Алгоритм когнитивно-поведенческой психотерапии
Уровень доказательности – А. Сила рекомендаций – 1.
Когнит ивная модель фобий.При фобиях имеется предчувствие физического илипсихологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избе-жать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попа-дет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы трево-ги. Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении па-циента об особых пагубных свойствах этих ситуаций (например, страх высоты, страх со-бак). При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях. Поведенче-ские и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооцен-ка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что могут вы-зывать как раз то, чего он боится.
Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим рас-
стройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как
Проект (01.09.2015) Российское общество психиатров psychiatr.ru признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями явля-ется наличие убеждения в том, что их витальные системы — кардиоваскулярная, респира-торная, центральная нервная — потерпят крах. Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они неспособны реалистически восприни-мать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.
Когнитивная модель генерализованного тревожного расстройства. В мышле-
нии тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей. Тревожные индивиды испытывают трудность в распознавании сигналов безо-пасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности.
Мишени психотерапии:
1. Низкая толерантность к неопределенности
2. Позитивные убеждения относительно беспокойства
3. Отсутствие ориентации на решение проблем
4. Когнитивное избегание
Основные модули когнитивно-поведенческой психотерапии:
| Название модуля | Содержание направлений психотерапевтической работы | |
| Психообразовательный | 1) Информация о сути когнитивно-поведенческой терапии | |
| модуль | 2) Информация о природе тревожных расстройств, вклю- | |
| чающая их описание и характеристики | ||
| 3) Тренинг по осознанию беспокойства (с записями о вре- | ||
| мени и содержании беспокоящих мыслей) | ||
| Модуль, направленный | 1) | Установление связи между низкой толерантностью к |
| на осознание собст- | неопределенности и преувеличенным беспокойством | |
| венной низкой толе- | 2) | Осознание и принятие неизбежности ситуаций неопре- |
| рантности к неопреде- | деленности в жизни человека | |
| ленности и на ее пре- | 3) | Развитие способности распознавать различные ситуа- |
| одоление | ции манифестации состояния нетолерантности к неопре- | |
| деленности | ||
| 4) | Выявление ситуаций, провоцирующих состояния бес- | |
| покойства по поводу неопределенности, и погружение в | ||
| них на основе метода экспозиции | ||
| Модуль, направленный | 1) | Выявление всех аргументов в пользу беспокойства |
| на переоценку ценно- | 2) | Выявление контраргументов и анализ негативных по- |
| сти беспокойства | следствий беспокойства | |
| 3) | Формулировка новых убеждений относительно беспо- | |
| койства как неэффективной стратегии совладания с опас- | ||
| Проект (01.09.2015) | Российское общество психиатров psychiatr.ru | ||
| ностью | |||
| Модуль направленный | 1) | Подготовка к неизбежности определенности в процес- | |
| на решение проблем | се решения проблем | ||
| 2) | Определение существующих проблем и формулировка | ||
| цели по их преодолению | |||
| 3) | Выработка различных возможных путей достижения | ||
| этих целей | |||
| 4) | Выбор оптимального пути | ||
| 5) | Применение выбранных средств и оценка результата | ||
| Модуль, направленный | 1) | Обсуждение образов пугающих ситуаций | |
| на преодолении когни- | 2) | Описание чувств и субъективная оценка уровня трево- | |
| тивного избегания и | ги | ||
| выработку способно- | 3) | Тренировка устойчивости к этим образам и чувствам | |
| сти переносить непри- | на основе метода экспозиции | ||
| ятные мысли и образы | |||
| Модуль, направленный | 1) | Закрепление всех полученных знаний и навыков | |
| на профилактику ре- | 2) | Обсуждение возможных триггеров и провокаций, ко- | |
| цидивов | торые могут способствовать возвращению старого неэф- | ||
| фективного стиля совладания | |||
| 3) | Обсуждение способов поведения в ситуациях, в кото- | ||
| рых проявляется старый стиль реагирования | |||
Для лечения тревожно-фобического, панического и генерализованного тревожного рас-стройств используются следующие техники в рамках когнитивно-поведенческой психо-терапии.
1. Когнитивное реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может допол-няться экспозицией in vivo для получения дополнительной информации, кото-рая будет опровергать ошибочные суждения.
2. Тренировка дыхания. Показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре ПА. В связи с тем, что на фоне стресса возникает дисп-ноэ, которое оценивается, как угрожающее здоровью и провоцирует или усили-вает страх, вызванный внешними тревожными стимулами, рекомендуется про-водить тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реаатрибу-цией значения симптомов. Тренинг может дополняться принудительной гипер-вентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.
3. Прикладная релаксация. Использование прогрессивной мышечной релаксации и обучение пациентов навыкам контроля за своим физическим состоянием.
Проект (01.09.2015) Российское общество психиатров psychiatr.ru
4. Интероцептивная экспозиция. Проведение упражнений, обеспечивающих още-щения, сходные с паническим приступом, к примеру, ингаляция углекислого газа, проведение сердечно-сосудистых нагрузочных проб или физических уп-ражнений, гипервентиляция, вращение в кресле, повторные инфузии лактата натрия.
5. Экспозиция in vivo проведение повторных приближенных к условиям реально-сти поведенческих тренировок, особенно показано при наличии агорафобии. Может проводиться в различном режиме, с участием психотерапевта или спе-циально обученной медсестры или самостоятельно, дозированно или массивно, с длительным погружением в ситуацию или с возможностью из нее уйти.
6. Привлеченеи/отвлечение внимания. Внимание пациента при экспозиции может полностью сосредотачиваться на фобических переживаниях, когда пациент полностью сосредотачивается на своих ощущениях и мыслях, напоминае себе о необходимости не отвлекаться. Другой вариант, отвлечения внимания путем выполнения когнитивных заданий по типу счета, рифмования слов, инструкти-руя себя о необходимости отвлекаться от тревожных мыслей и образов.