Оборотная сторона ф.103/у-98

Учетная форма № 103/у – 98

“Корешок медицинского свидетельства о рождении”

Задание: отпечатать образец, заполнить его, на основании прилагаемой инструкции, представить на проверку на практическом занятии.

Курс 4 группа № ________ ___________________

(ф.и.о. студента)

Образец

Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме № 103/у – 98

Серия ___ № __________

Дата выдачи «____» ________________ ________г.

Наименование учреждения здравоохранения______________________________________

Ф.И.О. частнопрактикующего врача ____________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край) __________

район ______, город – 1, село – 2 _______ улица ______________дом _______ кв. ______

3. Дата рождения матери: год ___________, месяц _____________, число _____________

4. Национальность матери _____________________________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2

6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное –

среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже - 6

7. Дата родов: год _______, месяц ____________, число ______, час ______, мин. _______

8. Место родов_______________________________________________________________

^{в стационаре, на дому, в другом месте}

9. Пол ребенка: мальчик –1, девочка – 2, не определен – 3

10.Ребенок родился при сроке беременности ___________________________ недель

11.Которые по счету роды ________________________________________________

12.Которая по счету беременность _________________________________________

13.Который по счету родившийся ребенок у матери __________________________

14.Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4

15.Масса ребенка при рождении _________г. Рост ребенка при рождении __________ см.

16.Оценка по шкале Апгар ______________________ 1 мин., __________________ 5 мин.

17.Критерии живорождения: дыхание – 1, сердцебиение – 2, пульсация пуповины – 3,

определенные движения произвольной мускулатуры – 4.

---------------------------------------------------------- Линия отреза ---------------------------------------

Министерство здравоохранения Российской Федерации Наименование учреждения здравоохранения __________________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача

Код формы по ОКУД Медицинская документация форма № 103/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07. 08. 1998 № 241

Медицинское свидетельство о рождении

Серия _____ № __________

Дата выдачи «____» ________________ ________г.

1. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________________________

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край) __________ район ___________, город – 1, село – 2 ____ лица _______дом ____кв. _______

3. Дата рождения матери: год ___________, месяц _____________, число _____________

4.* Национальность матери ____________________________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2

6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3

среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6

* заполняется по желанию заявителя

оборотная сторона ф.103/у-98

18. Медицинские факторы риска настоящей беременности: Анемия Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Инфекционные и паразитарные болезни матери Гипертензия кардиоваскулярная Гипертензия почечная Вызванная беременностью гипертензия Сахарный диабет Болезни почек Гидрамнион (многоводие) Олигогидрамнион Эклампсия Кровотечение в ранние сроки беременности Инфекция мочеполовых путей Недостаточность питания при беременоости Генитальный герпес Недостаточность плаценты Rh-сенсибилизация Крупный плод Гипотрофия плода Другие (указать) Не было 19.Прочие факторы риска во время беременности: Курение, Употребление алкоголя 20.Осложнения родов: Гипертермия во время родов Предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты Неудачная попытка стимуляции родов Стремительные роды Затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода Кровотечение во время родов Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс) Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины Другие (указать) Не было

21.Акушерские процедуры: Амниоцентез Мониторинг плода Стимуляция плода Ультрасонография Другие (указать) Не производили 22.Осложнения новорожденного: Анемия Фетальный алкогольный синдром Синдром мекониевой пробки Легочная вентиляция до 30 минут Легочная вентиляция свыше 30 минут Другие (указать) Нет осложнений 23.Врожденные аномалии (пороки развития деформации и хромосомные нарушения) Анэнцефалия Спинно-мозговая грыжа Энцефалоцеле Гидроцефалия Расщелина неба Тотальная расщелина губы Атрезия пищевода Атрезия ануса Эписпадия Редукционные пороки конечностей Омфалоцеле Синдром Дауна Другие (указать) Не было

Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ______________________________

^{подчеркнуть}

---------------------------------------------------------- Линия отреза -------------------------------------

7. Дата родов: год _______, месяц __________, число ______, час ______, мин. _______

8. Место родов_______________________________________________________________

^{в стационаре, на дому, в другом месте}

9. Пол ребенка: мальчик –1, девочка – 2

10.Который по счету родившийся ребенок у матери_________________________________

11.Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4

12.Врач (фельдшер, акушерка) __________________________________________________

^{Ф.И.О. и подпись выдавшего свидетельство о рождении}

Печать

учреждения здравоохранения Подпись выдавшего свидетельство о рождении

или частнопрактикующего врача

К сведению родителей

В соответствии со ст. Федерального Закона “Об актах гражданского состояния” регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения.

__________________ ______________________________

(число, месяц, год) (подпись студента)