Диагностика и лечение эпилептического статуса

Эпилептический статус (G.40.8)

Эпилептический статус (ЭС) определяется как длительный (более 30 мин) приступ или частые приступы, когда окончание одного переходит в начало другого без полного восстановления сознания. Более 3 генерализованных судорожных приступов, возникающих в течение 24 часов, представляет собой состояние, угрожающее развитием ЭС. Он может возникать вследствие ухудшения течения эпилепсии – обычно при резком снижении дозы, замене или отмене АЭП. Очень редко как дебют эпилепсии, а также симптоматический ЭС при органическом поражении головного мозга (гематома, инсульт, нейроинфекции, экзогенные интоксикации).

Виды эпилептических статусов

Генерализованный

Судорожный

• Тонико – клонический

• Тонический

• Клонический

• Миоклонический

Бессудорожный

• Статус абсансов (пик – волновой ступор)

Парциальный

• Простой парциальный

• Соматомоторный (джексоновский)

• Соматосенсорный

• При эпилепсии Кожевникова

• Афатический

• Сложный парциальный (психомоторный)

Статус псевдоэпилептических приступов

По продолжительности ЭС разделяется:

• Предстатус (до 9 мин с момента начала приступа)

• Начальный (10–30 мин)

• Развернутый (31–60 мин)

• Рефрактерный (свыше 60 мин).

Обследование при эпилептическом статусе

• Мониторинг ЭЭГ

• ЭКГ, ЧСС, контроль АД

• Исследование показателей крови (электролиты Mg++, Ca++, глюкоза).

N. B. Эпилептический статус часто возникает в связи с электролитным дисбалансом и требует коррекции, а не введения АЭП.

• Люмбальная пункция при подозрении на нейроинфекцию, особенно при гипертермии.

• Нейровизуализация.

Лечение эпилептического статуса

Если приступы длятся более 10 минут, необходимо начинать лечение до получения результатов обследования. Оно должно быть направлено на стабилизацию состояния пациента, купирование приступов, выявление этиологического фактора, приведшего к возникновению эпилептического статуса

Если этиология ЭС не установлена, то проводят следующие лечебные мероприятия:

• Обеспечение оксигенизации. ИВЛ при нарушениях дыхания и если приступ продолжается дольше 30 мин.

• Введение глюкозы в/в при гипогликемии, а перед этим – 50 мг тиамина в/в.

• Если больной употребляет наркотики – 0,4 мг налоксона (наркана) в/в

• Назначить специфические антиконвульсанты: бензодиазепины, вальпроевую кислоту, фенитоин и др.

Начало действия бензодиазепинов быстрое – через 1–2 мин после введения.

N. B. Основной побочный эффект – угнетение дыхания (12 % случаев).

• Лоразепам – 0,1 мг/кг, при неэффективном лечении вводят повторно через 2–3 мин, максимальная доза – до 5–6 мг/сут. Если невозможно ввести в/в, эквивалентную дозу препарата вводят ректально.

• Диазепам – 0,2–05 мг/кг, детям до 5 лет – максимально 5 мг, пациентам старше 5 лет – 10 мг. Лекарство абсорбируется в течение 10 мин.

ИЛИ

• Вальпроевую кислоту, если невозможно в/в введение, 20 мг/кг вводят ректально вследствие ее хорошей всасываемости, разведенной в воде или растительном масле.

• Фенитоин – возможно одновременно с бензодиазепинами вводить в/в 20 мг/кг со скоростью менее 1–3 мг/кг в минуту. N. B. Препарат не вводят пациентам с гиперчувствительностью к фенитоину, с заболеваниями сердца, новорожденным и маленьким детям.

Если припадок продолжается, следует дополнительно ввести фенитоин – 5 мг/кг со скоростью менее 50 мг в минуту, суммарная доза не должна превышать 30 мг/кг.

• Фенобарбитал – 5–10 мг/кг в течение 20–30 минут, начав со скоростью менее 100 мг в минуту, до остановки припадков под контролем артериального давления. Максимальная суммарная доза – 30–40 мг/кг. В течение 24 часов дозу фенобарбитала доводят до средней терапевтической.

• Диазепам – 100 мг в 500 мл физиологического раствора вводят со скоростью 40 мл в минуту до уровня 0,2–0,8 мкг/мл. N. B. Уровень содержания диазепама в крови трудно определить. Возможно угнетение дыхания.

ПОКАЗАНА И ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

• Паральдегид вводят в/в, в/м или ректально – 1 % раствор (5 мл в 500 мл 5% глюкозы), начав с 50 мл в час, в/в до прекращения припадков. Ректальная доза – 0,3–0,5 мл/кг, разводит 1:1 в растительном масле. Можно повторить через 5 минут.

ИЛИ

• Лидокаин – 2–3 мг/кг в/в со скоростью 25–50 мг в мин. При эффективности продолжать вводить капельно 50–100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1–2 мг в минуту.

N. B. Если припадки продолжаются более 30 минут, показана интубация по общей анестезией:

• Фенобарбитал – 15 мг/кг (5–20 мг/кг) вводят в/в со скоростью 25 мг в минуту, затем поддерживающую дозу – 2,5–3 мг/кг в час до блокирования пик – волновой активности на ЭЭГ под контролем АД. При возникновении приступов необходимо ввести дополнительно 50 мг фенобарбитала и далее поддерживающую дозу – 5 мг/кг в час.

ИЛИ

• Лоразепам – в случае отсутствия эффективности мер по купированию ЭС при содержании в крови фенитоина более 20 мкг/мл, а фенобарбитала – более 40 мкг/мл

• инфузию препарата начинать вводить в/в с 1 мг в час под контролем ЭЭГ

• титровать дозу следует по 1 мг/час через каждые 15 мнут до купирования пароксизмальной активности

• доза, необходимая для купирования приступов – от 0,3 до 9 мг в час

• при отсутствии приступов на фоне лоразепама продолжать терапию фенитоином и фенобарбиталом

• титровать лоразепам 1 мг в час до исчезновения эпилептической активности на ЭЭГ.