейролептиками и антипаркинсоническими корректорами происходит взаимное потенцирование действия препаратов и усиление их центральных и периферических холинолитических эффектов. В связи с этим риск развития психофармакологического делирия увеличивается.
Клинические проявления и симптомы.Клинические проявления осложнениязависят от характера проводимой психофармакотерапии При психофармакологичесаком делирии, вызванным приемом нейролептиков появляется экстрапирамидная симптоматика - мышечная скованностью, гипокинезия, тремор и акатизия. На этом фоне появляется двигательное беспокойство, нарушается сон, и присоединяются вегетативные нарушения — тахикардия, нестабильность артериального давления, сухость слизистых с расширением зрачка, гипергидроз, расстройства мочеиспускания и аккомодации. Затем развивается спутанность сознания с наплывом зрительных и слуховых галлюцинаций, сопровождающиеся страхом, тревогой, растерянностью и психомоторным возбуждением. Как правило делириозные расстройства усиливаются в вечернее и ночное время. После купирования делирия отмечается неполная амнезия болезненных переживаний острого периода.
Одним из наиболее тяжелых форм психофармакологического делирия является так называемый «тимонейролептический синдром». Осложнение возникает у психически больных пожилого возраста при лечении нейролептиками производными фенотиазина в сочетании с трициклическими антидепрессантами.
Состояние характеризуется развитием спутанность сознания с дезориентировки в месте и времени, появлением тревоги, психомоторного возбуждения с суетливостью, отрывочными зрительными и слуховыми галлюцинациями. Имеет место выраженная тахикардия до 110 -120 уд в мин., нестабильность артериального давления с развитием коллапсов, задержка мочи и стула, рвота, нарушение глотания, акроцианоз. Течения осложнения принимает затяжной характер, несмотря на отмену психофармакотерапии. Имеются указания на возможность развития летального исхода.
Клинические рекомендации
Лечение психофармакологического делирия заключается в полной отмене антидепрессантов, нейролептиков и антипаркинсонических корректоров. Снижение дозы препаратов оказывается неэффективным. Внутривенно капельно назначаются 5-10% раствор глюкозы 400-800 мл, физиологический раствор, реамберин 400 мл. В схему терапии включаются ноотропы (пирацетам 2,5-8 г в/в капельно), витамины; 5% раствор аскорбиновой кислоты 5-10 мл в/в, 1% раствор никотиновой кислоты по 2 мл 2 раза в сутки в/в или в/м, 6% раствор тиамина по 5-6 мл в/м 3 -4 раза в сутки, 5% раствор пиридоксина по 4-5 мл в/м 2 раза в сутки, 0,02% раствор цианокобаламина по 1-2 мл в/м. При патологии печени в схему лечения включают гепатопротекторы: адеметионин 800 мг в/в, фосфолипиды 5,0 мл (250 мг) в/в, метадоксил 300-900 мг в/м, в/в.
Периферические холинолитические эффекты и связанные с ними расстройства мочеиспускания и задержка стула купируются назначением антихолинэстеразных препаратов - прозерина в дозе - 0,5-1 мл 0,05% раствора подкожно или в/м или дистигмина бромида 0,5 мл в/м. Центральные холинолитические эффекты купируются назначением 2 мл 0,2% раствора физостигмина или 0,5-1 мл 1% раствора галантамина подкожно.
При падении артериального давления и коллапсе назначаются внутривенно капельно 400 -800 мл высокомолекулярного декстрана, кордиамин 1-2 мл 25% раствора или сульфокамфокаина 2 мл 10% раствора в/м или в/в, сердечные гликозиды - строфантин 0,5 мл 0,05% раствора или коргликон 1мл 0,06% раствора в\в медленно. Для борьбы с отеком мозга используют синтетические глюкокортикоиды - преднизолон в дозе от 30 до150 мг в/м или в/в или дексаметазон 4-20 мг в сутки в/м или в/в.
Трициклические антидепрессанты в 2-10 раз потенцируют прессорный эффект парентерально введенных симпатомиметиков прямого действия - норадреналина, адреналина, мезатона - и могут вызвать гипертонический криз, сопровождающийся потливостью, сильной головной болью. Поэтому применять симпатомиметики для повышения артериального давления при делирии связанным с приемом трициклических антидепрессантов не рекомендуется.
Прогноз.Психофармакологический делирий при своевременной отмене препаратови проведения адекватной терапии, как правило, разрешается без последствий. В ряде случаев после купирования делирия отмечается астенизация, проявления психоорганического синдрома с явлениями вегето-сосудистой неустойчивости.
Профилактикапсихофармакологического делирия заключается в учете факторов,предрасполагающих к его развитию (органическая и сосудистая патология головного мозга, пожилой возраст, совместное назначение препаратов, обладающих центральной и периферической холинолитической активностью). При лечении больных с церебральной органической недостаточностью, лиц пожилого и старческого возраста следует избегать
назначения антидепрессантов с выраженным холинолитическим действием и высоких доз бензодиазепинов с учетом их делириогенной активности.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Инфузионная терапия занимает ведущее место в лечении критических состояний у больных с различной формой психической патологии (фебрильная шизофрения, тяжелые осложнения психофармакотерапии, алкогольные психозы, отравления психотропными средствами). В связи с наличием при критических состояниях нарушения сознания, расстройств водно-электролитного баланса и микроциркуляции с ухудшением всасываемости препаратов из желудочно-кишечного тракта, возникает необходимость внутривенного введения большинства лекарственных средств, плазмозамещающих растворов и препаратов для парентерального питания. Преимущества внутривенного введения препаратов заключаются в быстроте действия, точности дозировки, исключается барьерная функция печени , создается возможность введения большого количества жидкости непосредственно в кровяное русло больного.
Основными целями инфузионной терапии являются:
1. восстановление объема циркулирующей крови и коррекция водно-электролитных нарушений;
2. восстановление микроциркуляции;
3. дезинтоксикация;
4. коррекция кислотно-щелочного состояния крови;
5. коррекция нарушений гемокоагуляции;
6. устранение отека мозга и легких;
7. парентеральное питание.
Поведение многих методов интенсивной инфузионной терапии требует катетеризации магистральных вен из-за недоступности периферических вен у большинства больных. Это дает возможность измерять центральное венозное давление (ЦВД), кроме того, при длительном ведении препаратов уменьшается вероятность повреждения интимных сосудов.
Инфузионная терапия проводится в определенной последовательности. Одной из основных задач является восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и восстановление электролитного баланса.С этой целью назначаютсяплазмозамещающие растворы (высоко- и среднемолекулярные декстраны), солевые растворовы (хлосол, трисол, изотонический раствор, раствор хлорид калия, сульфат магния), 5% раствор глюкозы. Выбор плазмозамещающего раствора зависит от тяжести состояния больного. Высокомолекулярный декстран (полиглюкин) назначается при тенденции к снижению артериального давления для восполнения ОЦК, а среднемолекулярный (реополиглюкин) улучшает реологические свойства крови, восстанавливает капиллярный кровоток и улучшает микроциркуляцию. Эти растворы обладают и дезинтоксикационными свойствами, однако, к их применению имеются определенные противопоказания: тромбоцитопения, заболевания почек с анурией (диурез меньше 60 мл/ час), сердечная недостаточность и другие противопоказания для переливания больших количеств жидкости.
С целью дезинтоксикации может применяться реамберин, который также оказывает антигипоксический эффект. Препарат назначается в дозе 400-800 мл в/в капельно со скоростью 90 капель в мин.
Учитывая, что при критических состояниях наблюдается снижение альбуминовой фракции плазмы крови, большинству больных необходимы инфузии растворов альбумина различной концентрации, обладающих объемозамещающим действием и восстанавливающих коллоидно-осмотическое состояние плазмы крови. Кроме того, альбумин является резервным белком и универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, лекарственных средств и оказывает антитоксическое действие за счет связывания токсических продуктов.
Для коррекции кислотно-щелочного состояния крови и борьбы с метаболическим ацидозом помимо вышеперечисленных растворов назначаются – дисоль (сбалансированный раствор хлорида натрия – 6 частей, гидрокарбонат натрия – 4 части в 1 мл апирогенной воды) или 150-200 мл 5 % бикарбоната натрия.
В процессе инфузионной терапии строго учитывается объем введенной жидкости и выделенной мочи (с поправкой на потоотделение и испарение с поверхности легких, особенно выраженное при одышке). Регидратацию проводят с учетом суточной потребности человека в жидкости (2500-2800 мл), степени обезвоженности, диуреза и способности больного пить. Количество вводимой жидкости должно быть равно суточному диурезу + 400 мл (потеря при дыхании + 400 мл на каждый градус температуры тела выше 37 С.
Расчет дефицита жидкости может производится по общепринятой формуле : Д=(1-40/H)x0,2P, где Д - дефицит жидкости в литрах, Н - показатель гематокрита, Р -
масса тела больного.
В оценке степени дефицита жидкости и выборе объема инфузий необходимо ориентироваться и на клинические признаки дегидратации: олигоурию, снижение центрального венозного давления, сухость языка и слизистых оболочек, снижение тургора кожи. Средний суточный объем вводимых растворов обычно колеблется от 2,5 до 5 литров.
При гипергидратации, сопровождающейся переполнением шейных и периферических вен, выраженной сердечной недостаточности, симптомами отека легких, проводится дегидратация с назначением диуретиков (фуросемида), концентрированных 10-20% растворов глюкозы 500-1000 мл +1 ЕД инсулина на каждые 4 г сухой глюкозы, 3% раствора хлорида калия 50-100 мл, панангина, альбумина. При появлении симптомов, свидетельствующих об отеке мозга (головной боли, тошноты, рвоты, менингеальных знаков, расстройств глазодвигательной иннервации, прежде всего смена мидриаза миозом в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет, вестибулярных нарушений с нистагмом, судорожных припадков), назначаются диуретики- фуросемид 2-4 мл 15% внутримышечно, маннитол внутривенно 100-200 мл 10-20% раствора в течение 20-30 мин., гипертонические растворы глюкозы, глюкокортикоиды -преднизолон от 30 до150 мг в сутки , дексаметазон 4-20 мг в сутки в/м или в/в. Нарушения артериального давления у больных с критическими состояниями проявляются как его повышением, так и падением. Повышение артериального давления, возникающее в первые дни заболевания за счет гиперсимпатикотонии, обычно носит умеренный характер и не требует специальной терапии. При падении артериального давления,в случае недостаточного эффекта от проводимой инфузионнойтерапии, возможно применение симпатомиметиков — фенилэпифрина (мезатона) 1-2 мл 1% раствора подкожно или в/м или допамина - хлорид 2-5 мл 4% раствора в/в капельно, сердечных гликозидов - строфантина 0,25-0,5 мл 0,05% или коргликона 1-2 мл 0,06% раствора, аналептиков- кордиамина 1-2 мл 25% раствора или сульфокамфокаина 2 мл 10% раствора в/м или в/в). Одной из задач терапии является коррекция нарушений гемокоагуляции.При выраженной гиповолемии практически всегда имеет местогиперкоагуляция. Поэтому после устранения явлений дегидратации и восстановления реологических свойств крови необходимость введения дополнительных препаратов у большинства больных отпадает. При выраженной гиперкоагуляции показано применение
гепарина в дозе 25000-30000 ЕД и дипиридамола (курантила) 1-2 мл 0,5% раствора в/м или в/в медленно. Гепарин вводится под контролем времени свертываемости крови.
Парентеральное питаниеявляется одной из составных частей инфузионнойтерапии, и занимает важное место в терапии критических состояний. Цель парентерального питания является обеспечение потребностей организма в белке аминокислотах и углеводах, которые являются источником энергии и без которых невозможны пластические процессы. Используются аминокислотные смеси, участвующие в синтезе белка (аминостерил, аминосол, гепасол), жировые эмульсии (липофундин), растворы альбумина. В качестве энергетически ценных углеводов применяют концентрированные 10-20% растворы глюкозы и 20% декстрозы.